基层医院开展腹腔镜子宫切除术的临床体会(附145例报告)李祖萍 隆亚明 程仁萍 (湖北省宜都市第一人民医院，宜都市 443300) 【摘要】目的 探讨基层医院开展腹腔镜子宫切除术的可行性。方法 回顾性分析在我院接受腹腔镜子宫切除术的145例患者的临床资料。结果 145例患者中接受腹腔镜全子宫切除术(LTH)127例，腹腔镜子宫次全切除术(LSH)11例，中转腹腔镜辅助阴式子宫全切除术(LAVH)3例，4例(2.76%)因盆腔粘连严重而中转开腹。结论 如严格掌握好手术适应证，腹腔镜下子宫切除术是安全、可靠的，适于基层医院临床广泛开展。 【关键词】子宫切除术；腹腔镜；基层医院 近年来，随着微创医学的发展，腹腔镜手术已成为妇科医生必备技能。在我国，腹腔镜子宫切除术已然成为有条件医院的首选术式，术后恢复快，被愈来愈多的患者接受。腹腔镜子宫切除术有4种方法[1]：腹腔镜子宫次全切除术(laparoscopically subtotal hysterectomy，LSH)、腹腔镜筋膜内子宫切除术(laparoscopically intrafascial supercervical hysterectomy，LISH)、腹腔镜辅助阴式子宫全切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、腹腔镜全子宫切除术(laparoscopically total hysterectomy，LTH)。我院自2003年开展腹腔镜妇科手术，由于受设备条件及人员技术水平等限制，2015年之前仅对少数患者施行LAVH，经过规范化培训，2015年购置杯状举宫器后，笔者开始施行LTH及LSH，效果良好，现报告如下。 1 资料与方法1.1 临床资料 2015年1～8月我院对180例患者行子宫切除术，选取有腹腔镜手术指征的145例患者行腹腔镜子宫切除术，其中接受LTH 127例，LSH 11例，LAVH 3例，中转开腹4例，腹腔镜子宫切除术占同期子宫切除术的78.3%(141/180)。145例患者，38～62岁，平均47岁；45例有月经过多，8例重度贫血，40例痛经；子宫肌瘤65例，子宫腺肌病46例，两者并存26例，子宫内膜不典型增生2例，宫颈上皮内瘤变5例，子宫肉瘤1例(术后病理确诊)。有腹部手术史20例(剖宫产5例，附件手术8例，绝育6例，阑尾切除1例)。患者均已婚，术前除CIN及宫颈原位癌LEEP术病理证实外，均常规行妇检、超声检查、宫颈细胞学检查，必要时阴道镜下宫颈活检，排除宫颈浸润癌；月经异常及可疑内膜病变者，行分段诊刮，排除子宫内膜癌。入选标准：子宫均小于孕14周大小，有月经多或者痛经症状，保守治疗无效，估计盆腔粘连不严重，且患者要求行腹腔镜子宫切除术。 1.2 手术方法 术前阴道清洁准备2～3 d，术前1 d行肠道准备。采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，臀部出手术台边缘10 cm。常规消毒铺巾，根据宫颈大小放置合适的杯状举宫器，留置导尿管。建立CO2气腹，压力维持在11～13 mmHg，脐轮上下缘或者脐部正中穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜。患者取头低足高位，举宫，首先探查盆腹腔，检查子宫大小，周围有无严重粘连，判断有无腔镜手术的可能，再分别于左(10 mm、5 mm)、右(5 mm)下腹穿刺trocar，置入器械，排开肠管暴露术野。将举宫器上举并偏向一侧，双极电凝并剪断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，如行附件切除则电凝剪断骨盆漏斗韧带，同法处理对侧；双极电凝并剪开阔韧带前后叶腹膜，打开膀胱腹膜反折。 1.2.1 LTH 分离膀胱宫颈间隙，上举子宫，下推膀胱至杯缘以下2～3 cm。分离宫旁疏松结缔组织，暴露子宫血管，举宫杯上顶宫体，紧贴举宫杯上缘双极电凝子宫动静脉，双侧均电凝后，见子宫缺血颜色变紫，再剪断子宫供血血管；对于特殊部位子宫肌瘤影响手术视野时，先剥离子宫肌瘤，暂置于右侧结肠旁沟；双极电凝剪断子宫骶主韧带；同法处理对侧韧带及血管。用单极电钩环形切开阴道穹窿，切除子宫后经阴道取出，之前如有剥离的肌瘤亦经阴道取出，如子宫过大，则切碎缩小体积后取出，碘伏纱布消毒阴道后经阴道放置纱布卷，再次建立气腹，镜下用1-0可吸收线连续锁边缝合阴道残端。冲洗腹腔，检查创面无明显出渗血，盆腔放置橡皮引流管1根，检查双侧输尿管蠕动正常，取出器械，排出CO2，腹壁1 cm切口缝合1针。 1.2.2 LSH 稍微下推膀胱至宫颈内口水平下方，分离宫旁疏松组织，双极电凝并剪断子宫动静脉，扩大左下腹切口至16 mm，用电动肌瘤旋切器粉碎宫体依次取出，修剪残端至峡部水平，双极电凝宫颈残端出血处，并电凝破坏宫颈管内膜，用1-0可吸收线间断缝合宫颈残端3～4针，检查创面无出血，盆腔放置引流管1根，取出器械，排出CO2，缝合腹壁切口。 1.2.3 LAVH 取出举宫杯，消毒阴道，钳夹宫颈，环形切开阴道穹隆黏膜，分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙达直肠腹膜反折，进入腹腔，钳夹、切断、缝扎双侧骶韧带、主韧带及子宫血管。经阴道取出子宫，检查各残端，充分止血，用1-0可吸收线缝合阴道残端。再次建立气腹，冲洗腹腔，检查创面无出血，盆腔放置引流管1根，取出器械，排出CO2，缝合腹壁1 cm切口。 1.3 观察指标 观察并记录手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后体温、肛门排气时间、住院天数及术后并发症等数据。 2 结 果145例患者中LTH 127例，LSH 11例，转LAVH 3例，4例因盆腔粘连严重而中转开腹，中转率2.76%。转行LAVH的3例中，1例因子宫体积大，1例出血较多，另1例因绝经后宫颈萎缩，宫颈管延长，举宫杯杯缘暴露穹窿困难而转成LAVH。141例腹腔镜子宫切除术，手术时间80～200 min，平均(120.0±28.3)min；术中出血20～250 mL，平均(75.3±27.5)mL；术后下床时间18～28 h，平均(21.7±6.3)h；术后48 h拔除尿管，肛门排气时间18～51 h，平均(44.2±6.1)h，肛门排气后进半流质；术后发热持续时间(2.4±0.9)d；术后住院(5±3)d。无邻近器官损伤，无术后腹腔出血及感染等并发症。1例LSH术中粉碎子宫时发现部分肌瘤组织呈鱼肉样，因我院病理科不能做术中冰冻病理检查，据术中大体标本的观察，建议患者改行LTH，术后5 d病理诊断为子宫肉瘤，后转上级医院治疗。133例术后1个月及术后3个月复查，3例术后1个月发现阴道残端息肉形成，予息肉摘除；4例阴道残端迟发性少许出血，分别于术后15～25 d，经休息及口服云南白药胶囊，3～5 d后止血。1例(50岁，糖耐量异常)术后3个月第1次性生活，同房后第2天用力下蹲后阴道少许出血，妇检发现阴道残端裂开，少许肠管膨出阴道，其阴道长度仅6 cm，麻醉下行阴道残端缝合术后痊愈。 3 讨 论3.1 严格掌握手术适应证 我院成功施行141例腹腔镜子宫切除术，未出现严重手术并发症，与病例的选择有关。我们认为，初期应严格掌握手术适应证，术前对患者进行评估，要求子宫活动度好；对于重度盆腔子宫内膜异位症，估计盆腔粘连严重或者子宫体积>12孕周，估计腹腔镜手术困难者，以开腹手术为宜。随着手术经验的积累，手术适应证可适当放宽，但置镜后，必须对盆腹腔进行全面探查，根据探查结果，结合医院腔镜手术设备、术者的镜下操作水平以及团队的力量，决定是否继续完成腹腔镜下手术，或者中转开腹。笔者施行了12例>12孕周但<14孕周子宫的切除术，11例行LTH，1例行LAVH，均获成功。但却有4例子宫<12孕周因盆腔粘连严重而中转开腹，这说明盆腔粘连的严重程度是决定腹腔镜手术能否顺利进行的一个关键因素。对于一个严谨的医生，中转开腹不是手术失败，而是对患者负责，对生命敬畏[2]。 3.2 正确使用能量器械 有条件的医院在行腹腔镜子宫切除时可使用智能双极及超声刀，因我院为基层医院，无论是医保还是农合，子宫切除术都属于限费手术，术中仅限于应用单极及普通双极。由于单极电凝范围广，向组织深处和远处热辐射的范围大，双极电凝与单极相比，对组织造成的热损伤相对较小。但双极电凝存在组织凝固不均、凝固过度炭化和凝固不全易出血等缺点[3，4]。双极电凝组织和血管，短时间、反复电凝优于长时间、持续电凝。剪断电凝组织时应避免剪至未电凝组织导致出血，出血后再电凝，双极易结痂，电凝效果差[5]。各种器械反复使用，会慢慢磨损、松动甚至脱落。因此，医务人员应熟知所用能量器械的性能，重视每一个细节，掌握能量器械使用的正确方法和技巧，才能减少术中出血，防止邻近器官损伤，缩短手术时间。 3.3 预防输尿管膀胱损伤 LTH是妇科医生的基本术式，但却又是最易损伤输尿管的手术。笔者体会关键在于处理好子宫血管，防止电热损伤。研究表明[6]，双极电凝时距电极1 cm的周围组织温度升高40℃。程忠平等[7]采用双极电凝“点击法”处理子宫动、静脉，能有效控制电凝带的宽度为1 cm左右，避免邻近输尿管热损伤。笔者体会：①打开反折腹膜下推膀胱时，着力点应在宫颈上，子宫全切时膀胱要下推至杯缘下2～3 cm。②处理附件后，仔细查看盆段输尿管的蠕动方向，先打开阔韧带后叶，使输尿管远离血管，防止电凝子宫血管时，组织挛缩导致输尿管的热损伤；再钝、锐性分离血管旁组织，充分暴露子宫血管，助手将子宫体充分上举，分离钳用力钳夹子宫血管，再紧贴峡部电凝子宫血管并剪断。③特殊部位的肌瘤阻挡手术视野的，先电凝子宫血管不剪断，然后剜出肌瘤，待手术野暴露清楚后再处理子宫血管及骶主韧带。④如果宫颈明显延长行LTH困难，可行LAVH。⑤手术结束时，应常规检查输尿管，观察其蠕动，检查有无增粗。 3.4 术后注意事项及随访 国内文献报道[8，9]，腹腔镜子宫全切术的并发症发生率为2.39%～5.67%。本组术后随访，4例阴道残端出血及3例残端肉芽组织，晚期出血可能与炎症、残端组织水肿及对残端可吸收线的排斥反应有关。残端肉芽形成考虑系阴道残端缝线异物长期刺激所致，术中避免过多缝线及线结，术后应加强对患者的随访。针对1例糖耐量异常患者，术后3个月同房后阴道残端裂开，临床非常少见，我院以往从未发现此类并发症，分析考虑与其阴道较短及性生活刺激有关，也可能与术中未缝合关闭反折腹膜、术中使用单双极电凝致残端血供受影响从而导致残端愈合延迟有关。我院以往医嘱建议子宫全切术后禁性生活3个月，但对于阴道较短，弹性差及年龄偏大的患者是否应该酌情延长禁性生活的时间，有待临床观察。 3.5 与使用子宫粉碎器相关的问题 第1例LSH是在1991年由德国Semm[10]报道。据文献报道运用电机分碎术进行的子宫切除术中肉瘤的发生率仅为0.1%[11]。本院145例，有1例术后病理诊断为子宫肉瘤，占0.67%，此患者远期预后还待临床随访。对于粉碎器会不会造成遗漏子宫体恶性肿瘤的远期扩散问题，目前学者们争议较大。基层医院病理科有的不能做术中冰冻病理切片，如果术前评估肌瘤生长过快，超声及MRI检查提示异常者，应避免使用该方法而应改开腹手术。LSH术中切碎子宫已被证实可能会引起医源性子宫内膜异位症(EMs)。术前无Ems的女性在接受了包含子宫粉碎术的LSH后罹患了这一疾病[12]。但另有证据证明粉碎器并不会增加罹患Ems的风险。另外，术后是否会出现寄生性子宫肌瘤。目前，这方面的病例报道不多，推测与使用子宫粉碎器后组织碎片残留有关。经临床实践，建议移除平滑肌瘤碎片和腹膜冲洗[13]。对于粉碎器使用后的上述问题，仍值得进一步探讨。 总之，经过规范化培训，有一定腹腔镜操作基础的基层医院医生行腹腔镜子宫切除术也是安全、可行的，但手术医师应该根据自身经验及设备条件，严格掌握手术适应证及手术细节，以防止手术并发症的发生。 参 考 文 献： [1] 李光仪,尚慧玲,陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(3):168-170. 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[13]贾柠伊,冯力民.AAGL腹腔镜子宫次全切除术的临床指南解读[J].国际妇产科学杂志,2014,41(5):578-580. 作者简介：李祖萍(1973～)，女，本科，副主任医师，研究方向：妇科肿瘤。 【中图分类号】R 711.33 【文献标识码】B 【文章编号】1673-6575(2016)03-0434-03 DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.03.43 (收稿日期：2016-03-12 修回日期：2016-05-10) |
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