【原】妇科手术 | 腹腔镜下子宫切除术

腹腔镜下子宫切除术是指在腹腔镜辅助下切除子宫体或全部子宫，分别称为子宫次全切除术和全子宫切除术。腹腔镜不全子宫切除的手术步骤共9步：1. 切断子宫圆韧带；2. 从子宫圆韧带近子宫端的断端顺势打开阔韧带前后叶腹膜；3. 横向延长左右阔韧带前叶，打开处即可顺势打开膀胱反折腹膜；4. 下推膀胱；5. 处理膀胱宫颈韧带并裸化血管，电凝子宫血管；6. 离断子宫血管；7 离断主韧带；8. 环切阴道或者先离断骶韧带；9. 缝合阴道残端。

01 适应证及禁忌证

一、适应证

1. 子宫良性病变不能保留子宫者；

2. 宫颈病变需切除全子宫者；

3. 子宫内膜病变、卵巢病变需切除子宫者；

4. 滋养细胞肿瘤需要切除子宫者。

二、禁忌证

1. 全身情况差，不能耐受手术者；

2. 合并严重内、外科疾病不宜手术者；

3. 有腹腔镜手术禁忌者，如膈疝、严重腹腔粘连等。

02 手术范围

1. 高位结扎骨盆漏斗韧带；

2. 沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带；

3. 切除宫骶韧带和主韧带在2cm以上；

4. 切除阴道长度至少2cm或在癌瘤下缘下2cm以上。

03 子宫解剖

1. 子宫的毗邻

2. 子宫的韧带

（1）圆韧带：维持子宫前的位置；

（2）阔韧带：维持子宫在盆腔的正中位置；

（3）主韧带：固定子宫位置、防止子宫下垂；

（4）宫骶韧带：维持子宫前倾位置。

04 手术步骤及技术要点

1. 处理子宫圆韧带和卵巢固有韧带

对于需要保留卵巢者，举宫器向一侧推举子宫，同时于靠近子宫角处2cm处展开的圆韧带，于距子宫角2cm处或中段电凝切断圆韧带。之后在距离子宫角约2cm处电凝输卵管，并切断输卵管。然后于距子宫角1cm处电凝卵巢固有韧带。分离阔韧带中段，应用双极电凝钳胶水，再用超声刀切断韧带和组织，如遇到韧带增厚变硬，特别是子宫内膜异位症时，应充分电凝增厚的组织，如电凝不充分则可能发生出血影响手术操作，并且进行切割时应贴近卵巢侧。

2. 打开膀胱腹膜反折，下推膀胱

 自圆韧带断端向子宫颈方向切割阔韧带至膀胱子宫腹膜交界下方约5mm，用抓钳钳夹膀胱反折腹膜并向前壁，同时运用举宫器向头端推顶子宫、宫颈与阴道上段连接处，沿举宫杯边缘下推膀胱，下推至宫颈外口下方约2cm处。如遇出血可采用双极电凝止血，在使用超声刀时缓慢切割可以达到很好的止血效果。

3. 处理子宫血管

于处理完圆韧带、阔韧带及卵巢固有韧带后，于子宫颈体交界旁开2cm，子宫骶韧带上方约1.5cm处打开阔韧带后叶，分离结缔组织，暴露子宫动脉，采用双极电凝脱水的方式阻断子宫动脉。避免损伤输尿管：（1）应在前、后外侧切割子宫血管；（2）选择子宫动脉上行支进行电凝；（3）尽量能缩短电凝时间，短时间、反复电凝优于长时间、持续电凝。同时助手在关键时刻从阴道向头端推举子宫，使子宫血管远离输尿管；（4）在游离暴露子宫动脉的过程中尽可能将子宫动脉进行充分的游离，若同时能将邻近的输尿管暴露并推离子宫动脉是避免输尿管损伤最确切的措施。

4. 处理主韧带及骶韧带

在行筋膜外全子宫切除时需要切除这组韧带，双极电凝加超声刀电切分离韧带有效。之前应分离直肠及膀胱，分离直肠侧窝，先处理骶韧带再处理同侧主韧带，更利于安全。 

5. 切开穹窿、去除子宫

暴露穹窿，在举宫杯上缘处切开穹窿，然后依次切开侧穹窿和后穹窿，子宫离体。子宫次全切除术者不需要切开穹窿或子宫颈。

6. 关闭阻断和子宫颈残端 

使用0号2-0号带针可吸收张缝合，缝合方法可行间断缝合，间断“8”字缝合，边续扣锁缝合等。连续贯穿缝合对阴道止血效果好。

7. 检查盆腹腔

关闭穹窿后，再用腹腔镜来检查盆腔，充分冲洗并吸出血块和碎屑，冲洗有助于发现一些小的出血，应用双极电凝来进一步止血，必要时缝合止血。检查输尿管的活动情况，蠕动正常加上无扩张才能排队输尿管损伤，仅有蠕动并不确认。对术中冲洗液多、手术创面较大的病例，原则上推荐术毕留置盆腔引流管。