应该怎样扶阳

应该怎样扶阳

摘要：谈论扶阳问题，首先要知道阳气在人体哪里？《内径》言人体阳气在胃脘，《素问·阴阳别论》说：“所谓阳者，胃脘之阳也。”因为脾胃主四肢，故《素问·阳明脉解篇》说：“四肢者，诸阳之本也。”《内径》没有一处讲阳气在肾，故张仲景多用大小阳旦汤（桂枝汤、小建中汤、黄芪建中汤）和四逆汤（太阴病主方，亦云小泻脾汤）温中扶阳。

关键词：扶阳，胃脘之阳，清阳，诸阳之本

大家都在讲“扶阳”，并把所扶之阳定位于肾中“真阳”，其实这是一种误解，应该定位于“黄庭”，即“中宫”，现阐述于下。

（一）人体阳气之源在哪里

要“扶阳”，首先要知道人体阳气在哪里，这是起码的条件。

《素问·阴阳别论》说：“所谓阳者，胃脘之阳也。”

《素问·阳明脉解篇》说：“四肢者，诸阳之本也。”

《素问·阴阳应象大论》说：“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”

《灵枢·邪气脏腑病形》说：“诸阳之会,皆在于面。”《难经·四十七难》中说:“人头者,诸阳之会也。”

请看，《内经》说的清清楚楚，人体的阳气在“胃脘”，就是说在脾胃土。而脾胃土主四肢，故云“四肢者，诸阳之本也”及“清阳实四肢”。

头为首为天，天为阳，故云“头为诸阳之会”。

《内经》如此肯定地说人体阳气在脾胃土，根本就没有说过阳气在肾，奈何后世之人非要说阳气之本源在肾呢？

正因为人体阳气在脾胃土，所以李东垣强调阳气出于胃。李东垣说：“春生夏长，皆从胃中出。”《医学发明·三焦统论》说：“三焦……统而论之，三者之用，本于中焦。中焦者，胃脘也。天五之冲气，阴阳清浊自此而分，十二经络自此而始。……三焦者，冲和之本。”就是说，春夏所主之阳气皆来源于脾胃，不在肾。明代大医学家汪绮石在《理虚元鉴》中也说“阳虚之治所当悉统于脾”，汪氏认为，阳虚证有夺精、夺火、夺气之不同。他说：“色欲过度，一时夺精，渐至精竭。精者火之原，气之所主。精夺则火与气相次俱竭，此夺精之兼火与气也。劳役辛勤太过，渐耗真气。气火之竭，精之用。气夺则火与精连类而相失，此夺气之兼火与精也。其夺火者多从夺精而来，然亦有多服寒药，以致命火衰弱，阳痿不起者。……盖阳虚之症，虽有夺精、夺火、夺气之不一，而以中气不守为最险。故阳虚之治虽有填精、益气、补火之各别，而以急救中气为最先。有形之精血不能速生，形之真气所宜急固，此益气之所以切于填精也。回衰甚之火者有相激之危，续清纯气者有冲和之美，此益气之所以妙于益火也。夫气之重于精与火也如此，而脾气又为诸火之原，安得不以脾为统哉!”所以张仲景创建中汤为补阳虚之总方，郑钦安说：“此方（建中汤）乃仲景治阳虚之总方也……治百十余种阳虚症候，无不立应。”陶弘景说：“阳旦者（即桂枝汤、小建中汤、黄芪建中汤），升阳之方。”即以补益中气为主。《伤寒论》还说，太阴病当以四逆汤温之。脾胃主四肢，脾胃温暖了，四肢就温暖了。

脾胃居中而灌溉四旁，犹如太阳当空临照四方。自然界的阳气在哪里？自然界的阳气悉归于太阳，没有这个太阳，就没有了阳气，向太阳的地方为阳，背太阳的地方为阴，故《易》说“阴阳之义配日月”。人体里的阳气悉归于少阳三焦相火，如张景岳在《类经附翼》中说三焦相火是人身的一轮“红日”，张景岳说：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”。天地间之万物，有此阳气则生，无此阳气则死。故《黄庭内景经·上有章》说：“上有魂灵下关元，左为少阳右太阴，后有密户前生门，出日入月呼吸存。”少阳即指少阳三焦相火，太阴即指脾土。

肾以寒水为本，即冬天要以寒水为正气，若冬有非时之温热——冬温，则发生疫病——传染病，由此可知肾阳多了反而生病，耗其肾气。补肾不如补脾。中宫丽日当空，一切阴霾都消散。乾阳是坎中阳气之本，乾阳才是真阳，坎阳不是真阳。

（二）阳气的作用

阳气有什么作用，《内经》说的很清楚，如《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”这里讲到了以下内容：

第一，阳气像自然界的天和太阳。天和太阳在《周易》里为乾卦，在《周易》里讲到了天和太阳的特点和功用，谓：

乾：元，亨，利，贞。

《彖传》的解释是：“大哉乾元，万物资始，乃统天。云行雨施，品物流形。大明始终，六位时成，时乘六龙以御天。乾道变化，各正性命，保合大和，乃利贞。首出庶物，万国咸宁。 ”

《象传》的解释是：“天行健，君子以自强不息。”

天和太阳的特性是什么？就是《象传》说的“天行健”，即运行不息的运动，周而复始。《彖传》就是讲太阳的回归年运动，所以《周易尚氏学》引《太玄经》说：“元、亨、利、贞，即春、夏、秋、冬。”而春、夏、秋、冬的功用是使万物生、长、化、收、藏，建立五运五行，应之以五脏。“乾道变化”，就是天道的变化，就是太阳的运行变化，万物生长靠太阳，于是四时万物各得其“性命”。《素问·生气通天论》说：“天地之间，六合之内，其气九州九窍，五脏十二节，皆通乎天气。”天气，就是乾天阳气。李念莪在《内经知要》中说：“天之运行，惟日为本，天无此则昼夜不分，四时失序，晦冥幽暗，万物不彰矣。在于人者，亦惟此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊？孰布三焦？孰为呼吸？孰为运行？血何由生？食何由化？与天无日等矣。”

“大明始终，六位时成，时乘六龙以御天”，是讲把太阳的回归运动划分成六个时间段，以应六气。

第二，阳气“卫外”。《素问·生气通天论》说“阳者，卫外而为固也”，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，可知阳气有保卫外部体表的功能，固密肌腠而抵御外邪，即“正气存内，邪不可干”的意思。

第三，颐养精神。《素问·生气通天论》说“阳气者，精则养神，柔则养筋”，为什么阳气能精养神、柔养筋？因为阳生则阴长，阴长则心血旺，而心主神，血者神气也，故能养神；阴长则津液四布，故能养筋。

第四，“失其所则折寿而不彰”，“所”指阳气的处所，阳气的处所在那里呢？春夏在外，秋冬在内，阳气失其所应有的处所，就要威胁到人身的寿命和健康了。阳气为什么会“失所”受伤呢？一是不能顺时养生而伤阳，如《素问·四气调神大论》说“逆春气则少阳不生  肝气内变”“逆之则伤肝，夏为寒变  奉长者少”。二是外感六淫，如《素问·生气通天论》说“因于寒”“因于暑”“因于湿”“因于气”而“阳气乃竭”。三是“阳气者  烦劳则张”，任何过度的劳倦都会伤损阳气。四是七情损伤阳气，如《素问·生气通天论》说“阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥，有伤于筋”。五是内伤于饮食。

（三）少阳三焦相火衰弱导致阳虚的后果是什么

李东垣在《医学发明》“病有逆从，治有反正论”中说：“坤元一正之土，虽主生长，阴静阳躁，禀乎少阳元气乃能生育也。”故赵献可在《医贯》中曾说：“太阴脾土，随少阳相火而生，故补脾土者，补相火。”因此李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》说：

脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。

大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。

夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也，如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。”

于此可知，少阳三焦相火衰弱直接导致脾胃阳虚病，临床表现有三方面：

第一，脾胃阳虚。

第二，产生阴火，即心火。

第三，水湿聚肾。

李东垣称此为“甲己化土， 此仲景妙法也”。我们称此为脾胃阳虚三联证。

（四）应该怎样扶阳

当我们知道阳虚可以导致脾胃阳虚、水湿下流于肾及心火为害三大证候群之后，就应该明白怎样扶阳的问题了。所以“扶阳”，就是扶助少阳三焦相火，就是扶助“少阳春生之气”，即甲胆生发之气。李东垣在《兰室秘藏·脾胃虚损论》说：“足少阳甲胆者，风也，生化万物之根蒂也。《内经》云：履端于始，序则不愆。人之饮食入胃，营气上行，即少阳甲胆之气也。其手少阳三焦经，人之元气也。手足经同法，便是少阳元气生发也。”又说：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”又说：“甲胆，风也，温也，主生化周身之血气。”（《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》）《东垣试效方·妇人门》在《每日水泻三两行，米谷有时不化论》中说：“中有疾，傍取之。傍者，少阳甲胆是也；中者，脾胃也。脾胃有疾，取之于足少阳。甲胆者，甲风是也，东方风也。”

（五）扶阳方法与方药

李东垣根据脾胃阳虚三联证，确定甘温除大热的治疗原则，谓：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰：劳者温之’，‘损者温之’。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”(《内外伤辨》)甘温何以能除大热呢?李氏说：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦…，辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。或曰：甘温何能生血?曰：仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则生阴血，更以当归和之。”(《内外伤辨》)原来“甘温”所除之“大热”是因营血亏损不养心火，心火亢盛所生之“大热”。而心火亢盛是由于三焦相火衰弱，元气不足所致。治病必求其本与求其所属，从根本上来说，辛甘温之剂升补三焦元气，阳生则阴长，阴长则营血旺，血旺能养心火，使心火安静，此甘温除大热之由也。

甘温除热的代表方剂是小建中汤，郑钦安说它是扶阳总方。小建中汤，陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》称为小阳旦汤。旦者，《说文》：“旦，明也。从日见一上。一，地也。”是日出地上为旦，即表示日从东方地平线上升起，普照天下，故曰明。这就反映出一个时相问题，如《伤寒论》所说的“少阳病欲解时，从寅至辰上”。从日周期这个层次来说，寅卯辰三个时辰，即凌晨3点到上午9点的时段，是少阳病的欲解时。从年周期层次来说，寅卯辰三个月，即正月到三月的春天时段。这就是一日之旦，或一年之旦。阳气初升之时。故李东垣释少阳为春升之气。《此事难知》说：“平旦始从中焦注，循天之纪，左旋至丑而终。”平旦从中焦开始，故阳旦汤又称作小建中汤。阳衰则用四逆汤回阳救逆。

甘温除热法

甘温除热法，是根据《内经》“劳者温之”，“损者温之”之旨，制定的一种方法。其病机是阳气不足，脾胃虚衰，营血亏虚，血不养心，心火失养而初起。症见头痛，身烦热；自汗，四肢倦怠，少气懒语，渴欲热饮，心慌气短，舌嫩色淡，脉虚大。李东垣说：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。……盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”(《内外伤辨》)费伯雄说：“救脾者必本于阳气，气主喣之，主上升，虚则下陷，当举而升之。”  (《医醇賸义》)

甘寒泻火法

甘寒泻火法，是李东垣根据《素问·至真要大论》“热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之”及“治以辛寒，佐以苦咸，以甘泻之”之旨，创制的一种方法。李氏说：“热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之。”李氏多次提到甘寒泻火法，如谓“炙甘草之甘以泻火热”、“以甘草、生地黄之甘寒泻火”(《内外伤辨》)、“以甘寒镇坠之剂大泻其气，以坠气浮”(《兰室秘藏》)，可见甘寒泻火法是治血中伏火之正法。张元素《医学启源》药性要旨则说“甘苦寒泻血热”。其实李东垣朱砂安神丸用的就是“甘苦寒泻血热”法。李东垣在方解中说：“《内经》曰：热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之。以黄连之苦寒，去心烦，除湿热为君。以甘草、生地黄之甘寒泻火补气，滋生阴血为臣。以当归补其血不足。朱砂纳浮溜之火，而安神明也。”《兰室秘藏》也载安神丸，谓“治心神烦乱怔忡，兀兀欲吐，胸中气乱而热，有似懊憹之状，皆膈上血中伏火 ，蒸蒸然不安，宜用权衡法以镇阴火之浮越，以养上焦之元气”。“若心火过胜，则须用苦寒药物直折心火。若心火动血，又须用咸寒泻火法以平之。不过这些法皆为权宜之计，不宜多服久服，多服久服恐伤其阳，会由“热中”变为“寒中”。本法适用于心神烦乱怔忡，兀兀欲吐，胸中气乱而热，有似懊侬之状，蒸蒸然不安者，此“皆膈上血中伏火”(《兰室秘藏》)。常用药物有生甘草、炙甘草、生地黄、当归、黄连、黄柏、朱砂等，代表方如《内外伤辨》的朱砂安神丸。此法不同于目前临床中用的清滋药甘寒泻火法，两者名同实异，不可同日语，应加以区别。《内外伤辨》的朱砂凉膈丸和黄连清膈丸，治疗上焦心肺间有热，又是甘寒泻火法的发展运用。

《本草经疏》：“朱砂，味甘微寒而无毒。《药性论》云，清镇少阴君火之药。安定神明，则精气自固。火不妄炎，则金木得平，而魂魄自定，气力自倍。五脏皆安，则精华上发，故明目。心主血脉，心火宁谧，则阴分无热而血脉自通，烦满自止，消渴自除矣。”这里明确指出能镇君火——阴火之浮越、浮溜。

辛甘温袪寒法

《素问·至真要大论》说“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦，以咸泻之”及“太阳之胜，治以甘热，佐以辛酸，以咸泻之”，张仲景创制辛甘温的四逆汤以治之。

李东垣常常将甘温除热法和甘寒泻火法及辛温祛寒法合而用之，治本而兼顾其标。如李东垣说：“以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。”治标则用“甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐”(《脾胃论》)。适用于气高而喘，身烦热，头痛，面赤，口渴不止的心火上炎症状和皮肤不任风寒而生寒热的无阳以护其营卫之症。常用药物有柴胡、升麻、羌活、黄芪、人参、炙甘草、黄连、黄芩等，代表方为《脾胃论》的补脾胃泻阴火升阳汤。此法加减变化运用最多。甚者用神圣复气汤。

对于这种“阴火”，李东垣有时则用扶阳散火法，如升阳散火汤等。

针对水湿下流于肾肝，导致少阴阴盛常用四逆汤。张元素《医学启源》记载四逆汤三味药的功用：

附子，纯阳，治脾中大寒。其用有三：去脏腑沉寒一也；补助阳气不足二也；温暖脾胃三也。(《汤液本草》：“附子，入手少阳三焦、命门之剂。”)

干姜，辛温，纯阳，其用有四：通心气助阳一也；去脏腑沉寒二也；发散诸经之寒气三也；治感寒腹疼四也。

炙甘草，纯阳，养血，补胃，能补三焦元气，调和诸药相协。

三个纯阳药，并有二个补三焦相火，故治沉寒痼冷，回阳救逆。

李东垣《脾胃论·调理脾胃治验》说：“大法云∶湿寒之胜，助风以平之。又曰∶下者举之，得阳气升腾而去矣。”此源于《素问·阴阳应象大论》“湿伤肉，风胜湿”及《素问·至真要大论》“下者举之”之论，寒湿在下，当扶阳、升阳法并用。

我们认为，扶阳补阳不能常用大量附子、干姜，因为大辛能耗散正气。《伤寒论》174条方后明言“附子三枚，恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之”，阳虚之人有几个不是“虚弱”之体？所以姜附不能大量多用。我们主张用补气法来补阳，气有余便是火，补气扶阳不伤正气，如陶弘景说：“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主。”就是以黄芪为补阳主药。张锡纯在解释敦复汤时说“元气既旺相火自生”。四逆汤以炙甘草为君药，就是为了制约姜附的辛散作用。李东垣在《脾胃论》中说：“人参之甘，补元气，泻热火也。”“人参益三焦元气不足而实其表也。”所以扶阳、升阳，我们主张多用人参、炙甘草、黄芪，慎用姜附。