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郑州市中心医院 主 持 王润青 病例提供：余巧燕、赵美英、赵杰 郑州市中心医院 嘉宾主持：李久全 总结整理 何深文、黄镪、海霞、黄明雷 2016.7.11讨论于李神经12个中文群  女性，30岁，职员，广东籍。 患者以“头晕、复视、呕吐、右侧肢体麻木无力1天“为主诉入科。 主要临床表现：1天前患者劳累后头晕，复视，非喷射性呕吐，视物旋转，非喷射性呕吐，为胃内容物，并逐渐出现右侧肢体麻木无力，饮水呛咳并进食后恶心呕吐加重、约10余次（每次约200ml），伴胸闷，症状呈持续性，无发热等其他症状。入院查体：T36,5 BP:135/74mmHg，心肺腹检查未见明显异常。神经系统：神清、语利，双侧瞳孔等大正圆,左眼球内收不充分，不能外展，右眼内收不充分，左侧额纹稍浅，左眼闭合力量稍差，睫毛征阳性，双眼右视时水平眼震，右眼为著，右侧上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性，右侧上下肢远端痛温觉减退，右侧肢体共济运动差。 既往史：平素进食较差（南方人不习惯北方人的饮食习惯），轻度贫血病史2年；偶有左耳鸣病史1年；无慢性胃病史；无前驱感染史，无关节肿痛、口腔溃疡、眼干口干、皮疹等；发现乙肝标志物阳性多年。
个人史：家族史:余无特殊。 入院后完善相关检查:血常规（2015.06.09）示：白细胞3.43*10^9/L，红细胞：2.37*10^12/L，血红蛋白：71g/L，红细胞压积：22.2%，血小板：114*10^9/L； 复查血常规（2015.06.10）示：血红蛋白113 g/L，余大致正常；生化（2015.06.09，均低）示：肾功：肌酐32.4umol/L;血脂四项：总胆固醇 2.70mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.65mmol/L;肝功8项示：总蛋白：47.4g/L，白蛋白：27.6g/L，球蛋白：19.8g/L; CRP正常；尿干化+沉渣、便常规+潜血、血脂肪酶、凝血四项、D-二聚体、尿妊娠试验正常。 问题 1:本患者以“头晕、复视、呕吐、右侧肢体麻木无力1天“为主诉入科，根据患者目前的情况，您如何定位、定性，您考虑哪些疾病？如果您是管床医生，下一步您会安排哪些比较迫切的检查？ 党博 西安市中医院神内 CPPV，右侧共济失调，右侧桥臂。一个半综合征，左侧桥脑。急性起病，首选血管性。 华生 广西河池市人民医院神内综合定位：中脑＋桥脑，累及极后区可能。定性：青年女性，婚后已育，亚急性起病，脑干病变，那么首先考虑免疫性疾病，首要考虑1、NMOSD，2、白塞病，3、其他结蒂组织病累及中枢（干燥、狼苍等），4、肿瘤：淋巴瘤、胶质瘤等，5、中毒、血管畸形等注意排除一下 张冬森 唐山工人医院定位：头晕复视，首先考虑脑干有受累，进一步眼征似一个半综合征，左侧周围性面瘫，考虑桥脑受累，右侧肢体无力，病理征阳性，右侧肢体麻木，考虑锥体束、脊髓丘脑束均有受累。故最后定位：桥脑。定性：自身免疫相关。先查头MRI。 黄明雷定位：左眼球内收不充分，不能外展，右眼内收不充分，双眼右视时水平眼震，右眼为著，定位动眼，外展及内侧纵束（符合一个半综合征），左侧额纹稍浅，左眼闭合力量稍差，睫毛征阳性，面神经核及核以下，右侧上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性，定位左侧皮质脊髓束，右侧上下肢远端痛温觉减退，怎么是节段性的？右侧肢体共济运动差。综合定位：左侧桥脑。定性：肿瘤（贫血支持），缺血性脑血管病，MELAS，脱髓鞘，自免性疾病。 廉迎阳 齐医神内年轻女性，急性发病，头晕、复视、呕吐、右侧肢体麻木无力，既往贫血病史，结合神经系统查体 杨增烨延大附院神内青年女性，急性起病，突发眩晕，复视，右侧肢体麻木无力，查体：左侧一个半综合征，左侧周围性面瘫，右侧肢体上运动神经元瘫。右侧共济失调。定位脑干（左侧桥脑）；定性：血管、炎症、免疫；考虑1.脱髓鞘疾病（多发性硬化或NMOSD）2.脑干脑炎3.脑血管病，进一步行头颅磁共振（脑干薄层扫描），腰穿，化验脑脊液常规，生化，lgG+寡克龙带抗体+ApQ4，及脑脊液神经节苷脂抗体 青年女性，急性病程。主要症状：眩晕+复视+肢体麻木无力。体征：眼球活动受限+右侧上运动神经元瘫痪+右侧外周感觉减退（周围神经？）+右侧肢体共济失调 定位：脑干（双侧中脑、右侧脑桥）+外周神经+小脑（中脚？） 定性：炎症？血管？ 抗GQ1b？ 下一步：相关抗体+CSF+MR+EMG 刘红 山东聊城人民神内定位：左侧大脑半球、小脑、脑干？定性：缺血、占位？具体得看查体的体征。检查安排磁共振、心脏彩超、凝血机制以及常规检查吧。 柳青 太原市中心医院神内青年女性，急性起病，突发眩晕，复视。体征可见左侧一个半综合征，左侧周围性面瘫提示面神经核或面丘受累，右侧椎体束受累。右侧共济失调定位于右侧小脑中角或脑桥核。综合定位于左侧桥脑。定性：血管病，感染，免疫均需考虑。尚需进一步影像及腰穿。 303医院神内张涛左侧面瘫可以提供更多的查体特征,来定位面神经的受累位置.目前资料判断:右侧肢体偏瘫伴感觉障碍+眩晕呕吐,复试,定位总体上是脑干,受累的部位有脑桥/延髓.左侧面瘫如果是面神经核以上皮质脑干束受累,那么定位一个脑干的交叉瘫.定性:血管/炎症/感染.
【主持人】：大家喜欢脑脊液这个东东，好嘞~
问题 2:根据现有资料，您认为头MRI否责任病灶？对该患者入院后可能出现的病情转归有何预见性的判断（加重、往哪些方面进展？;稳定？缓解？）您认为病情目前最需要接受的可能性的最重要的治疗方案是什么？（理由？依据？）5分钟（如果需要，您还认为需要何种检查及化验以利于您的临床判断） 【主持人】这三个诱发电位大家发现了什么？
【宝奶奶】：哦，我刚才听到有人嘀咕：要MR增强，给吧
问题 3:根据目前的所有信息基础上，您考虑什么诊断最有可能？在目前资料基础上，您认为还需要哪些辅助检查可以进一步明确诊断？
问题 4:根据目前的所有信息基础上，您考虑脑血管疾病，非脑血管疾病?在目前资料基础上，您认为还需要哪些辅助检查可以明确诊断？ 华生 广西河池市人民医院神内血管没有问题、心脏没有问题，还能是什么？只能是肿瘤或者免疫！年轻女的，还是免疫在先，那么梗死了，就是免疫血管炎，快来抗体吧 柳青 太原市中心医院神内抗磷脂抗体高，抗链O，类风湿因子高都可以解释 关键是拿抗磷脂抗体解释合适还是拿类风湿因子解释合适？ 王晓东 解放军第305医院神内心磷脂抗体有没有意义 【主持人】哦，年轻女性，频繁呕吐，有木有怀孕？答曰：木有 华生—广西河池市人民医院神内用了什么治疗？指标下来了，如果是免疫治疗，那么我就下ANCA相关性小血管炎，可以不？ 【宝奶奶】：凉拌、荤素、饮料、酒上的差不多了，大家看看像什么？还要脑血管造影吗？
【宝奶奶】大家伙看看，脑血管造影有什么问题吗？有：烟雾状血管 山东聊城申永国烟雾是坑 【宝奶奶小灶】烟雾状血管，不是滴，是动脉到静脉期的图像 【主持人】什么？要看复查的MR？好的
问题 5:根据目前的所有信息基础上，如果您考虑脑血管疾病，青年卒中的主要病因有哪些?如果考虑炎性及其他的，请说明理由?在目前资料基础上，您认为还需要哪些辅助检查可以明确诊断？（小编默默看表：此时距离讨论开始1小时38分又51秒——这坑是蓝*挖掘机挖的？） 入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林肠溶片）、营养神经（神经节苷酯、甲钴胺、胞磷胆碱针、维生素B1）、改善循环药物、地塞米松针10mg及对症治疗，并于2015.06.13行甲强龙针500mg冲击治疗； 患者（2015-7-9）1个月后头晕及右侧肢体麻木无力较前明显好转，仍复视，眼球活动变化较前不明显，神经系统查体：神志清，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm,左眼内收不充分，不能外展，右眼内收不充分，左侧额纹稍浅，左眼闭合力量稍差，睫毛征阳性，双眼右视时水平眼震，右眼为著，右侧肢体肌力Ⅴ-级，左侧肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性，右侧上下肢痛温觉减退，脑膜刺激征阴性，无自主运动。 最后诊断： 脑干梗塞可能性大 （ANCA相关性小血管炎） 大家面前考虑什么，我暂考虑
1、 脑干脑炎，多与病毒感染或免疫相关，症状与脑干的其他疾病类似，头磁共振示斑片状长T1长T2信号，FLair略高信号，边界不清，DWI呈略高信号，增强可见点状强化，脑脊液正常或呈淋巴细胞样反应，多病变弥散，仔细的查体可发现部分体征不能以所见的病灶完全解释； --浩玉 影雄，剑起了风尘。在一望无垠的脑梗，需再细审。梗不断延伸，用心声不停追问，因归何方，果为谁尝。常见原因难解该病的伤，群神伤心为谁几度情长。辅查不断，ANCA 与谁共伤。
编辑：李会琪 2016.7.11 |
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