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AUTUMN 气功大师王林病逝的“罪魁祸首” ——ANCA相关性血管炎   2017年2月10日，曾号称掌握“气功”，拥有“空盆来蛇”、“空杯来酒”及可为外国首脑高官治疗疾病等特异功能的“气功大师”，因ANCA相关性血管炎，自身免疫性周围神经炎导致多器官功能衰竭，最终医治无效身亡。那么什么是ANCA相关性血管炎？为何其能让气功大师落得重病身亡的结局，相信看完本文，各位读者能对这个相对“小众”的疾病有一个全新的认识。  01 什么是ANCA相关性血管炎？ ANCA 相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）是一组以血清中能够检测到ANCAs（抗中性粒细胞胞浆抗体）为最突出特点的系统性小血管炎。主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管），但也可有中、小动脉受累。 ANCA相关性血管炎包括显微镜性多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿伴多血管炎（EGPA）和局限于肾的血管炎等多种类型。与其他风湿病女性常较男性好发不同，ANCA相关性血管炎发病率的男女比例约为1.5:1，且儿童期较为罕见，随着年龄增长发病率逐年升高，其发病高峰常见于65~74岁的老年人（发病率约为6例/10万人）。目前其发病机制尚不明朗，有假说认为环境和职业暴露（如：接触结晶性二氧化硅）、感染和药物是ANCA相关性血管炎发病的触发因素。   02 ANCA相关性血管炎会有哪些表现 GPA 和 MPA 可累及任何器官或组织的小血管，但常见的是累及上半身器官或组织的小血管，从而影响上下呼吸道和肾脏，表现为严重的器官危象，危及生命。除了多数患者共同的全身症状如：发热、关节痛／关节炎、肌痛、乏力、食欲减退和体重下降等表现外， AAV的不同病理类型以及累及不同部位的血管会造成不同的局部症状。下表1是GPA和MPA的常见临床表现。 表1：GPA 和MPA的常见临床表现 （表格来源：作者自行制表）  03 确诊ANCA相关性血管炎 需要做那些检查  ANCA相关性血管炎的诊断基于临床表现、自身免疫抗体检查和病理学检查。常规检查包括血常规、（CRP）C反应蛋白、血肌酐、ESR（红细胞沉降率）、尿液分析等。 临床表现上，ANCA相关性血管炎患者血常规多表现为贫血、白细胞或血小板升高等非特异性表现。尿液分析则常见蛋白尿、血尿以及红细胞管型。同时，与其他炎症性疾病类似，ANCA相关性血管炎患者的急性期反应物如ESR和CRP均常见升高。 自身免疫性抗体检查则是ANCA相关性血管炎的参考检查之一。标准的ANCA检测应结合间接免疫荧光法与酶联免疫吸附测定法（ELISA）。间接免疫荧光法下，ANCA可分为胞浆型（cANCA）、核周型（pANCA）及非典型ANCA。ELISA可识别特定的中性粒细胞抗原，cANCA的主要靶抗原为蛋白酶3（PR3），pANCA的主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）。患者p-ANCA（MPO-ANCA）和c-ANCA（PR3-ANCA）检测结果阳性或弱阳性并高度怀疑小血管炎，有助于ANCA的诊断。 病理学检查则是确诊ANCA血管炎的“金标准”。其病理表现多为小血管节段性纤维素样坏死、肉芽肿形成及血管炎。小血管壁及周围有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润，肾脏可有局灶性坏死以及不伴有免疫复合物沉积的新月体形成 结合ANCA抗体阳性以及病理学检查确定小血管炎，即可确诊ANCA相关性血管炎。 04 确诊ANCA相关性血管炎后 应该怎样积极治疗  ANCA相关性血管炎病程分为两个阶段：活动期，需立即进行积极治疗以诱导缓解，预防死亡及限制永久性器官损伤；缓解/维持期，无疾病相关临床表现，但需持续治疗预防复发。诱导缓解至实现缓解的时长一般为6个月。活动期患者需根据严重程度（非严重性/严重性AVV）分层治疗。 （一）诱导缓解治疗 1.糖皮质激素（GC）：糖皮质激素历来是AAV的主要治疗药物，但单用不能持续诱导缓解，同时其相关不良反应也限制了其使用。 2.免疫抑制剂：免疫抑制药物的联用是防止疾病进展的必要措施。糖皮质激素联用环磷酰胺（CYC）可提高缓解率，但其不良风险较高。若肾功能允许，甲氨蝶呤（MTX）可作为非严重GPA诱导缓解的一个治疗选择，但其复发率相对较高。而吗替麦考酚酯（MMF）同样也可以用于诱导缓解治疗。 3.血浆置换（PLEX）：用于治疗严重的快速进展的肾小球肾炎（GN）和/或AAV的肺泡出血。 4.生物制剂及其他：如抗CD20抗体的利妥昔单抗、奥妥珠单抗，可用于有明显脏器受累的ANCA血管炎或者难治复发型； 补体抑制剂：多项动物和临床研究结果支持补体激活在AAV血管内皮损伤中的作用，avacopan是一种新型的口服选择性补体C5a受体抑制剂，可能有助于减少激素的使用并降低激素的毒性，同时对肾血管炎的症状也有所改善，但其在常规治疗中的确切作用还有待确定。 （二）维持缓解治疗 ANCA相关性血管炎一旦达到缓解需维持治疗至少两年以防止疾病复发。可使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤作为诱导后维持缓解的治疗。临床上也常根据血管炎的严重程度进行分层缓解治疗：建议每6个月使用利妥昔单抗（RTX）500mg替代硫唑嘌呤（AZA）、甲氨蝶呤（MTX）治疗。 （三）疾病监测 1.患者需要终身检测血常规、血肌酐、血尿酸水平，如发现短期内快速升高现象应及时就医。 2.激素治疗可能引起患者的骨质减少和骨质疏松，应定期检查患者的骨密度和维生素D水平，并对骨质疏松高危患者提供预防性治疗。 3.激素和免疫抑制剂的应用会增加机会性感染的发病率。高危人群需进行预防肺炎链球菌、流感和冠状病毒的疫苗接种，还应重视耶氏肺孢子菌肺炎的预防。同时应定期监测免疫球蛋白水平，发生感染可使用免疫球蛋白替代疗法。  小结 ANCA相关性血管炎是一种可累及多器官系统的小血管炎性疾病。一旦出现相关症状应及时就医，做到早发现、早诊断、早治疗。 希望所有的朋友们都能免受病痛、笑对人生！我们风湿免疫科的医疗团队永远是你们坚实的后盾！ 医患和谐，从心开始； 和谐医患，没有终点。 ---------------------------- |
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