编辑整理
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组罕见的坏死性血管炎，主要累及小血管，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。AAV临床表现多样，常累及多器官，因此早期识别和诊断十分重要。本文将介绍GPA和MPA患者的临床表现、诊断方法、治疗策略和疾病监测。
GPA为累及中小血管的坏死性肉芽肿性血管炎，常累及上、下呼吸道，并引起坏死性肾小球肾炎。MPA为无免疫沉积/肉芽肿性炎症的坏死性血管炎，常引起肺毛细血管炎和坏死性肾小球肾炎。除特异性表现外，GPA和MPA患者也有不同程度的非特异性表现，包括疲劳、发热和体重减轻等。表1为GPA和MPA的常见临床表现。
表1 GPA和MPA的常见临床表现
AAV的诊断基于临床表现、ANCA血清学阳性和/或原因不明的坏死性血管炎和/或肉芽肿性破坏性实质炎症的组织学证据。AAV累及肺和肾脏可无症状，因此，应及时对疑诊AAV患者进行尿液分析和胸部影像学检查（胸部CT比X线检查更敏感）。
标准的ANCA检测应结合间接免疫荧光法与酶联免疫吸附测定法（ELISA）。间接免疫荧光法下，ANCA可分为胞浆型（cANCA）、核周型（pANCA）及非典型ANCA。ELISA可识别特定的中性粒细胞抗原，cANCA的主要靶抗原为蛋白酶3（PR3），pANCA的主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）。ANCA检测结果需仔细解读，因其结果并非完全特异，也可能不平行于疾病活动。图1为诊断GPA和MPA的一般方法。
图1 GPA和MPA的诊断方法
注：CBC：全血细胞计数，CRP：C-反应蛋白，ESR：红细胞沉降率
AAV病程分两个阶段：活动期，需立即进行积极治疗以诱导缓解，预防死亡及限制永久性器官损伤；缓解/维持期，无疾病相关临床表现，但需持续治疗预防复发。诱导缓解至实现缓解的时长一般为6个月。活动期患者需根据严重程度（非严重性/严重性AVV）分层治疗。
糖皮质激素（GC）历来是AAV的主要治疗药物，但单用不能持续诱导缓解，同时GC相关不良反应也限制了其使用。多项动物和临床研究结果支持补体激活在AAV血管内皮损伤中的作用，avacopan是一种口服选择性补体C5a受体抑制剂，有可能限制GC剂量和毒性，同时改善肾血管炎，但其在常规治疗中的确切作用还有待确定。
GCs联用另一种免疫抑制药物（+/-avacopan）是防止疾病进展的必要措施。GC联用环磷酰胺（CYC）可提高缓解率，但其不良风险高，因此需寻找可替代的诱导治疗用药。2011年，美国食品和药品管理局（FDA）批准利妥昔单抗（RTX）联合GCs治疗MPA患者，RAVE和RITUXIVAS试验表明，RTX在AAV诱导缓解方面不劣于CYC，而在治疗复发方面优于CYC，且两者不良事件发生率相似。此外，若肾功能允许，甲氨蝶呤（MTX）可作为非严重GPA诱导缓解的一个治疗选择。NORAM研究显示，MTX诱导缓解方面虽优于CYC，但复发率更高。吗替麦考酚酯（MMF）诱导缓解方面亦优于CYC。
血浆置换（PLEX）曾用于治疗严重的快速进展的肾小球肾炎（GN）和/或AAV的肺泡出血。PEXIVAS研究显示，PLEX对AAV患者的终末期肾病（ESRD）发生率或死亡率无影响。但Walsh等人最近的一项荟萃分析显示，对于血清肌酐>500μmol/L或透析患者，PLEX治疗后患者合并ESRD的绝对风险降低了16%。更新的美国风湿病学会（ACR）指南有条件地推荐高危人群使用PLEX。
一旦达到缓解需维持治疗以防止疾病复发。AAV维持治疗选择受多因素影响，作者建议每6个月使用RTX500mg替代硫唑嘌呤（AZA）、MTX治疗，但有妊娠需求的女性不建议使用利妥昔单抗。肾移植后的AAV患者，保留MMF维持治疗。图2为GPA和MPA的治疗流程。
图2 GPA和MPA的治疗
大部分治疗AAV的药物需进行常规血液监测。引起肺炎的严重和机会性感染为AAV诊断后第一年的主要死因，因此，在高危人群中提供预防肺炎链球菌、流感和冠状病毒的疫苗接种至关重要，还应重视耶氏肺孢子菌肺炎的预防。接受RTX治疗的AAV患者应定期监测免疫球蛋白水平，因低丙种球蛋白血症是AAV感染的危险因素，患者发生感染可使用免疫球蛋白替代疗法。接受CYC治疗的患者应定期监测恶性肿瘤尤其是骨髓和泌尿生殖系统的指标。此外，GC治疗可致骨质减少和骨质疏松，应检测患者基线骨密度和维生素D水平，并为高危患者提供骨质疏松症的预防性治疗。
AAV是一组临床表现多样的多系统炎症性疾病，初级保健医生需提高对AAV患者早期诊断和转诊的认识，以及时实行有效治疗，并采取多学科团队合作以更好地管理患者。未来，随着治疗技术的进步，AAV发病率有望进一步降低。
参考文献：Yaseen K, Mandell BF. ANCA associated vasculitis (AAV): a review for internists[J]. Postgrad Med. 2022 Jul 21:1-11. doi: 10.1080/00325481.2022.2102368. Epub ahead of print. PMID: 35831990.
