陈文钧：软硬兼施治疗肱骨近端骨折的手术关键点

来源：复旦大学附属华山医院骨科 陈文钧

导语

肩关节是人体活动范围最大的关节，能在三维空间进行功能活动。这不仅是由于肩关节解剖结构上的特点所决定，也是由于盂肱关节的活动与胸锁、肩锁关节以及肩胛胸壁之间的联合活动所致。当臂外展超过40-60度，继续抬高时，就伴随胸锁和肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动。肱骨近端骨折在人口中发生率约为 4-5 % ,76%发生在65岁以上，其中女性占80%，87%由低能量损伤引起(osteoporosis)，是第三大发病率的骨质疏松性骨折。本文中，陈文钧教授将详细解析软硬兼施治疗肱骨近端骨折的手术方法。

非手术治疗肱骨近端骨折的不足：

1. 无法改善力线及功能

2. 延迟愈合或不愈合：7%

3. 肱骨头坏死：6.5%(1年内)

　　　　　　　21.6%(伴骨折移位)

4. 腋神经损伤：平均在13周后出现，约半数可在1年内缓解

手术治疗指征：

1. 对于大多数移位且不稳定的肱骨近端骨折，手术更为可取

2. 手术指征：肱骨头相对移位 >50%

　　　　　　 内外翻角度 >20°

▼肱骨近端骨折的临床分型

认识肱骨头30°的后倾

相关元素：

1. 分型：主要为NEER 分型，当然还有AO等分型

2. 入路：前外侧入路仍为主流，外侧入路做微创更方便，必须注意腋神经

3. 骨质疏松：骨质量是手术成功与否的关键之一。可以用植骨等方法增强骨量

4. Plate/nail：NEER3型以上骨折用NAIL要慎重！

5. 肩袖：在手术中必须注意对肩袖的保护和缝合。

6. 置换：就算老年人置换也不能作为首选。应根据肩袖的完整度选择半肩或反肩

7. 康复

肩峰下前外侧入路的缺陷：

1. 切口长度有限，无法向远端延长

2. 肱骨大结节骨折是最佳适应症

3. 也可用于肱骨外科颈骨折

4. 稍远端的肱骨骨折需要改行肩关节前方入路

5. 劈分三角肌，对肌肉损伤大

肩关节前方入路优点：

1. 切口长，但从三角肌、胸大肌间隙进入，损伤小

2. 适用于肱骨近端各部分骨折及稍远端的肱骨骨折

3. 可向远方延长切口可显露肱骨

4. 部分松解三角肌、胸大肌止点，影响小

▼微创内固定的不足

1. 骨折移位(Humerusblock better than only Kirschner wire)

2. 骨折不愈合、骨折固定不够牢靠、影响早期功能锻炼

→ 追求弹性固定、髓内骨折而缺少锁定机制，骨折移位发生率高!

注意：不要仅关注骨质而忽视软组织!

髓内固定适应症：

干骺端粉碎或骨折累及骨干(结节移位不明显)

髓内固定不足与特点：

1. 医源性肩袖损伤(2.6%)：合理的说法是，手术创伤会造成微循环损伤，但是其本质是一过性的，并不一定造成实质性的肩袖损伤

2. 与锁定钢板相比不一定存在优势

3. 对于骨质疏松骨折有较好的生物力学稳定性

切开复位钢板内固定的适应症：

骨折伴移位(Indications for open reduction and locking plate osteosynthesis comprise two, three, and four-part fractures with tuberosity or head fragment displacement. )

手术入路：

胸三角肌、The extended deltoid-splitting approach(无差异，胸三角损伤较小)

什么是软硬结合?

软硬结合指的是肌腱与骨块的结合。

1. 要充分了解骨块和对应的肌腱附着

2. 大结节--冈上肌、小圆肌--向上向后移位

3. 小结节--肩胛下肌--内侧移位

如何软硬兼施?

双钢板的使用：很好的内侧支撑使复杂变简单

▼病例分享

病情描述：患者女性，80岁，因跌倒致右肱骨近端骨折

X光片示：右肱骨近端骨折，NEER 3型

全身麻醉下行右肱骨近端切开复位内固定术

术后X光片示： 复位良好

一年后复查：右肱骨头吸收坏死

注意：只要可以满足功能，没有疼痛的问题，不要轻易做反肩关节置换。如果要行反肩置换一定要全面衡量，做好充分准备。

总结：

1. 切开复位钢板内固定仍是肱骨近端骨折手术治疗的首选

2. 刚柔并济，软硬兼施

3. 要充分了解骨块和对应的肌腱附着

4. 刚性：骨折复位、植骨、内侧支持和钢板坚强固定

5. 柔性：肩袖组织通过缝线技术收拢包裹，减少移位的发生

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