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轻松掌握:肱骨外科颈骨折的分型与治疗

 骨科笔记 2022-01-18

肱骨外科颈骨折为骨科常见疾病,多发于老年骨质疏松人群,主要由间接暴力所致。流行病学调查显示,肱骨外科颈骨折占全身骨折的4%,占肩部骨折的26%。常表现为骨折处肿胀、疼痛以及活动受限、广泛皮下瘀斑等,若不得到及时治疗,将严重影响患者生活质量。



01
定义及解剖

肱骨外科颈骨折:是指发生在肱骨解剖颈下2~3cm处的骨折。

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Greater tubercle:肱骨大结节

Lesser tubercle:肱骨小结节

Anatomical neck:解剖颈

Surgical neck:外科颈

Head:肱骨头

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肱骨外科颈骨折

02
分型
根据外力作用的情况不同及上下骨折端的相互关系,骨折可分为:
  • 裂纹骨折:骨折多无移位;

  • 嵌插骨折:断端相互嵌插;

  • 内收型骨折:断端外侧分离而内侧嵌插,向外侧突起成角;

  • 外展型骨折:断端外侧嵌插而内侧分离,多向前内侧突起成角。有时远端向内侧移位,常伴有肱骨大结节撕脱骨折;

  • 合并肩关节脱位:(较少见)多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位,暴力继续作用,再引起肱骨颈外科骨折 。

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(1)裂纹骨折;(2)外展型骨折;(3)内收型骨折

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合并肩关节脱位

Neer依据骨折块的数量提出的四部分骨折分类法:

1~4块主要骨折块:①肱骨头;②大结节;③小结节;④骨干或外科颈。

骨折移位标准:移位≥1cm,成角≥45°。

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1.解剖颈上方的肱骨头;2.小结节;3.大结节;4.肱骨干

1)一部分骨折:无移位;

2)二部分骨折:单纯的外科颈骨折伴或不伴肱骨头脱位;

3)三部分骨折:外科颈骨折同时有大结节或小结节骨折,伴或不伴肱骨头脱位;

4)四部分骨折:外科颈骨折同时有大结节和小结节骨折,伴或不伴肱骨头脱位。

03
影像学检查
X线片:

肩胛骨前后位

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腋窝位

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另一种腋窝位

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肩胛骨侧位

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CT及三维重建:

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右侧肱骨外科颈合并肱骨大结节骨折,NeerⅢ型

04
治疗
1.手法复位

①外展型骨折:

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②内收型骨折:

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2.闭合复位经皮螺纹克氏针固定

操作步骤:

整复骨折后在C型臂X线机透视下观察复位情况,复位满意后,在助手维持牵引状况下,于三角肌止点处与肱骨干轴线成角 20°~30°逆行置入3枚直径 2.5mm末端带有螺纹的克氏针(进针点切勿过低,以免误伤桡神经)至肱骨头中心再到到达软骨下骨。检查克氏针固定的稳定程度,固定满意后将针尾剪断并埋于皮下。

评价:

对软组织损伤小,固定相对稳定,可早期进行肩关节功能锻炼,术后肩部功能恢复快,能有效防止肩关节僵硬等并发症的发生。

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术中正位、腋位透视观察穿针情况

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术前及拔钉后(术后6个月)X线片

3.闭合复位髓内钉

操作步骤:

全身麻醉,取坐沙滩椅位。从肩峰前外侧纵形切开皮肤,切口3~4cm,通过三角肌前外侧和中间肌纤维间隙平面向下延长,在冈上肌大结节的止点和肱二头肌内侧后方1cm处切开冈上肌腱,依照肌纤维方向纵形切开2cm,用拉钩暴露好肱骨头,确定进钉点,定位杆位置和方向,通过X线确定,顺定位杆扩开肱骨头后复位,髓内钉进入软骨 2~3mm后透视。若骨折复位良好,插入髓内钉,对于中段骨折选择长钉,否则选择短钉固定。

评价:

减少了二次创伤导致的血运破坏,切口小,软组织剥离少,有效降低骨折不愈合、延迟愈合和肱骨头坏死等并发症的发生率,操作简单,创伤小,微创。但对于肱骨头劈裂骨折、合并肩关节脱位者,前者由于交锁内钉进针困难,后者由于关节复位困难,肩袖难以修复,需行锁定钢板内固定术。

4.切开复位锁定钢板

操作步骤:

全身麻醉,取坐沙滩椅位。选择三角肌前侧入路或者肱骨前外侧切口入路,切口皮肤,皮下组织,沿三角肌、胸大肌沟或者肱桡肌间隙清除血肿,骨折复位后,根据术中情况选择合适的锁定钢板在肱骨干前外侧予以固定,并在远端和近端各放置螺钉3枚进行内固定。

评价:

可在直视下进行骨折复位,安装钢板,并使用螺钉加以固定。该术式对患者造成的创伤较大,对该骨折处血运破坏较大,不利于骨折愈合,易引发骨折延迟愈合、切口感染等并发症。

手术入路:

三角肌外束劈开微创入路:近端切口显露肱骨大结节和肱骨头,远端切口显露肱骨干和接骨板的远端。术中通过内旋和外旋前臂,可以在有限的切口内更多地显露上述解剖结构。

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手术切口外观大体照

胸大肌三角肌间隙入路(经典):显露范围广;对外后侧显露较差;损伤较大。

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手术切口外观大体照

改良肩关节前侧入路:取喙突位置向外侧延伸至上臂中线处,下行至三角肌转子水平作一切口。

该入路可有效避免切断锁骨附着点及游离三角肌前缘,利于保护 胸肩峰动脉不受损伤; 此外,该入路偏向外侧,可更好地 暴露肱骨外侧壁,更易于植入钛板,同时避免游离腋神经。

参考文献:

[1]书名:实用外科学(第4版)(下册) 作者:吴肇汉,秦新裕,丁强 出版社:出版社人民卫生出版时间:2017/5/1

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