肩外侧入路锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折,唯医,allinmd

guanweiwu 2016-03-15

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肱骨近端骨折较为常见，占全身骨折的4%～5%，占成年所有肱骨骨折的比例约为39%[1]。一般认为对于有移位的肱骨近端骨折应采用手术复位，有效内固定。在具体手术入路上现在多数医生仍采用肩关节前内侧的胸大肌-三角肌间隙入路切口。近年来，已有报道采用肩外侧入路或肱骨近端外侧的劈开三角肌的微创入路，使用锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折，取得较好效果[2-3]。我们自2008年12月到2014年10月使用肩外侧入路，从腋神经深面贴肱骨用锁定接骨板固定治疗肱骨近端骨折68例，现予以总结，并就该方法的优缺点和适应证及其手术中的一些技巧谈谈我们的体会。

1资料与方法

1.1一般资料

自2008年12月到2014年10月采用肩外侧入路锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折68例，男32例，女36例;年龄22～76岁，平均43岁。按Neer分型[1，4]，Ⅰ型7例，Ⅱ型38例，Ⅲ型23例。手术方式均为切开复位锁定钢板内固定术，其中采用皮肤通长切口12例，切口长度为8～12cm;皮肤分段切口56例，为4～5cm加2～3cm。所有手术切口均未切断三角肌。

1.2手术方法

仰卧位，患肩后垫高约5cm。取肩外侧切口，沿肩峰前缘到肱骨外上髁连线。具体方法是，a)皮肤通长切口:自肩峰开始向下做一长约10cm左右切口，切开皮肤、皮下和深筋膜后，钝性分开三角肌纤维，在肩峰下方约5cm处有腋神经血管束横过切口，避开此处在其上下分开三角肌纤维，到达肱骨，将骨折复位，锁定板从腋神经血管束下穿过，直视下在远、近端用锁定钉固定肱骨头、干部(见图1～2)。b)皮肤分段切口:自肩峰前缘开始向下做一长4～5cm切口，切开皮肤、皮下和深筋膜后，钝性分开三角肌纤维，显露出肱骨头外侧及骨折部位，将骨折复位，由此处切口置入锁定板，锁定板从三角肌下在关节囊、滑囊及骨膜外顺骨干插入，其上端在肩峰下约1.5cm处，位于结节间沟的大结节侧。钢板置放后先用2～3枚克氏针将其与肱骨头临时固定，然后根据钢板长度预估钢板远端的位置，在此处做一长2～3cm的纵切口，显露出钢板及肱骨干，调整钢板与骨干位置，使其贴合且居中，用2～3枚锁定钉固定，然后用2～3枚锁定钉将钢板近端与肱骨头固定。经C型臂透视证实骨折位置好，钢板及近、远端锁定钉位置无误后，冲洗切口，闭合切口(见图3～7)。术后无需使用外固定，麻醉作用过后即开始肩关节主动功能练习。

2结果

68例患者全部获得随访，随访时间6个月～6年，平均随访时间为15个月。所有患者骨折愈合好，无腋神经及桡神经损伤，肩部外形饱满无肌肉萎缩，肩关节活动功能恢复满意。按Neer肩关节评分标准[4]评定结果，优52例，良14例，可2例，优良率为97%。

3讨论

3.1肱骨近端骨折手术治疗入路的选择问题

手术治疗肱骨近端骨折，在具体手术入路上现在多数医生仍采用肩关节前内侧的胸大肌-三角肌间隙入路切口，这种传统的手术入路可以很好的暴露盂肱关节，对于肱骨近端移位严重的骨折或进行肩关节置换手术采用这种入路是适当的。但该入路对于肱骨近端骨折的手术区域暴露欠佳，在使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折时该缺点更为明显。该手术入路位于肩关节前方，因而肱骨侧方放置锁定板的位置较难暴露，同时锁定板置入螺钉时轨迹固定，即由外向内，在前方切口内完成钻孔和置钉也较为困难。因此，在手术过程中通常在肩袖上缝合丝线作为牵引，维持肱骨头内旋，从而达到充分暴露肱骨头侧面的目的。

在进行肱骨头复位和钢板放置时通常需要不断的内旋或者外旋前臂，而上述操作则可能使得已经复位的肱骨头或者放置位置良好的钢板出现位置丢失。此外该手术入路对软组织损伤大，术中出血较多，有时为了获得良好显露，为了骨折复位、固定方便而常需要切断三角肌的前内部分。由于三角肌在锁骨及肩峰部位的起点处没有腱性结构，而是肌腹、肌丝，在切断部分三角肌后，缝合修复困难或难以完善，术后需要固定，使有效的康复不能早期实施，难以实现早期功能练习的目的;虽然骨折对位、对线好，但肩关节的功能常常出现较严重的活动受限，切断的三角肌部分常常出现萎缩，难看的外形及瘢痕等也是患者不满意的原因。近年来已有较多报道采用肩外侧入路或肱骨近端外侧的劈开三角肌的微创入路[3，5-6]，通过皮下隧道插入锁定钢板治疗肱骨近端骨折。我们于2008年12月到2014年10月开始使用肩关节外侧入路锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折。最初取肩外侧通长皮肤切口显露出腋神经血管神经束，将骨折复位后从腋神经血管神经束下置放锁定板，远、近端用锁定钉固定，发现这种术式较以前的肩关节前内侧倒“L”形手术切口术中出血量减少，操作方便，手术时间缩短，术后恢复速度快。后来我们通过近远2处小的皮肤切口入路，将骨折复位后通过腋神经血管束深部穿入锁定接骨板固定骨折，效果好，没有发生腋神经血管损伤。

我们体会:肩外侧入路术中无须切断三角肌的前部，保护了肩袖、关节囊等肩部结构，具有术中出血少、手术时间短、全身反应轻、切口较美观等优点;由于肩关节前方的组织损伤很小，术后不影响早期功能锻炼，有利于肩关节功能的恢复。

3.2肩外侧微创入路的安全性及病例选择问题

3.2.1安全性问题

许文胜等[7]对经肩峰外侧小切口治疗肱骨近端骨折的相关解剖学研究结果显示:肩峰外侧小切口入路是一种损伤较小并较安全可靠的手术入路，能够进行微创内固定手术，锁定钉与腋神经及旋肱前、后动脉之间存在安全距离。该研究观察到腋神经在三角肌的深面肌肉肌膜内，距肱骨最近段端约5.8cm[3]，距肩峰下平均约6.3cm(5.3～7.0cm)，距肱骨大结节平均约3.5cm(3.2～4.3cm)[7-8]。作者认为，术前应标记肩峰前缘至肱骨外科颈上5cm的安全距离，于肩峰下1～4cm做外侧纵行切口，术中注意三角肌纤维应钝性分离，到达肱骨头后用手指向下钝性分离三角肌感知腋神经紧张度，避免术中过度牵拉，也不常规暴露腋神经，且钢板中间2～3孔为危险区不使用螺钉固定，可避免损伤腋神经。我们体会肩外侧入路锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折，如采用皮肤分段切口微创法时注意以下几点可以避免损伤腋神经血管束:a)肱骨近端外侧切口要限制在肩峰下5cm内，在深层分开三角肌时尤其注意长度限制，不可越界;b)一般腋神经血管束位置正好位于外科颈的骨折平面或稍下方，通过近端切口贴肱骨用手指指腹向外侧可探知，其位于三角肌深面肌膜外的、呈横形的、有弓弦状的指感;明确了腋神经血管束位置，术中复位、固定骨折时便于保护;c)骨折复位满意后先用骨膜剥离器贴肱骨近端外侧骨皮质由近端向远端剥离出一个通道，然后由此置入锁定接骨板，在确认接骨板位于腋神经血管束深面时才可以固定骨折。

3.2.2适应证

肩外侧入路锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折，其创伤程度、出血量及手术时间等较传统入路切开复位内固定存在优势，但因为经三角肌入路暴露及复位空间相对有限，对于部分Neer分型Ⅲ型及Neer分型Ⅳ型的肱骨近端骨折如术中复位困难时扩大显露有难度，建议采用胸大肌-三角肌入路。我们的体会是肩外侧手术入路适用于Neer分型Ⅱ～Ⅲ型，尤其对Ⅱ型术中复位较容易的骨折有优势。

3.3术中对肱骨近端骨折复位及固定时应注意的问题

3.3.1肱骨近端骨折复位注意事项及复位技巧

经肩外侧分开三角肌入路暴露及复位骨折的空间相对有限，有些复杂骨折复位困难时，由于腋神经血管束的原因又不能向远端随意扩大显露，这将增加手术时间，增加失血。因此，获得良好的骨折复位是应用此切口完成手术的重要步骤。我们的做法及体会是:a)显露出肱骨近端后常规使用2枚克氏针交叉或平行钻入肱骨头，将其复位并控制其旋转，在助手牵引控制远端辅助下可以使复位速度及效果明显提高;b)术中以肱骨结节间沟及肱二头肌长头肌腱为复位参照物，将存在移位的大、小结节骨折复位，使用可吸收线缝合固定或克氏针临时固定，然后再复位头干移位;c)如果采用分段微创法显露遇到骨折复位困难时，则改为通长切口，显露出腋神经血管束，可以用皮条牵开保护，然后直视下将骨折复位;d)骨折复位后，助手要维持好体位，防止再移位，直至固定完成。

3.3.2锁定接骨板固定位置

安放钢板螺钉也是以肱骨大结节骨性标志为参照，由于术中不常规显露结节间沟，故术中需用手指指腹横向触摸清结节间沟位置，该处为纵向行走的肱二头肌长头腱，触摸时指感明显。关于钢板的位置，我们体会应注意以下三点:a)钢板近端位置高度在大结节下部，原则上在肩关节外展90°时不引起肩峰撞击，一般在肩关节中立位时钢板近端位于肩峰下方1.5cm的位置;b)钢板近端前缘位置在结节间沟的后方，以不压住肱二头肌腱为好，不必限制在其后方多少距离;c)钢板远端位于三角肌止点前缘，该处位置易辨认，显露较容易，如钢板长度超过三角肌止点且放置偏后，有损伤桡神经可能。