早读 | 骨科医生必备！肱骨大结节骨折的诊断与治疗

肱骨大结节骨折常与肩关节脱位或肱骨外科颈骨折同时发生，系撕脱性骨折，但仅因冈上肌突然收缩所致的单独大结节撕脱骨折则甚为少见。

因直接外力作用于大结节所发生的骨折多为嵌入性或粉碎性，移位不显著。结节撕脱骨折在肱骨头复位后常能获得解剖复位，可用非手术方法治疗，伤后用三角巾悬吊患肢2周，并尽早开始患肢的功能锻炼。

一、肱骨大结节骨折的病因和发病机制

肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头组成，因肱骨头大，关节盂小，并且是椭圆形，仅覆盖肱骨头的1/3左右，形成一个杵臼关节，所以在四肢关节中，是活动范最广泛而灵活的关节。

 

（肩关节解剖图）

关节周围有纤维软骨来维持关节的稳定性，并由喙肱韧带、盂肱韧带及其周围的肌肉来增加其关节的稳定性，而这些韧带和肌肉不仅参与关节的稳定，更重要的是参与关节的活动，特别是肱骨大结节是由上肌、下肌和小圆肌在肱骨上端汇集成共同的腱袖抵达其上。

因为这些解剖特点，在肩关节遭受外伤时，特别是当上肢外展外旋着地时，这3个肌肉和肩袖的强烈收缩，极易造成肱骨大结节撕脱性骨折，骨折片多发生严重的移位。虽然这种骨折没有波及肩关节的骨性结构，但肱骨大结节骨折片复位的好坏，直接影响着这些肌肉的长度、张力和弹性以及收缩力的改变，对肩关节的外展、外旋甚至内收、后伸功能都会造成一定的影响。

二、肱骨大结节骨折的分型

目前，学者们根据致伤的暴力及合并伤将肱骨大结节骨折分为4种类型：

1.无移位的单纯肱骨大结节骨折

此种骨折多为直接暴力撞击于肱骨大结节，即当跌倒时肩部外侧着地引起骨折，骨折块很少有严重移位或无移位。

 

2.合并肩关节前脱位的肱骨大结节骨折

此骨折系肩关节前脱位时，大结节撞击于肩胛盂前下缘所致，因大结节与肱骨的骨膜未断裂，当肩关节前脱位整复后，肱骨大结节亦即自行复位。

3.有移位的单纯撕脱骨折

此种骨折多为间接暴力引起，即当跌倒时，上肢外展外旋着地，冈上下肌、小圆肌及肩袖突然猛力收缩牵拉肱骨大结节撕脱骨折，如为完全撕脱骨折，骨折块可缩至肱骨头的关节面以上。

 

4.合并肱骨外科颈骨折的大结节骨折

多为间接暴力引起，如跌倒时手或肘部着地，暴力沿上肢向肩部冲击，可引起肱骨外科颈及大结节骨折。

另外，根据Mutch分类方法可将肱骨大结节分为3种类型：撕脱型、压缩型和劈裂型。

 

（A、撕脱型；B、压缩型；C、劈裂型）

三、肱骨大结节骨折的临床表现及如何准确诊断？

肩部外侧疼痛，大结节部有压痛和肿胀，患侧上肢不能外展外旋，被动地内旋时则使疼痛加重，上臂外展小于70°。一般根据外伤史、临床表现和X线检查即可诊断。摄X线片如发现肩关节脱位或肱骨外科骨折时，应考虑合并大结节骨折。诊断单纯大结节骨折比较困难，须依靠X线片协助诊断。

 

四、对于肱骨大结节骨折，手法复位or手术？

治疗肱骨大结节撕脱性骨折，首先应争取手法复位，使骨折达到解剖复位，尽量争取避免手术切开复位，因手术切开复位，增加患者的痛苦和感染机会。若不能达到解剖复位时，还是以手术切开复位内固定为好，肩关节功能恢复较好。

1.无移位的肱骨大结节骨折

不需特殊处理，采用三角悬吊2周即可，并尽早开始患肢功能锻炼合并肩关节前脱位者，关节整复后，大结节多同时复位，可按肩关节前脱位治疗。

2.有移位的肱骨大结节骨折

(1)手法复位外固定

1)在血肿内局麻，取坐位，患侧上肢外展90°、外旋60°、前屈40°位。

2)患肢外展，术者用拇指将冈上肌向肱骨大结节方向推压，使骨折块复位。

3)复位良好者用石膏条将外展架及患肢固定4周。

 

（外展架）

（肱骨大结节骨折手法复位方法）

(2)切开复位和内固定：如有移位的肱骨大结节骨折手法复位失败，或当撕脱的结节移位＞1cm时，需要做切开复位和内固定。

手术入路：自肩峰向下沿肱骨长轴取5cm切口，切开皮肤及皮下组织。沿肌纤维走行方向劈开三角肌，显露肩峰下滑囊，注意切口远端保护腋神经。切开肩峰下滑囊及关节囊，显露肱骨上外侧部。

骨折复位与固定具体操作过程：在冈上肌肌腱止点腱骨交界处缝置缝线，牵拉缝线复位大结节，克氏针临时固定，透视检查骨折复位满意。

 

固定方法选择：骨质疏松患者可用张力带固定，可选择8字缝法或结合螺钉固定。骨质较好的患者可选择1~2枚空心螺钉加压固定大结节骨折片。

 

不论是大结节或是小结节撕脱骨折，均可采用标准的三角肌胸大肌切口或肩峰成形术切口，根据骨折块大小、粉碎程度或骨质情况选择螺丝钉、可吸收螺钉、钢丝或缝线小心地将结节整复至其原来位置并固定。若结节部有移位或回缩，同时也明显存在肩袖撕裂损伤的机制，则应仔细辨认和修复肩袖的缺损，才能获得满意的结果。

当大结节骨折是肱骨近端骨折的一部分时，可按Neer分类，按相应原则进行处理。

肩关节的活动范围在四肢关节中是最大的和最灵活的，周的肌肉带较多，因此骨折片复位后不管是用石膏固定，还是外展架固定，固定时间不宜太长，否则会导致肌肉的粘连，张力和弹性下降，韧带的挛缩等，影响肩关节功能的恢复。一般认为固定时间在4～6周，解除外固定后进行X线摄片检查，若无骨痂生长，再用三角悬吊前臂，开始肩关节功能练习，若有骨生长，应主动积极进行关节功能练习。

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