【医生专用】高血压脑出血经侧裂入路手术经验交流

采用外侧裂为中点的翼点开颅或额颞开颅，手术切口及骨窗大小应根据患者病情选择。若患者术前神志清，或年龄大可选择小直切口，小骨窗开颅。若术前中线移位明显或发病距手术时间较长，脑水肿较重者可选择翼点人路切口，去骨瓣减压；在额叶侧分开外侧裂，分离侧裂血管要注意纵分横断,即纵向平行侧裂的血管用分法,横向垂直于侧裂的血管要电凝后剪断,最好用显微器械,血管离断靠近额叶侧,颞叶侧的血管保留,由浅入深,慢慢进入,建议使用自动牵开器辅助,直至岛叶暴露,有时静脉血管有破裂出血时可以用小片明胶海绵加脑棉压迫止血,效果良好,总之,损伤越小,术后发生血管痉挛的机会越少。显露岛叶，在岛叶表面的大脑中动脉分支之间的无血管区，先用脑针穿刺，证实血肿后，切开岛叶皮质，切口0.5～1.0㎝，用窄脑压板分开岛叶进入血肿腔，用吸引器清除血肿。术中要特别注意保护侧裂静脉及大脑中动脉的各分支，尽量在显微镜下操作。术中止血要仔细、彻底，发现活动性出血的中动脉分支，可用双极电凝止血，深部近内囊处少量渗血可用止血纱布止血；对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸除，防止造成周围脑组织的更大损伤，有时追求彻底清除血肿常常是得不偿失。术中要注意保护水肿层白质，要在直视下只吸除血块而不要同时吸除血肿周围的白质，特别是对于发病距手术时间超过24h者；越过这一薄层水肿带时，将遇到极难控制的出血，而造成手术后的再出血。由于是经自然裂人路，术中切口周围脑组织张力往往较低，一般不需要助手帮忙牵拉脑组织，尽量一人操作，一手持脑压板按顺序暴露血肿腔，一手持吸引器吸除血肿，这样可减轻脑组织的牵位损伤，术后脑水肿轻微。

    注意事项：

1、选择合适的病人，基底节出血中的外囊，壳核部位最好做，血肿靠后如在内囊后肢显露有一定困难。

2、在侧裂根部分离，分离侧裂时要有方向感，垂直进入，脑棉保护两侧的血管。

3、进入血肿前，最好先穿刺一下，确定血肿之所在。

4、照明在进入血肿后最重要。

5、清血肿时关小吸引器，慢慢的清比强力吸引快的多。

6、见好就收。

与传统入路对比有明显优点；

⑴采用自然通道，对皮层牵拉小，避免破坏额颞叶正常皮层

⑵岛叶皮层损害小，可直接暴露岛叶，皮质切口小，出血部位易达到，显露术野好

⑶术中先打开侧裂池，释放脑脊液，释放侧裂池出血，可改善脑肿胀，

⑷对于动脉瘤引起的脑出血，此入路易于显露动脉瘤瘤颈，夹闭动脉瘤。

⑸术后癫痫发生率低。

    外侧裂分离体会：

    分外侧裂关键是要找到一个界面，沿蛛网膜间隙进行分离，有时这个界面并非那么清晰，但我相信在显微镜下慢慢总能找到。分外侧裂时不可避免要遇到一些分支血管，如果不加分析一概将之牵向颞侧，最后的结果必须要牺牲掉一部分血管，否侧无法充分打开侧裂。所以对这些分支血管要仔细分辨是动脉还是静脉，动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧，往往能给你展示一个满意的间隙，而不必要切断过多的血管。

    有时候在手术过程中经常会遇到一些细小血管挡住我们去路，有人认为只有断开方能到达病变。其实不然，我们可以沿着这些血管的走形分离一段，许多时候不用断开也能显露出一个间隙。但有时的确无法保留。

    记得yasargil的一篇文章说过，有的患者先天就是额颞叶没有间隙，二者牢牢地长在一起，这时候没有办法分开侧裂。所以只是说一般情况下分开侧裂没问题，遇到特例谁也没办法。