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·人体阴阳气不交是“失眠”的总病机。 ·我国西南巴蜀之地两江交汇，湿浊蕴蒸，加之饮食习惯喜食辛辣厚味，故痰热内生、内盛，内扰胆、胃、心神之失眠非常常见，曾定伦运用黄连温胆汤清热化痰，清胆理气，使阴阳气相交，则其寐立至。 失眠一证，中医学称为“不寐”“不得眠”或“目不暝”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。近年来，随着社会经济的发展，各行业竞争加剧，年轻白领因为生存、晋升等工作压力与日俱增，故失眠症患者也愈来愈多。由于患者身体、心智休息时间得不到正常恢复，往往会影响其工作状态，导致焦虑、抑郁、挫败感等负性情绪累积，而这些，又会加重患者的失眠症状，造成恶性循环，从而导致顽固性失眠的发生。 在跟随曾定伦老师临床研习的过程中，笔者发现老师根据该类患者心火内盛，痰热内扰的病机，立清心泻火，涤痰安神之法，治疗顽固性失眠证，取得良好效果。兹举例说明曾定伦老师治疗顽固性失眠的经验心法。 病案举例 刘某，男，26岁， 2013年8月13日初诊。患者诉反复心烦、失眠、焦虑1年，多次三甲西医院就诊，诊断为焦虑症，予抗焦虑，镇静安眠药物口服，开始还能入睡4-5小时，每每工作紧张、思虑过多或情绪波动时症状加重，后逐渐疗效不佳。近2月来，因工作压力大，长期加班，几乎彻夜不能入睡，刻下症见： 1（厥阴）脉弦，舌边有瘀纹，压力大----郁金30 2（少阳）焦虑，失眠，彻夜难眠，头昏胀，口干、口苦，时感心悸-----生龙牡各12琥珀10黄连12 (少阴) 舌红瘦------生地40 3（阳明）恶心，舌苔薄黄滑腻-----法半夏12陈皮12茯苓12甘草3竹茹12炒枳实12胆南星12石菖蒲12远志12礞石30浙贝10白矾2； 大便干结，解便不畅-----酒大黄12 4（太阴）困倦乏力--------？ 二诊：精神状态明显改善，大便通畅，随大便泻下较多黏液状物，服药3天后每晚能睡5个小时左右，虽入睡仍较困难，但入睡后睡眠质量明显改善，焦虑症状明显缓解，头昏胀、口干、口苦、心悸+恶心明显好转。现诉：仍入睡较困难，每晚需口服氯硝安定方能入睡，时有口苦、口干，舌红，舌苔薄滑，脉细弦。 效不更方，守方加：夜交藤30克，酸枣仁30克，合欢皮30克。
三诊：患者喜形于色，精神饱满，现基本能上床后30分钟内入睡，睡眠质量可，虽梦较多，易惊醒，但头晕、乏力、焦虑状态明显缓解，头昏胀、口干苦、心悸；恶心基本消失，工作效率明显提高，大便通畅，每日1行，舌淡红，舌苔薄滑，脉细弦。 上方守方继服，该例患者共计五诊，服药30余剂，2013年11月起基本停用氯硝安定等镇静催眠药物，睡眠基本正常，情绪明显改善，工作、生活基本正常。
按：《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也。”指出人体阴阳气不交是“失眠”的总病机。 《灵枢·邪客》中进一步提出了外邪侵袭，营阴-卫阳之气不调是导致“不寐”的中医病因之一，并提出了具体的治法与方剂：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得人于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得人于阴，阴虚，故目不瞑……补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。” 医圣张仲景在《伤寒论》中以“栀子豉汤”治疗外感邪气，余热内扰胸膈所出现的虚烦不眠证；在《金匮要略》中用“酸枣仁汤”治疗肝阴不足，心血亏虚之“虚劳虚烦不得眠”，为后世治疗“失眠证”立“邪扰”“正虚”虚实两类病因。 明·张景岳在《景岳全书·不寐》中总结道：“不寐证虽病有不一，然维知邪-正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳；有邪者多实，无邪者皆虚。”可谓立论平准，要言不烦。 温胆汤最早出自唐·王焘《外台秘要》，由生姜、半夏、竹茹、枳实、陈皮和炙甘草组成。宋·陈言《三因极一病证方论》所载温胆汤，是在此基础上加白茯苓、大枣，减生姜用量，而成我们临床常用的“温胆汤”。 黄连温胆汤出自清·陆廷珍的《六因条辩》，是在《三因极一病证方论》所载温胆汤基础上，去大枣、加黄连而成，其主要作用去燥化痰、清热除烦，可治痰热内扰所致多种神志性病症。 张秉成《成方便读》解释温胆汤云：“夫人之六腑，皆泻而不藏，惟胆为清净之腑，无出无入，寄附于肝，又与肝相为表里。肝藏魂，夜卧则魂归于肝，胆有邪，岂有不波及于肝脏哉？且胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣。土不达则痰涎易生，痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状。二陈、竹茹、枳实、生姜，和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆胃甲木，常欲其得春气温和之意耳。” 笔者认为，张氏解“温胆汤”主治病机虽有“胆虚木郁，土不达而痰浊内生”，即首先情志内郁，胆木不疏，而后脾土失达，运化失常，痰浊内生之先后转承，但在临床上，特别是我国西南巴蜀之地，两江交汇，湿浊蕴蒸，加之饮食习惯喜食辛辣厚味，痰热内生、内盛而致内扰胆、胃、心神也是非常常见的，故曾定伦老师在临床上多合黄连、黄芩施用，取其清热化痰，清胆理气，治疗由情志、饮食习惯、体质禀赋等原因导致的痰热内盛，内扰心神所致的各种神志性疾病，疗效可靠。 （中医治疗失眠的核心是扫除阴阳相交的障碍，为阳气入阴创造条件！） |
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