（四）阴盛戴阳服药格拒证

(四)、阴盛戴阳服药格拒证（白通加猪胆汁汤证）：
原文315、少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。
解词：(1)脉暴出——即脉博由无脉而突然出现浮大躁动之象。
        (2)脉微续——即脉象逐渐恢复。
提要：阴盛戴阳证服热药格拒的证治及预后。
语译：“少阴病，下利脉微者，与白通汤”句承上条。服白通汤后，出现下利不止，四肢厥冷，脉伏不显，干呕心烦，为病重药轻，格拒增剧，可于白通汤中加咸苦之猪胆汁、人尿以引阳入阴，庶可避免再发生格拒。服白通加猪胆汁汤后，脉象由无脉而陡然暴出，乃阴液枯竭，孤阳无依，发露于外，预后不良；脉象由无脉而稍稍微续，为阴液未竭，阳气渐复，预后良好。
分析：本条分三段解：
1段：“少阴病┉与白通汤”——同上条。
2段：“利不止┉白通加猪胆汁汤主之”；
利不止，厥逆无脉，干呕，心烦——阴寒极盛，格拒热药，阴不系阳，胃失和降，虚阳上扰所致。
辩证要点：脉微，下利滑脱不禁，厥逆无脉，面赤，心烦，干呕。
病机：阳脱阴竭，阴阳格拒。
治法：破阴回阳，宣通上下，反佐咸寒，滋阴养液。
方药：白通加猪胆汁汤。
葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片），人尿五合，猪胆汁一合。
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。
折现代量（原量）：葱白4茎，干姜15g，附子30g，童便100ml，猪胆汁20ml。
水600ml，煮取200ml，去滓，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服。
方解：白通汤——破阴回阳，宣通上下
        人尿胆汁—咸寒苦降，引阳入阴。
        合用使热药不为阴寒格拒的反佐法。
3段：“服汤┉微续者生”说明服药后的两种转归：
服药后脉暴出——是一线残阳外越，回光反照之象，多主死；
服药后脉微续——是阴液未竭，阳气渐复之象，预后较好。
临床体会：刑锡波说：“本方是治疗阴盛于下，格阳于上的方剂。此证多见于疾病的垂危阶段，每见阴阳离决的现象，为患者的生死关头，若用药不准，易致患者死亡”。
现代应用：本方可治霍乱吐泻、中风卒倒、小儿慢惊、暴卒之病属阳脱之病机者屡建奇效。有报道方中童便可治肺结核咳血、溃疡病出血等有效。
案例80——泄泻：
俞某，男，6个月，1972年12月19日住院。家人代诉：患儿已腹泻13天，近日腹泻加重。住院检查：营养差，神疲，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇干燥。诊断：1、单纯性消化不良并脱水；2、营养不良IIº，给予乳母生、氯霉素、新霉素、补液、葛根芩连汤等中西药，仍泻下无度，烦躁不安，口渴，呕吐水样便，面色苍白，目眶凹陷，睡卧露睛，即紧急会诊。诊见舌苔白腻，脉细数无力。此为患儿久泻，脾阳下陷，病邪已入少阴，有阴盛格阳之势，病已沉重。予白通加猪胆汁汤。
附片15g（开水先煨），干姜4.5g，葱白2寸（后下）。
水煎3次，汤成，加入童便30ml，胆汁6ml，炖温分6次服。
12月21日复诊，体温降至正常，泄泻亦减，以附桂理中汤善后。
按语：利下不止，并现烦躁呕吐，窍无涕泪，弄舌露睛，目眶凹陷，为病情严重。其病机为真阳不能固守，阴液随之内竭。故急用白通汤破阴回阳，反佐咸寒苦降之猪胆汁，引阳入阴，以解阴阳格拒之势。       （廖浚泉医案）
附：1、四逆类方剂的功效、药物对照鉴别：
干姜附子汤——————————急救回阳—干姜一两,生附子一枚。
四逆汤————————————回阳救逆—干姜两半,生附子一枚,炙草二两。
四逆加参汤——————回阳救逆益气生津—干姜两半,生附子一枚,炙草二两,人参一两。
茯苓四逆汤——————————回阳益阴—干姜两半,生附子一枚,炙草二两,人参一两，茯苓四两。
通脉四逆汤——————破阴回阳宣通内外—干姜三两,大附子一枚,炙草二两。
通四加胆汤——————回阳救逆益阴和阳—干姜三两,大附子一枚,炙草二两,胆汁半合。
白通汤————————破阴回阳宣通上下—干姜一两,生附子一枚,葱白4茎。
白通加胆汤——破阴回阳宣通上下咸寒苦降—上方加人尿五合,胆汁一合。
2、四逆类方病机症状对照鉴别：
干姜附子汤—阳气暴脱,阴寒内盛—昼日烦躁不得眠,夜而安静,身无大热,脉沉微
四逆汤———肾阳虚衰,阴寒内盛—脉沉微,但欲寐,自利口渴,小便清长,四肢厥逆,欲吐不吐
四逆加参汤—吐利过重,阳亡液脱—频繁吐利后利止，恶寒而脉微。
茯苓四逆汤—少阴阳虚,阴液不继—汗下后烦躁肢厥,脉微细。
通脉四逆汤—阴寒内盛,格阳于外—手足厥逆,下利清谷,脉微欲绝,身反不恶寒,面赤。
通四加胆汤—吐利过重,阳亡阴竭—频繁吐利后,无物可吐下,汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝。
白通汤———阴寒内盛,格阳于上—但欲寐，下利清谷,面赤,手足厥冷,脉沉微。
白通加胆汤—阳脱阴竭,阴阳格拒—脉微,下利滑脱不禁,厥逆无脉,面赤,心烦,干呕。