 【病案】我去年九月去中国旅游，回美国前一天，经朋友介绍，诊治南京某大医院科主任：男，52岁。就诊时间：9/28/2015。主诉：干咳少痰阵作，时轻时重，迁延不愈达8年。刻诊每隔五分钟左右即咳，有时伴有少量白痰，咽痒；咳嗽于每年10月底至11月初加重，早晨及晚间为剧。精神状态稳定，饮食二便正常，无喘息气短，无心悸，睡眠好，无口干，无鼻塞流涕，无胃酸反流，无乏力，无四肢不温，无手足心热，无腰酸腿软，无下肢水肿。舌略胖大，苔薄白，左脉略弦，右脉略沉细。曾经西医治疗，疗效不彰。体检无阳性体征发现，听诊肺部呼吸音正常，无干湿性啰音，无哮鸣音；既往所有西医检查均正常。如X光胸透、心电图、各项血液检查等均无阳性发现。用药史：目前没有服用任何药物；曾经给予抗过敏治疗无效，化痰药无效，抗感染无效。中枢镇咳药可待因有短时疗效，停药即回复咳嗽。激素未用。既往史：无其它疾病。家族史：直系亲属无呼吸道疾病史或过敏史。 患者系南京某大医院的科主任，南京四季分明，春季乍暖还寒，秋季天高气爽，但是春秋二季较短。冬季寒冷，常有雨雪；夏季湿热，溽暑难耐，有点象纽约。但近来全球气候变暖，南京冬季没有过去那么冷了。他的咳嗽是干咳，有时有少量白痰，全天都在咳，而于早晨和晚间加重，晚秋季节明显加重。仅此而已，没有什么其它症状。而舌苔脉象也没有明显异常，舌略胖大，苔薄白，左脉略弦，右脉略沉细 因为症状太少，所以辨证论治有困难。此案辨证能否成功的关键，在于能否根据有限的症状进行分析推理。我们在辨证时一般分成2个步骤，第一步是围绕主症进行分析，第二步是配合全身症状和舌脉。他没有明显的全身症状和舌脉，所以重点要围绕咳嗽这个主诉进行辨证。为什么咳嗽早晚加重？早晨几点钟开始加重？晚上几点钟开始加重？患者并不能清楚地界定，所以无法从中医传统的时辰，来辨经络阴阳气血盛衰。另外，为什么秋冬之交，症状就变严重？ 多年来我在洛杉矶治疗过一些慢性咳嗽患者，开始时疗效不彰，后来想到慢性咳嗽一般由于二大原因造成：一是过敏，二是感染；而过敏容易继发感染，感染又会产生更多过敏原。现代医学认为很多慢性咳嗽是因为气道高反应性（BHR）造成，而气道高反应性与遗传（80%）有关，更与环境污染如大气污染、被动吸烟、食物过敏、呼吸道感染有关，尤其是与病毒感染有关。 而BHR是一种被称为“咳嗽变异性哮喘”的主要特征，咳嗽变异性哮喘属于BHR一种，是由多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子共同参与相互作用所致的慢性非特异性炎症。 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称过敏性咳嗽、咳嗽型哮喘、变异型哮喘、隐匿型哮喘，是哮喘的一种特殊类型。1970年Staneseu和Feculescu首次报道了以咳嗽为主诉的哮喘。1972年glauser称这类疾病为“变异性哮喘”。 本病以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现．主要以夜间或清晨发作性阵咳、少痰为临床特点，是慢性咳嗽的主要原因之一。咳嗽有反复发作、迁延不愈的倾向，本病可发生于任何年龄，而以小儿为多。而CVA的一个重要特征是对寒冷空气过敏，吸入寒冷空气就诱发或加重。 CVA的发病机制是：当某些致病因子刺激气道时，通过间接或直接的神经通路引起咳嗽。另一种说法认为，长期的炎症使支气管上皮受损，与上皮细胞间紧密结合的迷走神经末梢(主要是胆碱能神经纤维)暴露且易被激惹，其兴奋阈值低于正常人，对各种刺激的敏感性增高。胆碱能神经纤维一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，但没有喘息症状和体征，成为以咳嗽为主要表现的变异性哮喘。 慢性咳嗽，还有可能是：1. 药物引起，常见的有ACE类降压药和β受体阻断剂等；2. 胃酸反流引起咽喉炎症。这个患者没有使用任何药物，也无烧心泛酸。可以排除。 为什么这个患者咳嗽早晚加重？为什么秋冬之交，症状就变严重？ 两者联系起来分析，秋冬之交，早晚空气较寒冷，由于呼吸了寒冷空气，咳嗽就加剧。这引起了我的注意：这个患者对寒冷空气过敏。这是咳嗽变异性哮喘的特征。 再联想到近年来国内从北方直到江南，都有空气污染，严重雾霾的问题，这是该患者气道高反应的重要原因。 综上所述，我初步认为这个患者的咳嗽，从西医诊断来看，高度怀疑是咳嗽变异性哮喘CVA，气道高反应性BHR所致。 所以我们在辨证时要结合辨病，西医的辨病给我们的中医辨证，提供线索和思路。 《内经》云∶“五气所病，肺为咳”。“皮毛先受邪气为病，五臓六腑皆令人咳，非独肺也，咳嗽之要旨惟二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。” 1. 秋冬季节阴气重，早晚寒盛，吸入寒冷空气即发作或加重，属外寒； 2. 遗传因素属于肾虚，右脉沉细，属于阳虚，肾阳虚生内寒，外寒与内寒相引，故咳嗽发作或加重； 3. 慢性咳嗽属虚，干咳少痰属阴虚； 4. 舌略胖大，气虚； 5. 秋季燥邪当令； 6. 咽痒属外风，弦脉属内风； 7. 风燥犯肺，伤及肺部气阴，日久由肺及肾，肺肾两虚。 基本方剂选用：玉屏风散+生脉散+麦味地黄丸+沙参麦门冬汤+温补肾阳、熄风止痉药， 加减化裁： 黄芪7.5g 白术4.5g 防风4.5g 北沙参7.5g 麦门冬4.5g 五味子4.5g 乌梅6g 熟地黄9g 山茱萸 4.5g 丹皮4.5g 淫羊藿4.5g 补骨脂6g 前胡4.5g 钩藤4.5g 白芍6g 僵蚕4.5g 地龙4.5g 炙甘草4.5g 每剂煎2次，第一次4碗水，煎45分钟；第二次3碗水，煎30分钟。将二次药汁合并后分4份，早晚分服各1份。所以上述1剂中药，是两天的量。 我返回洛杉矶后4个星期，接到患者的微信，守方四周，咳嗽已经痊愈。嘱其药量减半，再服2星期以增强体质，巩固疗效。 此方特点：治病求本，未用很多止咳化痰药。上海姜春华老中医曾说过：中医对于不同病种采取不同治疗方法，正如前人所云：“毋见咳而止咳”，说明了专以止咳为事的方法不一定解决咳嗽，惟有扣住某一环节时，则止咳固然好，不止咳也会好。 《内经》云：“五气所病… …肺为咳”。又云：“五脏六腑皆令人咳。非独肺也。” 《景岳全书·咳嗽篇》也说：“咳证虽多，无非肺病。”总的说来，古人认为不论导致咳嗽的原因如何，都是病起于肺，或由他脏疾病累及于肺才能发生。因此以病证结合的观点看，诊断治疗也大多以肺为重点环节，但与肝、脾、肾等脏亦密切相关。尤其久咳、顽咳，最易伤正，造成肺肾气阴两虚。 《景岳全书》：“善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助, 而生化无穷; 善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳升, 而源泉不竭。”久咳伤肺，不宜再用清肺泄肺之品，而五味子能敛肺补肾，益气生津止咳，对久咳肺损者尤为合拍。现代药理研究认为五味子有良好的抗应激作用，能增强机体对非特异性刺激的防御能力，增强肾上腺皮质功能，所以是一味强壮药，同时又有较好的祛痰止咳作用。扶正止咳一举两得，是一味比较合适的药物。五味子的用量一般为6－10g 贴量过大，易引起运动兴奋、失眠和呼吸困难等症状。而乌梅也是敛肺止咳的要药，且有很好的抗过敏作用，对于久咳兼气虚者，加党参、黄芪等品；阴虚干咳者另加北沙参、麦冬；为降肺气化痰止咳，再加前胡 此案增加中医的自信心：在西药抗过敏无效的情况下，中药抗过敏却大有用武之地。此方剂中具抗过敏作用的中药有：黄芪，防风，甘草，五味子，乌梅，地龙，僵蚕等。钩藤，白芍，甘草解除小气管痉挛很好。甘草有类皮质激素作用。 既温肾阳，为何不用附子肉桂，燥性太强，患者阴虚干咳，不宜用过于温燥的药，而应用补阳的药，侧重于补，而不是侧重于温，所以用补骨脂、淫羊藿，这里的淫羊藿，应用山羊油脂治过，已减燥性，增加润性。山茱萸本身也是温性，阴阳并补，并可养血收敛。 我们曾经争论过，作为中医针灸人，是否需要西医知识，我想听完后会更加坚定了西医知识的重要性．而实际上，从某种意义上说，知识就在那儿，谁用就是谁的了．如何用就是你的知识结构、广度和深度的问题了．本案关键在＂无＂．如何无中生有、无中求有，张老师给我们指出了一个很好的思路．知常达变，举一反三，对很多疾病都会有??发作用！我非常感谢张老师的无私引领、奉献！感谢他的宝贵时间！感谢他的毫无保留的合盘托出！从一个知名西医的病例，我们看到了中医的生命力！看到了张老师的中西医深厚的功底！为纽约中医论坛微信有张季医生这样的大师而高兴、骄傲！ |
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