|
今天是五一劳动节，朋友圈里各种堵车，各种人山人海，有朋友在家买个地球仪，不仅可以看看，还可以转转。也有朋友在医院值班，值班还好出门诊就更要是崩溃，居然有一个哥们看了139个号，不是皮肤科，而是肛肠科，就单单肛诊的手套就扔掉了一大垃圾桶。想起了实习医生格蕾里面的一句话：“You try eating after performing seventeen rectal exams.”------'17个直肠检查之后你倒是吃吃看啊！'不过还是这位兄弟猛，居然门诊以后跑出去吃了碗三两的拉面。 我还是比较贪图享乐的，带着家人一路转转，避开人流高峰的地方，踏踏青，坐坐船，搬搬鱼，吃吃喝喝……。 中午回到酒店，想起来大话胃癌应该在“五一劳动节”刊发一集。趁着点完菜还没有上菜的功夫，码下下面的文字！ 胃癌行全胃切除术后重建方式有数十种之多，但就目前而言，外科医生较为普遍的做法还是进行代胃空肠的Roux-en-Y吻合。 Roux-en-Y吻合的优点很明显：操作简便，安全性高，术后反流等并发症发生率低。 Roux-en-Y吻合也存在一定的缺点：部分患者会有类似于“胃瘫”的表现------吞咽不利，或者术后长期存在营养不良的情况，患者缺乏饥饿感等也是这一手术方式的缺点。 这里我们来探讨一下Roux-en-Y吻合的若干问题： 1、代胃空肠保留多少比较合适（两个吻合口之间的距离问题）。 关于这个问题我们的经验经历了两个阶段： 第一个阶段：代胃空肠尽可能的保留长一些，例如45cm可能会比35cm好一些，55cm可能会比45cm好一些，理由是尽可能的减少胆汁的反流。术后早期即使吻合口漏也会尽可能减少胆汁反流引起吻合口瘘愈合延迟的情况，在病人出院后较长的代胃空肠也会减少患者胆汁反流引起的反流性食管炎等情况。 第二个阶段：虽然代胃空肠保留的不短有助于反流减少，但术后可能会存在因空肠空肠吻合口的位置而影响代胃空肠的顺应性（Y臂牵拉空肠空肠吻合口，致代胃空肠迂曲）。应结合Y臂保留的长短和空肠空肠吻合口的位置来适当调整代胃空肠的长度，尽量避免使代胃空肠过分迂曲。 2、食管空肠吻合是端端吻合还是端侧吻合。 食管空肠吻合多数情况下因为空肠残端不在最高位，同时又因为管型吻合器的进入及退出问题，常选用端侧吻合。但应注意空肠残端不能保留过长，国外的经验是保留1-2cm最佳。因此此种端侧吻合和端端吻合并无实质差异。外科医生应有端端吻合的意识。 3、Y臂保留多少合适。 针对第一个问题的讨论马上就会引出这个问题。我们的经验是根据血管弓的位置来定，通常是要保留空肠的第一支分支给Y臂，因此第一支和第二支空肠的交界区即是Y臂离断的位置。根据目前的经验，Y臂的长度并不影响术后的消化功能，但Y臂过短，而代胃空肠相对过长可能在术后会引起近段空肠上提迂曲，导致术后早期肠功能障碍，但多数会随术后时间延长而好转。 4、代胃空肠血管弓如何处理。 代胃空肠的血管弓处理主要分两种情况：一种情况是代胃空肠的第一支和第二支之间有较为明显的边缘弓，我们通常只用切开系膜无血管区，离断边缘弓即可。另一种情况是边缘弓不明显时，我们需要在根部切断第二支空肠血管，为避免大块结扎对血管弓的影响，尽可能裸化血管后再给予结扎切断，同时也有助于血管结扎的确切性。 5、不能明示空肠血管弓如何处理。 有一种较为棘手的情况是因为肥胖或脂肪的异常分布，空肠血管弓无法明示，这就需要主刀医生根据经验在系膜中解剖出空肠第二、三支分支血管，此种情况多是需要离断第二、第三支血管才能上提空肠进行吻合。我曾经遇到过几例患者空肠系膜肥厚如三明治，这种情况下最简单的处理方法就是使用剪刀直接解剖空肠系膜，分离出空肠系膜血管后离断第二、三支空肠分支血管。由于不能明视，空肠血管的寻找类似于直肠手术寻找肠系膜下动、静脉的情况。 6、吻合器的型号如何选择。 食管空肠吻合使用的吻合器型号有21mm，24mm，25mm和26mm几种。21mm的优点是管径细，可以经由空肠空肠吻合口进入，方便长距离的进入空肠内，如食管使用切割闭合器离断，使用21mm吻合器也有助于减少“猫耳朵”的发生。若使用荷包钳完成食管残端的钉毡置入，选择24mm、25mm还是26mm管型吻合器口径吻合器主要是由空肠的直径所确定的，因为食管置入的仅为钉毡，相对来说对钉毡直径要求不高。 (下图展示的是经由空肠侧壁开口进入21mm管型吻合器完成食管空肠吻合) 此方法并非常规应用，感兴趣的同道可以结合 第一季 第十一集 食管下段的离断----安全切缘如何保障这一章节阅读！
7、如何避免代胃空肠梗阻。 代胃空肠可能在术后出现迂曲或者粘连成角而导致高位梗阻，如何避免代胃空肠术后出现梗阻呢！我们的经验是以下几点：①根据空肠空肠吻合口的位置适当调整代胃空肠的长度，避免过度上提近段空肠；②经由结肠后吻合时，利用结肠系膜固定代胃空肠近段，以减少代胃空肠向贲门区迂曲的机会；③术后早期造影如显示有不全性梗阻或过分迂曲尽可能使用营养管支撑一段时间。④合并脾脏切除的患者尽可能利用结肠重建脾曲（上提结肠脾曲），减少近端空肠向脾窝粘连机会。 8、吻合器使用的习惯问题。 这里要提出几点吻合器使用过程中的注意事项：①因为设计材质的考虑还是具体的使用环境，吻合器枪身及钉毡没有必要使用“碘伏”等润滑，如必须使用，则建议使用无菌石蜡油润滑。②助手固定吻合器的位置是在吻合器刻度尺头侧5-10cm处为宜，一般由一助来固定。③食管空肠吻合以空肠接近食管为宜。④击发时务必保持吻合器固定。⑤一旦使用过程中发现吻合器口径与消化道直径差别较大，应果断换用吻合器，避免勉强使用非合适口径吻合器致术后并发生。（损失一把吻合器是小，患者吻合口瘘长期迁延不愈是大）⑥吻合口尽可能利用空肠残端或胃镜明视下确认吻合口未有活动性出血，如不能明视，则尽可能利用胃管或营养管持续监测一定时间。 PS：全胃切除术后胃管保留多长时间，我们认为比较合理的做法是：非梗阻病人，在手术完成吻合后放置胃管，并在第一时间接负压吸引器，手术后2小时左右患者清醒后如无异常引流液可拔出胃管。全胃切除后胃管的主要作用是监测吻合口出血，胃管放置的位置应位于空肠的两个吻合口之间。当然能利用胃镜明确吻合口是否出血更为可靠。 《大话胃癌》前十八集阅读链接二维码：
|
|
|
