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《大话胃癌》之外科医生面对出血你不必有任何纠结！ 迟早会发生如下的事情: 作为一名在繁忙的……中心值夜班的年轻外科医师，或是一名……面对危重创伤病人而陷入孤立无援的外科医师，……迟早会在手术室面临一位大出血而即将死亡的病人。 迅速开腹后，血液喷涌而出，肠管在暗红色的血液和血块中漂浮。麻醉师试图开放更多的静脉通道，护士迅速展开手术器械，无需查看监护仪上报警的数值，就会意识到此时此刻的严峻性。平时努力掌握的技能将经受严峻的考验，你能应对这些挑战码？ 这些棘手的病例往往在你状态不佳的时候来到。此时，你已极度疲倦，而且身旁的实习护士经验匮乏；麻醉师正努力地推注升压药物；巡回护士此刻也在别处寻找术者惯用的血管阻断钳。的确，形势很糟，但这绝非最糟糕的情形。腹腔内有可闻及响声的出血，身边一片混乱，晕头转向，助手也茫然不知所措，这都是创伤手术的真实写照。还有，不知是否注意到，那位身着黑色斗篷、手持镰刀，伫立在手术室角落里耐心等待你失误的死神，也是创伤手术中的一部分。 ------摘自《顶尖刀法》前言：“当必须射击时，尽管射击！勿需多言！” 本集为《大话胃癌》第一季 第二十六集 《大话胃癌》之外科医生面对出血你不必有任何纠结！ 胃癌术后出血主要存在于以三个方面：
①术后吻合口出血（消化道内出血） ②术后腹腔内出血（消化道外出血） ③术后因积液、感染、胰瘘、吻合口瘘等并发症导致的继发出血。 我们首先来谈一谈术后吻合口出血（消化道内出血）的监测： 无论是采用何种吻合方式都有吻合后发生吻合口出血的风险，尤其是非明视下的器械吻合时。有外科医生习惯于直视下确认吻合口是否出血，例如在远端胃切除术中行胃空肠吻合时，经由胃壁开口直视下确认胃空肠吻合口是否存在吻合后出血情况，但多数情况下吻合口无法经由直视下确认。 胃镜下确认是一种比较靠谱的确认手段：如有条件时尽可能在吻合后行胃镜确认吻合口情况，如无条件行胃镜监测时，建议留置胃管监测，至患者术后2小时再考虑拔除胃管（胃管需接引流袋并保持通畅），如发现出血及时全层加固吻合口止血。 当然如遇动脉活动性出血，术中吻合口附近肠管会迅速被血块充盈，触诊可触及明显血块，应进行全周全层缝合止血，同时应用胃管反复冲洗，祛除血块，或者将血块挤压向远端肠管，并以肠钳暂时阻断肠管，观察吻合口是否在加固止血后仍有继续出血。 如果患者已离开手术室，或不便再次开腹止血，急诊胃镜下止血也是不错选择。根据我们的经验以下几点是需要注意的：1、选用大孔径胃镜，以便吸出血块；2、发现出血点后电凝止血注意电凝功率和时间的恰当应用，以免过度电凝引起吻合口瘘，或者电凝止血不充分；3、无条件电凝时局部喷洒高浓度凝血酶和肾上腺素也是不错的选择；4、选用金属夹夹闭出血点也可以应用；5、胃镜止血后应继续留置胃管监测。 术后腹腔出血分三种情况 一是术后早期术区渗血，此种情况多与广泛清扫有关，首选术中创面喷洒止血药物局部应用。如术后观察仍有明显渗血尽早使用静脉止血药物，争取在术后第一时间应用。以免长时间持续渗血影响凝血功能，在凝血功能受损后再应用止血药物效果会大打折扣。我们的经验是三组药物最为有效：一组是止血敏3.0止血芳酸0.6（高龄、高凝、有心脑血管高危病人酌减用量）；一组是氨甲环酸；一组是卡络磺钠。而通常被认为有助于凝血而不增加血液凝固性的“蛇毒凝血酶”对胃手术术后渗血效果不及前者。另外对于一些特殊原因导致的术后渗血应特殊处理：例如使用阿司匹林所导致的术后渗血应积极果断输注血小板，所谓化验结果血小板量正常、凝血四项正常甚至是血栓弹力图正常你都不要考虑。 二是术后早期术区活动性出血，应在输血维持血容量同时果断二次开腹止血。 区别渗血和活动性出血可参考以下几点： 1、出血速度和量 2、出血是否凝固 3、引流袋中血液的温度 4、血红蛋白动态监测 5、心率和血压的变化。 具体来说：出血速度快、出血量多应在第一时间内进行开腹二次手术，所谓第一时间就是拉起病床直奔手术室，在路上通知麻醉医生和手术室护士做急诊手术准备。我本人曾经在ICU的病床上直接给病人开腹止血（呼吸机代替麻醉机，ICU医生代替麻醉师），这就不要说急查血常规看看血红蛋白变化、或者再观察观察、或者请示上级医师、或者给家属术前谈话了（早在第一次术前谈话就要谈好这一点）。出血是否凝固也很重要，量多而迅速，血液在引流袋中能够凝固成块，是开腹止血的最强烈信号。引流袋中血液的温度也是衡量出血速度的一个间接信号，但要考虑血液的性状，同时结合患者是否有体位的变化，尤其是胸腔引流管和盆腔引流管，有时会暂时引流不畅，而随着体位变动而突然有明显的引流液流出，特别是引流液呈淡红色，考虑含血量不大时应结合患者心率、血压等生命体征的变化来考虑，必要时结合血常规检查了解血红蛋白的变化。心率和血压的变化也是很重要的参考指标，但要结合中心静脉压的指标，和补液的量和速度，排除因容量不足而导致的心率和血压变化。如果经验不丰富，如果缺乏上级医生的现场支持，如果缺乏足够的血源支持给你足够的观察时间，如果患者体质欠佳对出血耐受差，果断开腹探查，积极处理可能存在的活动性出血将十分重要。宁可信其有不可信其无，宁可扑空也不可错失战机，相对于二次麻醉的风险，盲目等待所导致的风险更大。我这里是指条件有限的基层医院，或者条件较好的医院而值班医生经验有限时，或者血源不足时。如果你是一位经验丰富，在一家条件非常好的大型医院，而血源又非常充足，甚至随时可以随时调用DSA团队介入下止血时则另当别论。 外科医生救治腹腔出血的三次黑洞穿越！ 第一次穿越黑洞是从决定进行手术探查，到手术台上打开腹腔的这一段时期，病人能否挺过这一时期犹如穿越了一次黑洞。 第二次穿越黑洞是在腹腔打开以后：二次探查进去的年轻值班医生，或者高年资医生带领者年轻的下极医生有幸在病人血压还没有完全消失之前打开了腹腔，下一步应该怎么办呢？除了庆幸可以发现一个小动脉在喷射状出血外，多数情况下主刀医生并不能在第一时间发现出血点。而且往往在横结肠系膜上发现的出血点很可能不是手术要解决的主要问题，也许这个出血点是在你二次手术分离的过程中造成的（横结肠系膜前叶剥离后留下脆弱的横结肠系膜后叶和血管弓很可能在二次手术分离中损伤而造成出血）。这是手术医生要穿越的第二个黑洞。 面对这个黑洞我们的经验是： 1、将最可能出血的地方检查按顺序检查：胃网膜右血管、肝门的胃右血管、冠状静脉、胰腺上缘、胃后血管、脾门的胃短血管、脾脏被膜、如果行胸腹联合切口，要看膈肌和膈肌角是否有活动性出血。 2、如果依序检查未能发现出血点可能是患者血压过低，出血部位暂时停止出血，手术医生可以静静的休息一会儿，让麻醉医生从容的输输血、补补液逐步提升血压直到正常，这时大多数的活动性出血都会再表现出来，这是简单的缝合就可以分分钟搞定它。如果仍然无法观察到活动性出血呢？ 真不幸，马上进入到了第三个黑洞时期。 第三次穿越黑洞我们的经验是这样的：缝扎所有手术涉及到的有名血管，包括胃左血管，放置尽可能多的引流管。果断关腹，双手合十为病人祈祷吧，阿弥陀佛，千万不要再出血了，除了祈祷还可以做另外一件事：做好充分再次出血的保守治疗准备，备血、止血药物、包括与患者家属的沟通，包括请求上级医生的支援。如非指证非常明确，第三次开腹手术将变得十分谨慎。有句话说的好，林子大了什么鸟都有，还有一句话，鸟大了什么林子都见过。对于医生来说每一次棘手的处理都是一片新的林子，见过这片林子，还有另一片林子在等着你。想做一只大鸟，就不要怕遇见新的林子。 三是术后一定时间因积液、感染、胰瘘和吻合口瘘等导致继发性出血。这种出血要看术后的时间，如果在两周内，腹腔粘连不严重时应考虑二次手术清创，如果腹腔粘连严重不建议冒险开腹以免引起副损伤，可以在持续冲洗的情况下降低局部炎症或消化液的浓度进而减少因局部炎症或消化液腐蚀导致反复大出血。 为尽可能的引流并冲洗腹腔积液应考虑一下三个方面：1、尽可能使腹腔引流管相互呼应，必要时可进行循环冲洗（请参见前述章节）；2、如果不能循环冲洗应进行双套管冲洗；3、如果不能进行双套管冲洗则要进行低负压冲洗（后面章节会有详细论述）。 但如果考虑存在感染或消化液腐蚀致反复出血，则需要重新评估再次手术可能导致的损伤和冲洗引流之间的利弊，两害取其利。一般来说这样的病人如果反复出血，真的是凶多吉少。外科医生的每一次处理都要有杀伐决断的果敢。 前不久遇到一例外院转来的胸腹联合后食管空肠吻合口断裂性瘘并十二指肠残端瘘，代胃空肠瘘，空肠造口瘘并脓胸和腹腔出血的病人，来时已经休克血压了，果断进行Roux-en-Y的整体体外造瘘，现在术后一周了，估计保住命没问题，下一步再重新进行消化道重建，想想都头痛，不过还得想，毕竟病人还是要活下去的。 这个病人我放了整整20根引流管： 有关这个病人的治疗情况，我会在后续整理成单独一篇与大家讨论！ 点击标题下方蓝色字体“普外博士赵玉洲”关注此公众号阅读更多内容！
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