“药不能停”，提高高血压患者服药依从性的应对之策

正广兴家庭医生集团  邹川  段民屹

昨天，我们与您介绍了高血压患者服药依从性的影响因素。如何应对，请看本期介绍。

健康教育

高血压患者对疾病认识和治疗方法的误区是其主动停药的重要原因。因此健康教育主要分为高血压的疾病教育和药物使用教育两方面，前者包括高血压的定义、病程、病因、并发症等，后者包括用药的方法、疗程、目的、用药好处、不良反应等。教育的方式可以多种多样，比如视频、讲座、团体讨论、知识测验。医生应欢迎患者的亲属一同参与，同时将口头宣教和纸质资料结合。

尽管健康教育可以有效地改善患者的治疗信念，横断面研究亦显示出知识水平与依从性呈正相关，然而施罗德（Schroeder K）等的荟萃分析以及阿马多（Amado）等的随机对照研究却未证实。但这并不意味着健康教育在改善依从性方面没有价值，如果将健康教育和药物调整、行为干预等方法结合起来时，服药依从性明显提升。

行为管理策略

服药提醒 

忘记服药是患者依从性不佳、无意识停药的主要原因，特别是对于高龄且有认知功能损害的患者。临床医生可以鼓励患者将服药与生活中已有的习惯联系起来，比如在早上刷牙、上厕所，晚上洗澡、上床的同时服用降压药。其他方法包括使用药盒、设定闹钟、日记记录、购买带有日历标记的药物包装、家属提醒等。此外，电子服药提醒仪可以在每日服药的时间发送短信或报警等声音信号提醒患者。马赫塔尼（Mahtani KR）等的系统评价显示，电子服药提醒仪可以提高平均11%的药物服用频率，同时降低舒张压5.89 mmHg。智能手机短信提醒也逐渐用于高血压患者，在一篇研究中智能手机提醒服药可以增加8.9%的服药依从性，在另一篇单盲随机对照研究中，智能手机提醒可以轻度降低高血压患者一年后的血压水平。
临床随访策略 

横断面研究显示，超过6个月没有门诊随访的高血压患者，依从性明显降低，且随着时间延长，服药依从性逐渐下降。在慢性病患者中，存在“白大衣依从性”现象，即就诊前和就诊后5天会显示出良好的依从性。这意味着医生、护士、药师需要对患者定期随访，无论是家访、电话或是门诊随访。弗里德曼（Friedman RH）等在研究中使用计算机控制的自动电话随访系统，每周一次电话随访高血压患者的血压、药物不良反应等情况，6个月后干预组的依从性高于对照组（17.7%对11.7%），且收缩压有明显降低（5.2 mmHg对0.8 mmHg）。而在另一个以药师为主的电话随访研究中，高血压患者一年后的依从性明显提高（79.7%对69.8%）。
家庭血压监测 

大部分高血压患者并没有任何症状，患者不能直接感受到服用降压药后的好处。因此，家庭血压监测可以让患者了解血压控制水平，从而形成一个良好的反馈，激励患者坚持服药。尽管目前还缺乏单独使用家庭血压监测对依从性的影响研究，但奥盖登贝（Ogedegbe G）等总结了11篇包含家庭血压监测的随机对照研究，其中有84%显示能显著提高服药依从性。

药物选择策略

临床医生在为高血压患者选择降压药物时，除了根据循证指南和患者疾病情况，也要充分考虑药物对依从性的影响。在一线降压药物的选择中，首选ARB、ACEI，而非利尿剂和β受体阻滞剂，并使用其中半衰期更长、更稳定的剂型以减少服药频率。此外，复合制剂较分开组合有着更好的依从性。在众多提升高血压依从性的方法中，简化用药（减少药物数量与频次）被证明最为有效，能够提升8%~19.6%的依从性。同时，选择的药物应该是容易购买、患者经济可以承受、医疗保险覆盖以及不良反应小的。

医护人员的干预

发现和识别低依从性 

影响高血压患者服药依从性的因素很多，作为医护人员了解依从性差的危险因素（表1），可以更好发现和识别没有坚持用药的患者。尤其当患者同时存在多种危险因素时，临床医生更须保持警惕。即使没有上述危险因素，在患者治疗效果不好时，医生都应询问服药依从性。在门诊一个简单又实用的方法是，不带批判性地询问患者，“我知道坚持服用降压药是十分困难的，我想了解您是否会经常忘记服药或漏服药物？”，这样的询问方式通常会让患者更轻松坦率地说出自己真实的服药情况。同时，询问患者是否存在药物不良反应、是否知道服药的原因以及服药带来的好处等，这些问题都可以从侧面暴露患者依从性情况。
充分发挥医疗团队的作用 

美国健康教育委员会提出，医生、护士、药师是一个药物教育团队，应共同承担提高患者依从性的责任，要利用每一次与患者见面的机会，去识别和改善依从性。临床药师可以通过药物教育、简化用药、服药提醒、提供药物监测工具等多种方式改善患者的服药依从性。护士则可以为高血压患者提供血压监测、健康教育、家访或电话随访等服务。临床医生则应在诊疗过程中，充分尊重患者，建立相互信任的关系，与患者共同决策选择合适的治疗方案。2011年由英国伦敦国王大学设计的一套结构化门诊访谈方式，专门用于服药依从性不佳的患者，包含以下四个步骤：① 与患者建立良好的治疗关系；② 收集患者资料并发现依从性不佳的原因；③ 与患者共同协商，制定合适的用药方案；④ 建立安全的策略，如果计划执行有难度，制定进一步的处理方式。在整个过程中，需要医生、药师或护士应用良好的沟通技能，比如主动倾听、不随意打断、共同决策等。
综合性与个体化干预 

两篇系统评价均显示，许多对高血压患者服药依从性的干预方法（比如简化用药、健康教育、行为管理、家庭血压监测、使用药盒等）都能一定程度提高依从性，但要达到最佳效果，往往需要综合使用这些方法，并根据患者差异采取个体化干预策略。表2列出了慢性病患者依从性管理策略，为医护人员提供参考。

（来自《中国医学论坛报》2016.8.4 E2~3版，转载请注明作者及出处）