2016美国心脏病学年会（ACC）上发布了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险管理中非他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的专家共识（下简称“2016 ACC非他汀类药物共识”）。本文解析该共识的亮点和意义，并探讨新形势下的降脂策略。 江晨恩教授 2016非他汀类药物共识有哪些特别值得关注的亮点内容？ 今年颁布的ACC非他汀类药物共识是2013年ACC/美国心脏学会（AHA）的《降胆固醇治疗降低成人ASCVD风险指南》的一个很好的补充，备受业内关注。2013年ACC/AHA指南仅强调了应用高强度他汀，降低LDL-C大于50%，而未规定LDL-C的目标值；另外，该指南未推荐应用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin-9型（PCSK9）抑制剂等非他汀类药物治疗。 2016非他汀类药物共识在认可2013年ACC/AHA指南基本推荐基础上，肯定了依折麦布、PCSK9抑制剂等非他汀类药物治疗的疗效，并在LDL-C水平降低大于50%的同时提出可以考虑LDL-C＜100 mg/dl的目标值。
指南的推荐为何发生重大变化？ IMPROVE IT研究公布后，全球各大指南对非他汀类药物依折麦布的推荐越来越积极。2016非他汀类药物共识中指出，依折麦布适用于所有4大类降胆固醇治疗获益人群，是首选的非他汀类药物。上述变化的原因在于，自2013年到2016年，随着IMPROVE-IT研究、HPS2 THRIVE研究的发表，以及FDA在没有临床终点证据的情况下批准上市了PCSK9抑制剂，降脂治疗观念有了极大的进步，从虚无缥缈的他汀多效性回归到降胆固醇本身，从强化他汀回归到了强化降脂，而IMPROVEIT研究则在这方面提供了强有力的证据支持。 IMPROVE IT研究共纳入18144例急性冠脉综合征（ACS）患者，随机给予辛伐他汀（40 mg/d）单药治疗或辛伐他汀（40 mg/d）和依折麦布（10 mg/d）联合治疗。治疗1年后，单药治疗组平均LDL-C水平为1.8 mmol/L（69.9 mg/dl），而联合治疗组为1.4 mmol/L（53.2 mg/dl）。辛伐他汀与依折麦布联合治疗较单用辛伐他汀进一步降低患者23%的LDL-C水平。治疗7年后，辛伐他汀与依折麦布联合治疗较单用辛伐他汀进一步降低6.4%的心血管死亡、主要冠脉事件（非致死性心肌梗死，因不稳定型心绞痛再入院，或随机分组后至少30天后冠状动脉血运重建）或非致死性卒中等主要复合终点发生率（32.7%对34.7%）。其中，“硬”终点，即心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中风险显著下降10%。默认亚组分析显示，缺血性卒中风险降低更显著达21%，心肌梗死减少10%。 IMPROVE-IT研究提示，针对ACS这类极高危患者，将LDL-C降至55 mg/dl以下可进一步降低心血管事件的风险，且长期强化降低LDL-C（研究中2/3为起始联合治疗），可以同时降低首次和再发总体心血管事件的风险达9%。其中，再发事件比例显著降低12%，尤其是再发事件中非致死性心梗风险降低13%，非致死性卒中风险降低23%。在安全性方面，联合治疗组和他汀单药治疗组无显著差异。进一步按LDL-C水平进行亚组分析，强化降低LDL-C的安全性依然良好，包括LDL-C＜30 mg/dl的各组间安全性无显著差异。 基于IMPROVE-IT研究结果， 2016年2月4日，欧洲药物管理局（EMA）批准了依折麦布及其复方制剂心血管事件预防的新适应证，用于冠心病和ACS患者降低心血管事件风险。
针对需要强化降脂的极高危患者，如何看待非他汀类药物的使用地位？ 在IMPROVE IT研究中，依折麦布联合辛伐他汀治疗，一方面减少了他汀剂量，另一方面使LDL-C降得更低，最终使ACS这类极高危人群进一步获益，获益的核心是LDL-C水平的降低，而不是他汀治疗。IMPROVE-IT研究的重要意义是再次证实了依折麦布的疗效，同时夯实了LDL-C是硬道理的胆固醇理论。 在ASCVD患者的降脂治疗中，依折麦布单药治疗只可以降低18%左右的LDL-C水平，因此，除非他汀不耐受患者，不建议单独使用依折麦布，其真正的应用意义还是在联合用药。他汀剂量加倍仅多降低6%的LDL-C水平，依折麦布联合他汀，相当于他汀8倍剂量的效果，是极高危患者强化降脂治疗的优选方案。考虑到中国人群应用高剂量他汀治疗肌肉相关不良事件风险增加的实际情况，而依折麦布联合中低强度他汀的安全性仅与他汀单药相当，因此，联合中强度他汀和依折麦布是强化降脂方案之一。 |
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