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病案号0681 姓名：××性别：男 年龄：38岁职业：工人 工作单位：××市化工厂 问诊： 主诉：胁肋胀痛一个月，加重一周。 病史：一个月前因恼怒出现胁肋胀痛，痛呈游窜，在当地医院治疗，服“木香顺气丸”，但症状不减，近一周上述症状逐渐加重而来本院治疗。 望、闻、切诊： 舌红苔薄，善太息，嗳气频作，脉弦。 辨证分析： 肝喜条达，胁为济之分野，故肝气郁结而致胁肋胀痛；肝气不舒，气机不畅而致善太息；肝郁犯胃，胃气上逆而致嗳气频作；舌红苔薄，脉弦乃肝郁之征。 诊断： 胁痛(肝气郁结) 治法： 疏肝理气 方药： 柴胡15g香附10g枳壳10g川芎10g 白芍20g半夏10g厚朴15g甘草10g 第六章症状鉴别 目的要的 症状鉴别在诊断学中虽属附篇，但由于辨证是以症状为基础的，所以应当熟悉各症状的特点，这对临床辨证是十分重要的。 主要内容 1、症的认识。 2、症状鉴别要点。 一、症的认识 (一)症状概念 疾病的客观反应，就是症状。现代医学把在病理、生理基础上产生的异常感觉称为症状，而病理形态改变的客观表现则称为体征，二者又混称为症状(广义症状)。在中医学中，无论是病人的主观感觉，还是医生所能体察出的客观表现，统称为症状，一般不加区别。比如发热，只要病人感觉发热，无论体温是否增高，都称发热症。因此，中医学中的症状是包括主、客观两方面的病理反应的广义的概念。 (二)症状的搜集 只要机体发生疾病，就一定会有症状存在。虽然有的症状可能自己根本没有察觉，甚至医生也不能检查出任何可疑的异常变化，但病已深重，甚至不明而死。这并非病无症状，而是由于我们主观的麻痹或客观技术能力所限，“未得其术”的缘故。因此，可以说不存在没有症状的疾病。为占有足够的、确切的症状，就必须熟练地掌握望、闻、问、切这四种基本诊察技巧。 随着科学的不断发展，中医的临床诊察手段也在逐渐改进提高，如电子计算机等现代科学成果已经在中医临床上开始应用。因此，我们应当尽量引用现代科学技术，使古老的中医四诊放出新的光彩。 (三)症状在诊疗中的地位及分析方法 1、症状是认证的基础，人体是一个以脏腑为中心，通过经络与其他组织器官相互联系的有机整体。在生理活动中各自发挥着不同的作用，而又彼此相互协调，从而维持了机体的阴阳动态平衡，即“阴平阳秘”常态。当机体受邪气侵袭发生疾病的时候，阴阳二气失调，同时产生出一些相应的症状把这种病理变化反应出来，所以症状犹如病证的晴雨表。从中医的整体观出发，全身病变可以从局部症状反应出来，局部病变也可以在全身有所表观。所以观察分析症状的产生特点和变化规律，可以发现病理的真实变化，这就是辨证的过程。 所谓辨证．实质就是把获得的全部症状(包括其他各种有关资料)，进行再整理，运用基本理论进行综合分析，推理判断，最后概括出一个理性认识，即得出证候，或简称“证”。依据证候再施以相应的治法，调节阴阳重趋“阴平阳秘”的常态。因此，症是病证的客观感性认识，单凭这些零散的感性材料去治疗只能是头痛医头，脚痛医脚，见痰治痰，见血治血。只有把症状上升到理性认识，才能抓住疾病本质。就是说，症状是辨证的基础，但不能作为治疗的依据。虽然如此，但从症状是治疗所依据的证候的基础这一角度来看，显然把握症状的发生规律以及从复杂的症群中总结出彼此间的内在联系性将会给辨证创造多么有利的条件，从而显示出对症状进行必要的鉴别又是何等的重要了。 2、分析症状应注意的几个关系：以严谨的科学态度，实事求是的工作作风，采取一切必要的手段和方法去占有大量的并且尽可能是合乎实际的疾病材料，为做出正确的辨证提出必要的依据，这是临床的第一步工作，以后便是对症状的再加工。所谓再加工，是对若干而复杂的症状进行由表及里，由此及彼纵横深入的分析，归纳和综合，加以去粗取精，去伪存真，进行推理判断，得出一个符合疾病客观发展的，病理的综合概念，为最后治疗提供理论根据。在从症状的感性认识升华到理性认识的过程中应注意这祥几个问题： (1)局部与整体：从生理角度而言，人体是一个内外相互联系的有机整体；从病理角度而言，脏腑组织间又是相互影确的。因此，局部病变可以影响全身，全身病变也可在局部出现症状。如便血症，久之可因失血量过多出现神疲乏力，气短心悸，失眠健忘等全身气血不足反应；素体阴虚病人局部的五心烦热又常是主要症状，所以分析症状不可忽视局部与整体的这种内在有机联系关系。 (2)标与本：标与本是一组相对概念，症状表现于外是标，病因潜在于里是本。按一般规律疾病的发展是病因与症状反应相一致，即寒因见寒象，热因见热象，正虚见不足，邪实见有余，便是标本相符。但亦有症状反应和实际病因相矛盾的，如阳盛格阴证助手足逆冷；阴盛格阳证的身热面赤。这种寒因反见热象，热因反见寒象，以及大实有赢状，至虚有盛候，是临床常见的标本不符，在分折症状时应特别注意。一般情况，假症多出现于肌表、四肢、颜面等部位，而里症、舌象、脉诊常提示客观诊断依据。此外，假象总归与真症不同。如假热证面赤仅见于两颧，其色娇嫩，有别于真热的满面通红。假寒证虽手足逆冷，面胸腹部却大热，寒而不欲近衣，这与真寒的喜暖踡卧又有不同。所以，结合病因、病史以及对全部症状的综合分析，注意把握假症的特点，就能透过现象看到本质，做出正确诊断。 (3)普遍性与特殊性；任何脏腑组织的病证，无论是怎样复杂，都有它自己的发展规律，临床表现的症状肯定会有其特点的，这就是症状的特殊性，或称为事物的个性。如心的病证症状以血液循环和神志症心悸、失眠、健忘、瘀血等为多见。肺病症状就常反应在呼吸系统改变上。症状的特殊性，有足于对病证的细微分折，能使诊断更为细腻贴切，为同病异治提供必要的依据。如胃脘痛，因瘀血为刺痛、拒按；因虚寒为隐痛喜暖。治疗一是活血化瘀，一是温中散寒，治法虽不同，止痛效果是一致的。症状的普遍性在相关的各脏腑组织病变中都是存在的，因此，也称共性。如中气下陷，无论那个脏腑、器官都是以脏腑下垂，症状下趋为特征的。掌握症状的普遍性可以在极其复杂的认证过程中归纳出病理发展的基本规律，从而为临床的异病同治提供依据。如上面列举的几种情况，尽管症状各异，但机理相同，当然用补中益气的治疗方法是普遍适宜的。但是．症状的普遍性是寓于症状的特殊性之中的，所以当注意普遍性的时候，又要考虑特殊性的存在，否则辨证治法就要一般化，不是具体问题具体分析了。如治疗胃下垂补中益气要重在中焦脾胃之气，而治子宫脱垂补中气又不能不兼固冲任带脉。另外，受体质、自然条件等多种因素影响，在不同病人身上既使是同样病表现相同证候，具体表现的症状也不一定就完全相同，这也是症的普遍性与特殊性的一个表现方面。 总之，在对症状进行分析时，必须运用正确的思维方法时刻注意各种症之间的内在联系性，并且通过对症状性质的发现，归纳出疾病的一般规律和个别的特殊规律，使诊断的认识尽可能符合客观实际情况。 二、症状鉴别要点 (一)发热 凡体温高出正常，一般来说，口腔温度在37.3℃以上，腋温在37℃以上；直肠内温度在37.6℃以上，一昼夜间波动在1℃以上时，称为发热。如仅自觉全身或局部(主要指“五心”)发热，但测体温无明显变化的，亦属发热范畴。前者有体温升高改变，叫做“体温升高性发热”；后者无体温变化，叫做“非体温升高性发热”，或称“自觉发热”，因为又常兼备体温微度升高，故临床又多混称为“低热”。 发热是机体的一种全身性病理反应，由于致病因素不同，发热机制也各不一样，大致外感发热由邪正交争，或邪气入里化热，内伤发热由于阴阳气血不足引起的为多，亦有由于气滞、血瘀、宿食导致发热者，则多用实证。总之，热邪多致发热，在机体内阴虚、阳盛亦发热。所以临床需当辨外感与内伤两大证型。 鉴别要点 首先要了解发热的病因，是外感邪气还是内伤阴阳失调？何时发热？病位何处？以及发热的性质，有哪些主要可鉴别的全身或局部伴随症状。最后还要了解发热的一些生理变异以别病理性发热。 l、发热病因：引起发热的原因很多，一般区分为外感性和内伤性两大类。 (1)外感性发热：许多外界致病因素都可引起发热，其中以温热之邪最为重要，包括风邪、暑邪、燥邪及火邪。阴寒一类邪气引起的外感发热其势轻微。 (2)内伤性发热：以脏腑气血阴阳的失调和七情改变为主要原因，可分下列几个方面： ①阴虚：久病伤阴，以温热性病、久泻病为常见。或治疗不当，如过多汗、吐、下及温燥之病亦可使阴液亏耗，阳气偏盛而发热。 ②阳虚：久病阴寒病证，或寒凉药治疗过伐，使阳气虚浮面发热。 阴虚或阳虚都以五脏损伤为主要病理基础，而肾为先天之本，内寄水火阴阳二气，故肾脏在阴阳虚损性发热中尤其显得重要。 ③气虚：常以劳倦伤中熊脾胃为主要病理过程。所以劳伤为本症主要诱因。 ④血虚：侵性久病，逐渐损伤心、肝、脾等脏，或种种原因引起血量丢失过多。 ⑤气滞：七情不畅，肝失调达，经脉郁滞。多因郁怒而发，热势常随情绪好坏而波动。 ⑥宿食：食积中焦，尤以小儿脾胃功能尚弱发病较多。 ⑦瘀血：凡瘀血已成，无论因何种原因引起的，久不得消散，必逐渐瘀阻经脉，壅遏发热。 2、发热的时间 (1)发热无定时：外感病发热无固定发作时间且起病较快，或为感而即有发热；或待恶寒后继有发热；或邪尽传里，才始发热，临床要依据感邪的性质不同进行辨认，一般阴寒邪气感人的发热多在恶寒后出现，阳热邪气感人的先有发热，而外感邪气不解，每多入里化热，此时表证已过，发热其势也高。 内伤发热时间无规律可查的，有肝经郁热，宿食发热等。 (2)发热有定时：发热到时而发或按时而热甚，犹如潮水适时而至有一定规律性的称为“潮热”。临床根据其不同性质，发生时间等可分以下几种情况： ①上午发热：上午发热，过午即止或热减，多因劳倦饥饱，中气损伤所致，属气虚发热范畴。 ②下午发热或入夜热甚者：可见于阴虚血少证、瘀血内结及湿温病等。阳明胃热燥结则以日晡时(下午3～5点)发热重为特点。 ③夏季热：主要见于6个月至2周岁的婴幼儿，与季节关系密切，发热主要集中于6、7、8三个月暑热正盛之节，发热一直延续秋凉方能自然消退，可连续累发几年。故又称“症夏”。我国中南地区及东南沿海地区较多见。 3、发热性质(热型) (1)壮热：发热体温达39℃以上者，称为壮热。见于直接外感火热邪气或表邪入里化热，如阳明经证、阳明腑证等。内伤引起壮热者较为少见，肝经郁热等偶有发生。 (2)身热不扬：身热以手扪之初不觉甚热，稍久即感灼手，是湿温邪伏于内，热势难以透达肌表的湿温病。 (3)五心烦热及骨蒸劳热：手足心和前心胸部自觉灼热，体温正常或略有偏高可见于朋虚、血少不足，如久病、大泻、大出血病人，临证无明显原因可查者亦有发生，凡血少阴亏劳损病甚者，其发热都犹如热自骨中向外透发感，故又称“骨蒸劳热”。但实际体温却热度较低，一般少有超过38℃，或有正常者。 (4)热势不规律：发热高低无一定规律，多见于外感发热病证及某些内伤发热。其热度高低取决于感邪性质和体质阴阳盛衰以及治疗等情况而定。 (5)长期低热：指体温正常仅自觉发热或体温虽高但一般不超过38℃，持续三个月以上的，谓长期低热。前面谈到的潮热、夏季热、气虚发热，均可表现为长期低热不愈。 4、发热部位：辨不同部位的发热情况，可大致区别发热是由外感还是内伤所致。 (1)外感发热：手背热高于手心，背部热甚于腹部。 (2)内伤发热：手心热高于手背，胸腹部热甚于背部，临证以五心烦热多见。 5、发热的伴随症：所谓发热伴随症，是指在发热的同时和发热病机相关的临床表现，或发热前后对发热有鉴别诊断价值的症状。 (1)表证发热：发热并伴有身痛，脉浮的是外感发热；若无汗，脉浮而紧的，是风寒外束；若有汗，脉浮缓或浮数的，是风邪袭表，营卫失调的太阳中风证；若发热微恶风寒，口鼻咽喉干燥，为燥邪伤津。 (2)表还入里发热：表证入里多见少阳及阳明病证。少阳发热为寒热往来，阳明发热以其邪传经腑不同而表现不同伴有症。在经发热又有汗大出，口大渴，脉洪大等；在腑发热则有腔满硬痛、大便燥结，舌苔黄燥起刺，甚伴神昏谵语等症。 (3)湿温发热：以湿热困扰中焦脾胃阳气，表现胸闷呕恶，其身困重，大便溏薄，苔腻，脉濡数为主。 (4)内伤发热的伴随症，以其病因，所伤脏腑等不同情况而表现各异。 ①阴亏血少发热：以心、脾、肝、肾等脏阴津亏耗、血少不足以滋润濡养为主要伴发症，如面色无华，心悸，失眠多梦，心烦，盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。 ②气虚发热：体倦乏力，头晕自汗，少气懒言，食少便溏，舌淡苔白，脉沉弱等中焦脾气虚损为主要临床表现。 ③气郁发热：以肝经气滞不畅，郁而发热为主症，如急躁易怒，胸胁胀闷不舒，善叹息，口苦，舌红苔黄，脉弦数等。在妇女常伴有月经不调，痛经，乳房胀痛等。 ④瘀血发热：口干嗽水不欲咽，面色黧黑，口唇青紫或有斑点，脉细涩，身体或常有固定不移针刺样疼痛处，或肿块，或有全身肌肤甲错等。 ⑤食积发热：多发生于三岁左右婴幼儿，伴有形体干枯赢瘦，头发稀疏不荣，精神疲惫，肚大青筋，大便干结或溏泻等。 ⑥假热症：假热并非不热，而是因为这种热的产生机理是因寒而致，从疾病本质来看当属阴证，理不应有发热，故称为“假热”症，实际身热还是客观存在的，所以也列于此说明。假热的临床表现是身热，但反欲近衣被，口渴喜热饮，尿清，便溏，舌淡苔白，脉虽大但无力。此为阴寒盛于内，虚阳越于外之重证。 6、体温的生理性变异：人体体温是通过一个较狭的范围上下波动保持恒定的(口腔温度36.2～37.2℃，腋温36～37℃，肛温36.5～37.5℃)。这种被动受周围环境的影响，和机体各种条件也有密切关系。如果不了解体温的这种生理性变动，就会误以为是病理的发热，因此应注意区别。 (1)体温的时间性变异：一般说来，上午体温较低，下午体温逐渐升高，到下午4～6时达到最高蜂，而一天中体温最低的时间是清晨2～4时，但波动范围不超过1℃。 (2)体温的性别差异：女子体温一般都略高于男子，晨间体温平均可高出0.3℃左右。此外，女子体温又受到月经周期影响，行经时体温偏低，排卵时体温最低，之后逐渐升高。 (3)体温的年龄差异：初生婴儿体温不恒定，一直到数月后才逐渐恒定。幼童体温稍高于成人，年老人体温则有降低倾向。 (4)剧烈运动：高温环境以及某些药物等也可暂时引起发热，这些都应给予注意。 (5)少数人的平时正常体温可能低于36.3℃或高于37.2℃。 (二)恶寒 病人自觉周身怕冷，或某局部怕冷均叫恶寒。临床以其轻重不同程度分为恶风、畏寒、恶寒、憎寒等多种，统属恶寒范围。 人体正常体温的维持有赖于阳气的温煦作用，若因外感风寒之邪，则邪闭肌表，阳气郁遏，不能正常达于肌肤，使温煦功能失调，或因内伤脏腑气血，阳气不足，使温煦作用低下，以上均可产生恶寒感觉。总之，恶寒产生机理无外乎机体阴阳失调，临床外感多为实寒，内伤多见虚寒两大证候类型。 鉴别要点 1、恶寒原因：可分为外感与内伤两类， (1)外感恶寒：感受阴寒之邪，以风、寒、湿邪为主 (2)内伤恶寒：多因饮食劳倦，损伤脾胃阳气；或久病，年高体弱，肾阳不足， 所以脾肾阳虚是内伤脏腑引起恶寒的主要原因。 2、恶寒发生时机及与邪气关系：外感证恶寒一般在得病之初，发病多突然，为时不多，一般较重。虽居房室中亦不减，遇风寒加重。内伤发热一般发生在日久慢性疾病过程中，恶寒程度较重，但可随病情进展而逐渐加重，一旦病势转愈，恶寒亦随之减轻，得衣被可暂时缓解。 3、恶寒兼见 - 本章完 -
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