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COPD
病理变化包括慢性支气管炎和肺气肿。
定义
气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症；
以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征；
可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。 
关于慢支病因的描述不正确的是
A.感染是慢支急性发作的主要因素之一
B.吸烟、大气污染是慢支发生、发展的重要因素
C.急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌
D.慢支是感染和非感染性多种因素长期综合作用所致
E.多种抗原引起的过敏反应、气道免疫功能低下为慢支最重要病因 【参考答案】E
支气管切面
COPD病理
闭合容积增大
肺气肿（COPD）
病因及发病机制
治疗
临床表现
诊断
肺泡排空
患者由于肺泡弹性的丧失，支持组织的破坏和小气道狭窄等，导致气流受限和气体陷闭发生
 
肺气肿的诊断金标准：RV/TLC ＞40%
治疗
戒烟
控制感染
解痉平喘
COPD临床表现
症状：进行性加重的呼吸困难；
慢性支气管炎的表现；
晚期可出现呼吸衰竭。
体征
视诊：桶状胸，呼吸运动减弱
触诊：语颤减弱或消失
叩诊：过清音
听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远
晚期：缩唇呼吸，口唇发绀，右心衰体征
并发症：
自发性气胸
肺部急性感染
慢性肺源性心脏病
慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是
A.空气污染
B.过敏
C.感染
D.治疗不规律
E.气候变化
【参考答案】C
导致慢性肺心病最常见的疾病是：
A.严重胸廓畸形
B.支气管扩张
C.慢性阻塞性肺疾病
D.支气管哮喘
E.肺血栓栓塞
【参考答案】C
诊断要点
慢支病史
肺气肿的临床表现
胸部X线检查
肺功能检查
肺功能检查
不完全性可逆性气流受限：
FEV1/FVC<70%+fev1占预计值%>
FEV1／FVC是一项敏感指标 轻度气流受限
FEV1占预计值%是中、重度气流受限的良好指标
严重程度分级 | 特征 | Ⅰ：轻度 | FEV1/FVC < 70="">
FEV1 3 80%预计值 | Ⅱ：中度 | FEV1/FVC <>
50% ￡ FEV1<> | Ⅲ：重度 | FEV1/FVC <>
30% ￡ FEV1<> | Ⅳ：极重度 | FEV1/FVC <>
FEV1 <>
或FEV1<> |
下列肺功能检查结果强力提示阻塞性通气障碍的是：
A.FEV1＜80%预计值
B.FEV1/FVC＜70%
C.FEV ＜80%预计值
D.残气量＜80%预计值
E.肺总量＜80%预计值 【参考答案】A
小结
发病机制
临床表现
COPD的病因、诊断
肺动脉高压及肺源性心脏病
肺源性心脏病病因
COPD最多见
肺动脉高压：静息状态下肺动脉平均压（mPAP）＞25mmHg 显性
运动（mPAP） ＞30mmHg 隐性肺动脉高压
肺动脉高压的形成机制
肺血管阻力增高的功能因素
缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒——前列腺素、白三烯等缩血管物质↑——肺血管收缩。
缺氧可使肺血管平滑肌收缩，可通过干预而改善
肺血管阻力增高的解剖学因素：肺血管重构
支气管周围炎—小动脉炎—狭窄、闭塞
肺泡内压增加→压迫肺泡毛细血管—狭窄、闭塞
肺泡壁破坏—肺泡毛细血管床减少
肺血管收缩、肺血管重构
血液粘稠度增加和血容量增加
临床表现
COPD表现：咳、痰、喘反复发作，进行性呼吸困难
肺气肿体征
肺动脉高压：P2亢进
右心室肥大：剑突下心脏搏动，三尖瓣区SM杂音
实验室及其他检查
X线检查
原有肺、心疾病的表现；
右下肺动脉干扩张，其横径≥ 15mm；
右下肺动脉干横径与气管横径之比值≥1.07；
肺动脉段明显突出或其高度≥3 mm；
右心室肥大征：右心缘突出，心尖上凸。
心电图
电轴右偏≥+90；
重度顺钟向转位；
Rv1+Sv5≥1.05mV，V 1-3呈QS波；
肺型P波；
右束枝传导阻滞；
低电压。
特发性肺动脉高压
原因不明
呼吸困难、胸痛、头晕、咯血、声音嘶哑
提示肺动脉高压的最主要的临床表现是：
A.肺气肿
B.呼吸衰竭
C.P2亢进
D.剑突下异常搏动
E.三尖瓣区收缩期杂音
【参考答案】C
共用题干
女，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T 38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺闻及湿罗音，心率110次/分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。
1.该病例最合适的诊断应为：
A.慢性支气管炎
B.慢性阻塞性肺疾病
C.COPD ＋ 肺心病
D.支气管哮喘＋ 肺气肿
E.慢支＋肺气肿＋心肌病
【参考答案】C
2.为明确诊断首选的检查是：
A.血胆固醇和甘油三酯测定
B.痰培养及药敏试验
C.胸部X线
D.动脉血气分析
E.心电图检查
【参考答案】C
3.主要治疗措施应为：
A.祛痰与止咳
B.解痉与平喘
C.低浓度持续性吸氧
D.给予利尿剂和强心剂
E.控制感染与改善功能
【参考答案】E
4.假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行检查是：
A.动脉血气分析
B.胸腔B超
C.胸部X线
D.心电图
E.肺功能
【参考答案】C
5.假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析示：PaO2 6.7kPa（50mmHg），PaCO2 10.7kPa（80mmHg），此时首先考虑的合并症为：
A.感染中毒性脑病
B.肺性脑病
C.ARDS
D.脑出血
E.脑栓塞
【参考答案】B 支气管哮喘
1.是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。慢性炎症
2.本质：气道狭窄或阻塞
3.不能治愈，可以控制发作。
4.气道反应的可逆性是本病的特点。
5.临床表现：
6.可经自行或治疗缓解。
7.初发可在任何年龄，半数在12岁以前。
8.病因：遗传（20%有家族史），环境因素。
9.机制：气道炎症，气道高反应性有关。
发病机制
临床表现
反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。（发作性胸闷和咳嗽）常在夜间和或清晨发作。
运动性哮喘
发作时通气过度：呼吸性碱中毒（PH升高，PaO2、PaCO2均下降 ）；病情再加重CO2升高。
呼酸加代酸
下列疾病中，最有可能于凌晨反复出现咳嗽和气短症状的是
A.慢性支气管炎
B.支气管哮喘
C.肺结核
D.支气管扩张
E.慢性肺脓肿
【参考答案】B
支气管哮喘发作时，最有诊断意义的体征是
A.胸廓饱满
B.肋间隙增宽
C.触诊胸部语颤减弱
D.叩诊胸部过清音
E.听诊两肺广泛哮鸣音
【参考答案】E
女，45岁，间断干咳3年。无低热、咯血等，反复抗生素治疗无效。查体无明显阳性体征。胸部X线片未见明显异常。最可能的诊断是：
A.咳嗽变异性哮喘
B.慢性支气管炎
C.支气管结核
D.支气管扩张
E.支原体肺炎
【参考答案】A
检查
20激发12扩张
并发症 ：自发性气胸
27岁，反复发作性干咳、喘息10年，再次发作加重7天入院。入院查体：T37℃、P120次／分、R 36次／分、Bp100／70 mmHg。话不成句，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，动脉血气示pH7.51，PaCO229.6mmHg、PaO248mmHg、HCO-3 25mmHg。FEV1／FVC%为43%。最可能的诊断是
A.喘息型支气管炎迁延期
B.支气管哮喘非急性发作期
C.支气管哮喘急性发作期
D.喘息型支气管炎急性发作期
E.喘息型慢性支气管炎缓解期
【参考答案】C
女，32岁，间断喘息5年，无明显规律，发作间期无不适，此次因“气喘6小时”来院，查体，T36.8，端坐呼吸，口唇发绀，双肺呼吸音低，呼气相明显延长，未闻及哮鸣音，血常规WBC 8.3×109，N 0.75，该患最可能的诊断是：
A.慢性支气管炎
B.支气管哮喘
C.心源性哮喘
D.过敏性肺炎
E.肺栓塞
【参考答案】B
男性，35岁，因支气管哮喘发作住院治疗一周，症状得到控制。今晨花园散步后突发胸痛、胸闷，用氨茶碱、甲基强的松龙静滴后仍不能缓解，此时考虑可能有
A.支气管哮喘急性发作
B.肺不张
C.继发感染
D.心力衰竭
E.自发性气胸
【参考答案】E
治疗
原则：给药方式：首选吸入，依次是口服，静点
药物选择：先短后长
预防药物：色甘酸二钠
发作时的治疗
轻度：定时吸入糖皮质激素；出现症状间断吸入短效β2
中度：规律吸入β2或糖皮质激素； 或联合口服抗胆碱能药
重度：静点糖皮质；持续雾化吸入β2
神志不清：呼吸机
缓解期的治疗：规律吸入糖皮加β2
机械通气指征
呼吸表浅有暂停现象
神志不清或昏迷
充分氧疗后PaO2＜60mmHg
PaCO2＞50mmHg
男，38岁。因“发作性喘息”诊断为支气管哮喘3个月，现用“沙美特罗/氟替卡松50/25”每次1吸，每天2次，已4个月，症状缓解。近2周来，每周均有1次发作。此时应采取的最佳措施是
A.改用地塞米松静注
B.加用泼尼松口服
C.加用抗IgE治疗
D.加用白三烯调节剂口服
E.改用氨茶碱口服
【参考答案】A 支气管扩张
正常支气管造影
慢性咳嗽
大量脓痰
反复咯血
杵状指
干性支气管扩张症：多在引流好的上叶支气管
下胸部、背部闻及固定而持久的局限性粗湿罗音
常见细菌：铜绿假单胞杆菌、金葡、流杆
好发部位：左肺下叶背部
HRCT
体检发现单侧肺底部湿性啰音，且长期固定存在的情况最常见于
A.特发性肺纤维化
B.心力衰竭
C.肺结核
D.支气管扩张
E.慢性阻塞性肺疾病
【参考答案】D 肺脓肿
急性肺脓肿：咳大量脓痰
慢性肺脓肿：杵状指
肺组织坏死形成的脓腔
高热、咳嗽、大量脓臭痰
感染途径：吸入性即原发性：口腔，多为厌氧菌
血源性：金葡菌，表皮葡萄球菌
继发性：
临床表现：
检查
治疗：8~12周，引流
肺炎
病原体可通过：空气吸入；血流播散；邻近部位；定植菌的误吸
社区获得性肺炎：肺炎球菌、流感嗜血杆菌
医院获得性肺炎：患者不存在、也不处于潜伏期入院后48小时。绿脓杆菌、克雷白杆菌
肺炎球菌肺炎
症状
体征：实变
名称 | X线检查 | 痰 | 抗生素 | 临床特点 | 备注 | 肺炎球菌肺炎 | 大片 | 铁锈色 | 青霉素 | 肺实变 | 荚膜 | 葡萄球菌 | 液气囊腔 | 黄色粘稠痰/粉红色乳状脓性痰 | 半合成青霉素或头孢菌素 | 脓 | 并发：气胸或脓胸 | 克雷伯杆菌 | 叶间隙下坠 | 砖红色、胶冻状 | 三代头孢＋氨基甙类 |
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| 支原体肺炎 | 斑片状阴影 | 阵发刺激性呛咳 | 大环内酯类 | 儿童发病 |
| 非典型肺炎 | 有支原体、衣原体、军团菌、立克次体等引起，为细胞内寄生，大环内酯类和四环素类抗生素有效，β-内酰胺类无效 |
名称 | X线检查 | 痰 | 抗生素 | 临床特点 | 备注 | 肺炎球菌肺炎 |
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| 葡萄球菌 |
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| 克雷伯杆菌 |
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| 支原体肺炎 |
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| 非典型肺炎 |
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主要用于治疗非典型性病原肺炎的抗菌药
A.β-内酰胺类
B.大环内酯类
C.氨基糖苷类
D.氯喹
E.磺胺类 【参考答案】A
男，68岁，因脑梗塞住院半月，近一周出现高热咳嗽，咳血痰，查体，T 39.2℃，意识模糊，呼吸急促，口唇发绀，双肺散在湿罗音，血常规 WBC 20.2×109，N 0.92。胸片：右肺大片状阴影，其中可见多个气囊腔，该患者最可能的是：
A.金黄色葡萄球菌肺炎
B.肺炎链球菌肺炎
C.肺炎支原体肺炎
D.干酪性肺炎
E.真菌性肺炎
【参考答案】A
女，38岁，寒战高烧，右侧胸痛3天，查体：T.39.4，意识模糊，右下肺呼吸音减弱，血常规14.3×109，N0.88。胸片示右下肺大片浸润阴影，该患者最可能诊断是：
A.克雷柏杆菌肺炎
B.肺炎链球菌肺炎
C.肺炎支原体肺炎
D.干酪性肺炎
E.病毒性肺炎
【参考答案】B
女，38岁，干咳、咽痛、发热10天，反复“头孢菌素”治疗无效，查体：T37.7，双肺未闻及干湿啰音。血WBC 8.3×109/L，N 0.75。胸部X线片示双下肺少许浅淡渗出影。给予阿奇霉素治疗后，症状明显好转。该患者感染的病原体最可能是
A.病毒
B.曲霉菌
C.金黄色葡萄球菌
D.肺炎链球菌
E.肺炎支原体
【参考答案】E
女，68岁。因脑梗死住院2周，近1周来发热、咳嗽、咳脓臭痰。查体：T 39.6℃，BP 90/60mmHg,左下肺可闻及湿啰音。胸部X线片示左下肺片状阴影伴空洞形成。该患者最可能的诊断是
A.肺结核
B.病毒性肺炎
C.肺炎链球菌肺炎
D.肺炎支原体肺炎
E.厌氧菌肺炎
【参考答案】E
男，10岁。发热10天，体温38°C～39°C，刺激性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干啰音，胸片：左肺下野淡薄片状阴影。
1.最可能的诊断为
A.腺病毒肺炎
B.呼吸道合胞病毒肺炎
C.肺炎支原体肺炎
D.金黄色葡萄球菌肺炎
E.肺炎链球菌肺炎
【参考答案】C
2.为确诊，首选的检查是
A.血培养
B.结核菌素试验
C.冷凝集试验
D.血肥达氏反应
E.痰液病毒分离
【参考答案】C
3.首选的药物治疗为
A.青霉素
B.头孢菌素
C.链霉素
D.红霉素
E.无环鸟苷
【参考答案】D
A.X线胸片见呈段、叶分布的淡薄而均匀影
B.X线胸片见多发肺段、肺叶密度影及气囊肿
C.X线胸片见多形态浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，下叶多见
D.X线胸片见大叶、小叶实变影，叶间裂呈弧形下坠
E.X线胸片见椭圆形块影，边缘模糊有毛刺
1.符合肺炎球菌肺炎表现的是
【参考答案】A
2.符合肺炎支原体肺炎表现的是
【参考答案】C
治疗社区获得性肺炎时，可覆盖非典型病原体的抗生素是
A.氨基糖苷类
B.糖肽类
C.青霉素类
D.头孢菌素类
E.大环内酯类
【参考答案】E
肺炎病原体最不常见的入侵途径是
A.淋巴道感染
B.邻近部位蔓延
C.定植菌误吸
D.血行播散
E.飞沫吸入
【参考答案】A
肺炎球菌的致病力主要来源于
A.杀白细胞素
B.血浆凝固酶
C.外毒素
D.荚膜侵袭力
E.内毒素
【参考答案】D 肺结核
结核分枝杆菌的生物特性中，对临床诊断最有意义的是
A.抵抗力强
B.菌体结构复杂
C.多形性
D.抗酸性
E.生长缓慢
【参考答案】D
临床分型
实验室检查
X线
痰培养
PPD
结核菌素试验
皮内注射形成皮丘，48～72h；皮肤硬结直径。
－：<>
＋：5～9mm，
＋＋：10～19mm，
＋＋＋：≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。
阳性：
曾有过结核菌感染，不一定正在患病；
强阳性，提示活动性肺结核
结核菌素试验
阴性
无结核菌感染；
变态反应前期（结核菌感染后4～8周内）；
使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。
10%～15%老年活动性肺结核病人皮试可阴性。
结核菌素试验
下列检查结果中，对诊断痰菌阴性肺结核意义最大的是
A.PPD试验阳性
B.典型的胸部X线表现
C.血结核抗体阳性
D.痰结核杆菌PCR阳性
E.血ADA（腺苷脱氨酶）水平增高
【参考答案】B
女性，16岁。低热、咳嗽1个月，查体：消瘦，右颈可触及数个绿豆大小淋巴结，稍硬、活动、无压痛，右肺呼吸音减弱，胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大，诊断首先考虑的是
A.原发型肺结核
B.浸润性肺结核
C.血行播散型肺结核
D.结核性渗出性胸膜炎
E.慢性纤维空洞性肺结核
【参考答案】A
早期发现肺结核的最主要方法是
A.询问病史
B.X线检查
C.痰菌检查
D.血沉检查
E.结核变态反应
【参考答案】B
因肺结核引起的支气管扩张，湿啰音最常见的部位是
A.肺底部
B.肺尖部
C.腋窝部
D.肩胛间区
E.双肺弥漫
【参考答案】D
早期、联合、全程、规律、适量
抗结核药联合短程化疗最有价值的是：
A.减少药物副作用
B.减少并发症
C.减少或避免后遗症
D.减少或避免耐药性发生
E.症状缓解快
【参考答案】D
化疗药物
药名（缩写） | 每日剂量（克） | 杀/抑菌 | 主要不良反应 | 异烟肼（H，INH） | 0.3 | 杀细胞内、外 | 肝损害神经炎 | 利福平（R，RFP） | 0.45 | 杀细胞内、外 | 肝损害过敏反应 | 链霉素（S,SM） | 0.75～1.0 | 杀细胞外 | 肾功能损害
听力障碍
过敏、眩晕 |
续表 药名（缩写） | 每日剂量（克） | 杀/抑菌 | 主要不良反应 | 吡嗪酰胺（Z,PZA） | 1.5 | 杀细胞内、酸性环境下 | 肝损害高尿酸血症 | 乙胺丁醇（E,EMB） | 0.75 | 抑菌 | 视神经炎 | 对氨水杨酸钠（P,PAS） | 8～12 | 抑菌 | 肝损害
过敏反应
胃肠道反应 |
2HRZE/4HR
2HRZSE/4HRE
男，45岁。低热，干咳2周，经胸部X线片诊断为浸润性肺结核。既往有高血压病史5年，痛风病史3年，口服药物治疗。在患者进行抗结核治疗时，因避免使用的药物是：
A.异烟肼
B.利福平
C.乙胺丁醇
D.吡嗪酰胺
E.链霉素 【参考答案】D 肺癌
分类
中央型：段支气管至主支气管的肺癌
周围型肺癌：段支气管以下
右上肺和右下肺周围型肺癌：密度较高，边缘呈分叶状结节
鳞癌：最为常见
腺癌：女性最常见的肺癌是腺癌
小细胞癌：放疗和化疗敏感，生长快，预后差
临床表现：刺激性咳嗽
大的气道可出现？
胸闷、哮鸣音、气促、发热、胸痛
Horner综合征：同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗
压迫上腔静脉：
肺外：杵状指
侵犯胸膜：积液、持续性剧痛
X线：
中央型：
周围型：
CT：制定治疗方案
不属于早期肺癌的临床表现是：
A.痰中带血
B.胸痛
C.胸部不适
D.声音嘶哑
E.咳嗽
【参考答案】D
肺癌的肺外表现常见的是：
A.杵状指
B.面、颈部水肿
C.吞咽困难
D.一侧瞳孔缩小
E.锁骨上淋巴结肿大
【参考答案】A
肺癌所致阻塞性肺炎有以下临床征象，除了
A.患者一般不发热或仅有低热
B.血白细胞计数常不增高
C.抗生素治疗后炎症很快吸收消散
D.经抗生素治疗后出现肿块阴影
E.短期内同一部位可反复发生炎症
【参考答案】C
对于可耐受手术的Ⅰa 、Ⅰb 、ⅡA. Ⅱb期
的NSCLC，首选手术
Ⅰa：T1N0M0;Ⅰb:T2N0M0
Ⅱa:T1N1M0;Ⅱb:T2N1M0
N1：转移到同侧支气管周围淋巴结和同侧肺门淋巴结
呼吸衰竭
诊断指标：
动脉血PaO2（动脉血氧分压）＜60mmHg
和/或PaCO2（动脉血二氧化碳分压＞50mmHg
分类：
1.Ⅰ型/换气型/低氧血症型：
只有低氧，没有二氧化碳潴留
Ⅱ型/通气型/高碳酸血症型：
有低氧，又有二氧化碳潴留
2.急性呼吸衰竭：
慢性呼吸衰竭：
代偿性慢性呼吸衰竭；
失代偿性慢性呼吸衰竭。
吸入氧浓度（%）＝21＋4×氧流量
血气分析
呼吸衰竭最主要的临床表现是:
A.呼吸费力伴呼气延长
B.呼吸频率增快
C.呼吸困难与发绀
D.神经精神症状
E.双肺有大量湿罗音 【参考答案】C
呼吸衰竭患者缺氧的典型表现是：
A.呼吸困难
B.呼吸急促
C.心率增快
D.发绀
E.精神神经症状
【参考答案】D 肺血栓栓塞
原发性危险因素：遗传变异引起，反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现
继发危险因素：
妊娠、骨折、外科手术后，各种原因的制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行，口服避孕药，其中年龄为独立危险因素。
引起的血栓主要来源于下肢深静脉血栓
临床表现
肺梗死三联征：呼吸困难，胸痛，咯血
常见症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、
晕厥（可为唯一症状或首发症状）
体征：呼吸急促、心率快、血压低。P2亢进，
三尖瓣收缩期杂音
检查
疑诊检查
X线：肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细，
稀疏或消失，透亮度增加
肺动脉高压及右心扩大
血浆 D-二聚体：敏感性高特异性差，急性升高。<500μg>
有重要的排除急性PTE价值
超声心动图：提示诊断和排除其他心血管疾病
确诊检查：
螺旋CT：目前最常用的确诊检查
肺动脉造影：诊断的经典与参比
放射性核素肺通气/血流灌注扫描：重要诊断方法
MRI：段以上，敏感性高、特异性高
治疗
溶栓治疗：
溶栓的时间窗：14天以内
适用征：大面积PTE患者
肺血栓栓塞症的继发性危险因素中，属于独立危险因素的是
A.创伤
B.年龄
C.骨折
D.口服避孕药
E.肿瘤家族史
【参考答案】B 急性呼吸窘迫综合征
急性肺损伤（ALI）和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，ARDS代表后期病情较严重的阶段
创伤性湿肺
病因和发病机制
肺内因素：指对肺的直接损伤，包括化学、物理、生物因素
肺外因素：严重感染、感染中毒症、严重非胸部损伤大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉中毒
炎症反应最终引起：
肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，表面活性物质减少或消失，毛细血管通透性损伤（即通透性增加）
导致顽固性低氧血症
早期表现：呼吸加快，呈进行性加重的呼吸困难。发绀
体征：可无异常，或仅有双肺闻及少量湿罗音，后期可闻及水泡音，可有管状呼吸音
ARDS早期临床表现是：
A.发绀
B.呼吸道分泌物多
C.意识障碍
D.呼吸窘迫
E.体温高
【参考答案】D
X线：斑片状或融合成大片状的浸润阴影
血气分析：PaO2降低，PaCO2降低，PH值升高
PaO2/FiO2氧合指数，反映肺换气功能的指标
诊断
有高危因素
急性起病；
ALI：PaO2/FiO2≤300
ARDS：PaO2/FiO2≤200
胸片示双侧肺浸润;
PAWP（肺动脉嵌压）<>
治疗
机械通气：主要措施：
合适水平的 呼气末正压（PEEP）
液体：减轻水肿，出量大于入量
男，51岁。重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次/分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿罗音。血气分析：PH7.34，PaO2 50mmHg，PaCO2 30mmHg。胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。
1.最可能的诊断是：
A.肺梗死 B.急性左心衰竭
C.自发性气胸 D.肺不张
E.ARDS
【参考答案】E
2.为缓解病人的呼吸困难，最好采用：
A.高频通气
B.持续气道正压通气（CAPA）
C.呼气末正压通气（PEEP）
D.高浓度吸氧
E.双气道正压通气
【参考答案】C
3.对输液的要求是：
A.入量大于出量（大于500ml）
B.入量大于出量（大于600ml）
C.入量等于出量
D.入量小于出量（小于500～1000ml）
E.不限制胶体溶液
【参考答案】D 系统性炎症反应综合征（SIRS）与
多器官功能障碍综合征（MODS）
MODS是SIRS进一步发展的严重阶段，
机体在遭受突然打击后，出现2个或2个以上器官功能障碍
生长因子不能诱发MODS
胸腔积液、脓胸
分为渗出液、漏出液、血性、脓性、乳糜性
胸腔积液<>
>500ml，呼吸困难
体征：肋间隙丰满，气管推向健侧，语颤减弱或消失，叩浊音或实音，积液区上方可听到支气管呼吸音
X线：300～500ml，肋膈角变钝
包裹性：D字型
超声是判断有无胸腔积液的首选
诊断性抽液：50～100ml
首次<>
每次<>
| 漏出液 | 渗出液 | 原因 | 非炎症所致 | 炎症、肿瘤或物理、化学刺激 | 外观 | 淡黄、浆液性 | 不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性 | 透明度 | 透明或微浑 | 多浑浊 | 比重 | ＜1.018 | ＞1.018 | LDH | ＜200IU | >200IU，＞500U/L化脓或恶性肿瘤 | 积液/血清LDH | ＜0.6 | ＞0.6 | 蛋白质定量 | 25g/L以下 | 30g/L以上 | 积液/血清总蛋白比值 | ＜0.5 | ＞0.5 | 细胞计数 | 常＜100×106/L | 常＞500×106/L | 细胞分类 | 以淋巴、间皮细胞为主 | 中性提示化脓，淋巴提示结核 | 有核细胞 | ＜100×106/L | >500X106/L；脓胸>10 000×106/L | ADA | 阴性 | >45u/L强烈提示结核胸膜炎 |
结核性胸膜炎
治疗：
抽液治疗：减轻心肺血管压力，每次<>
抗结核治疗：6～9月
糖皮质激素：只用于全身严重中毒反应、大量胸腔积液致呼吸困难，缓慢停药，否则反弹
女性，58岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短1周收入住院。查体：T37.5℃，R24次／分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音（+）。双侧胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性。胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH1200U／L，CEA明显增高。PPD（+）。最可能的诊断是
A.化脓性胸膜炎
B.结核性胸膜炎
C.恶性胸腔积液
D.乳糜样胸腔积液
E.结缔组织疾病 【参考答案】C
急性脓胸
多来自肺内感染：肺炎球菌、链球菌多见
语颤减弱，浊音
听诊呼吸音减弱或消失
胸膜腔闭式引流：脓液粘稠，经治疗脓量不减少，或有气胸
慢性脓胸
纵膈推向患侧
胸膜纤维板剥除术
切除术
胸部损伤
损伤性气胸
损伤性血胸
肋骨骨折
损伤性气胸
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
闭合性气胸：可自行吸收
开放性气胸：纵膈扑动，（吸健侧，呼患侧）
立即变为闭合性气胸，闭式胸腔引流：气胸锁骨中线第2肋，液胸在腋中线或腋后线第6～8肋
张力性气胸：活瓣
纵膈推向健侧，皮下气肿，鼓音、呼吸音消失
紧急处理：单向活瓣
进一步胸腔引流，抗生素预防
损伤性血胸
进行性血胸判断：
1.P加快，血压降低
2.输血补液，血压升而复降。诊断
3.Hb、RBC，持续性降低
4.抽不出血液，但X线胸膜腔阴影持续增大
5.闭式引流后，>200ml，持续3h
进行性血胸：开胸探查
凝固性血胸：待病情稳定后尽早手术，清除血块
感染性血胸：引流、排尽感染性积液和脓液
肋骨骨折
第4~7肋骨长而薄易断
反常呼吸运动
创伤性窒息：胸部挤压瞬间声门突然紧闭，压力增加，上身血管破裂，点状出血
表现：
呼吸、咳嗽、体位改变加重，皮下淤血、胸廓挤压征阳性，严重有骨摩擦感
肋骨骨折处理
单处骨折：止痛、固定和防止并发症
闭合多处骨折：胸壁反常呼吸处理方法：包扎固定；牵引固定、内固定
开放肋骨骨折：彻底清创，固定，
胸膜穿透需作胸膜腔闭式引流，抗感染治疗
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