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《中国急性冠状动脉综合征防治现状蓝皮书2015》数据显示，我国心血管疾病患者人数已高达2.9亿，占我国居民疾病死亡构成比的40%，其中冠心病的发病呈逐年增长的趋势。《中国心血管报告2015》显示，2014年我国城市居民冠心病病死率已达到107.5/10万，农村地区居民病死率为105.37/10万，较2013年明显上升。作为临床上冠状动脉（冠脉）血运重建的重要方式，经皮冠脉介入治疗（PCI）发展迅速，已成为恢复心肌血运再灌注的重要策略之一。为规范临床介入诊疗操作、提高临床医师救治水平、改善冠心病患者的生命质量，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、《中华心血管病杂志》编辑委员会于今年5月对《中国PCI指南》进行了正式更新与修订。新指南在2012年指南的基础上，结合了近几年来最新的大型临床研究、欧美相关指南及我国的具体国情，对PCI治疗领域中危险评分、血运重建策略、术中操作、药物治疗、并发症处理及二级预防和心脏康复等多方面进行了说明及更新。现对新指南的更新及要点进行解读，以期进一步指导临床工作。
随着介入技术的不断推广及完善，我国PCI治疗蓬勃发展。据2015年冠心病介入质控数据显示，我国2015年PCI例数为567 583例，较2014年增长13.3%。然而，由中国医学科学院阜外医院牵头的CathPCI研究则显示，伴随着我国PCI数量的井喷式增长，临床介入工作中仍存在着诸多问题，病变诊疗和处理不规范的现象仍普遍存在。因此，加强介入质控工作的监督、制定规范的治疗策略是现今亟需解决的问题。为此，新指南首次将“建立质控体系”列为Ⅰ类推荐，强调质控工作不仅是保证PCI持续发展的前提，且对指导我国介入规范化治疗具有重大意义。新指南新增加了对EuroSCORE Ⅱ和SYNTAX Ⅱ评分的推荐， 优化了原有的EuroSCORE和SYNTAX评分。新指南中指出，由于EuroSCORE评分可能会高估患者血运重建后的死亡风险，因此应用EuroSCORE Ⅱ评分系统替代，可能会更准确地协助临床医师评估患者预后。此外，新指南将SYNTAX评分预测低危冠脉旁路移植术患者风险升高至Ⅰ类推荐、B级证据。而对于无保护左主干和复杂三支病变的复杂血运重建，应用SYNTAX Ⅱ评分在预测患者远期预后效果方面优于SYNTAX评分。获益/风险评分对于预测患者临床预后、指导临床策略制定逐渐发挥出重要作用。然而，必须重视的是，现代医疗是基于精准化的个体治疗，不同的患者治疗策略不同，临床预后也不尽相同，不能一概而论。临床风险评分只能提供大致的临床预测，具体还需结合临床实际。随着介入技术的不断进步、药物洗脱支架（DES）等器械的临床应用，PCI术后不良并发症的发生率显著降低，SCAD行PCI治疗的适应证逐渐拓宽，特别是对于低中危患者，PCI推荐级别升高。对于SCAD患者，新指南推荐以冠脉病变直径的狭窄程度和左心室射血分数水平作为策略的选择依据。当狭窄＞90%时，可直接干预；当狭窄＜90%时，应对有缺血证据，或血流储备分数（FFR）≤0.8的病变进行干预。对合并左主干和/或前降支近端病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX和SYNTAX Ⅱ评分评估中远期风险，选择合适的血运重建策略。特别是对于SYNTAX评分≤22分的低危患者，PCI的推荐级别上升至Ⅰ类推荐、B级证据，与冠脉旁路移植术相当。对于疑似NSTE-ACS患者，推荐使用高敏肌钙蛋白早期诊断或排除非ST段抬高型心肌梗死，这一点与近年来NSTE-ACS相关指南推荐一致。而对于需行紧急冠脉造影的高危NSTE-ACS患者，新指南进一步细化了具体的患者及适应证。对于血流动力学不稳定或发生心原性休克、顽固性心绞痛、恶性心律失常或心脏骤停、机械性并发症、急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变、再发心电图ST-T动态演变者，尤其是伴有间歇性ST段抬高的患者，均推荐在2 h内行紧急冠脉造影，其推荐级别上升至Ⅰ类推荐、C级证据。需注意，早期高敏肌钙蛋白升高并不是紧急冠脉造影的指征。（ 1 ） 溶栓结合P C I 的应用：直接PCI作为早期开通梗死相关冠脉的有效手段，在近年来得到了大力推广和发展。然而，广大临床医务工作者对于救治STEMI患者时常过分关注施行PCI的过程，反而错过了恢复心肌血运的最佳时期。在临床实践中，受医院条件、介入团队和设备、路途转运和院内延迟等因素的限制，只有约5%的STEMI患者可以得到直接PCI再灌注治疗。因此，溶栓治疗作为尽早开通血管、恢复心肌灌注的另一大策略，也需被广大医务工作者所重视。PRAGUE研究提示，若3 h内将患者送入医院，PCI和溶栓两种再灌注策略在患者病死率方面差异无统计学意义。因此，新指南强调，如预计首次医疗接触时间至PCI的时间延迟＞120min，对于无禁忌证的患者，应于30 min内启动溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。溶栓治疗不是STEMI治疗的终点，而是开始，应尽早恢复冠脉血流，改善心肌灌注。对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应于溶栓后3～24 h内行冠脉造影，必要时行PCI。既往的Fast-MI、Fast-PCI、STREAM等研究也已证实，溶栓结合PCI治疗效果并不劣于直接PCI治疗。因此，STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。（ 2 ） 多支血管病变的处理：直接PCI术中对于非梗死相关血管的处置始终是临床中的讨论热点，既往指南推荐只有在处理梗死相关动脉（IRA）后仍有缺血征象的情况下，考虑直接PCI术中对非IRA进行干预。近年来，PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3及PRAGUE-13研究和HORIZONS-AMI、REAL等研究结果相矛盾，对于直接PCI中多支血管病变的处理仍无定论。新指南参照2015年美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影和介入学会发布的《STEMI患者直接PCI指南更新》，推荐对于多支病变的STEMI患者血流动力学稳定时可考虑同时处置I R A（Ⅱb类推荐，B级证据）或择期处理IRA（Ⅱa类推荐，B级证据）。需注意的是，对于合并多支病变的患者，临床医生需将临床指南和患者自身状况相结合，做出最为适宜的决定。（ 3 ） 血栓抽吸装置的应用：近期发表的TOTAL等研究表明，常规冠脉内血栓抽吸并不能改善患者预后，还可能增加近期卒中风险。因此，新指南建议仅在患者血栓负荷较重、发生支架内血栓时行血栓抽吸（Ⅱb类推荐，C级证据），而非常规应用。在我国，TRI已成为PCI的常规路径。据国家卫生计生委心血管介入治疗网上直报系统数据显示，TRI比例高达88.4%，处于国际领先地位。与经股动脉入路相比，TRI不仅具有局部血管并发症（局部出血/血肿并发症）少、不影响持续有效抗栓抗凝治疗、术后无需长时间卧床等诸多优点，而且能够提高整体治疗效果，尤其对于急性心肌梗死和重症介入患者，选择TRI获益更大。对于尺动脉为前臂优势血管、桡动脉细小或存在变异等原因导致TRI难以实行的患者来说，可选择经尺动脉冠脉介入治疗。个别经前臂动脉入径困难或受手术时程限制的患者，可选择行肱动脉路径。股动脉作为冠脉介入的基础、基本路径，主要适用于重症患者、复杂病变治疗，但应及时预防和处理股动脉局部血管并发症。 随着介入技术及器械的不断发展， 冠脉血管内超声（IVUS）、FFR或光学相干断层扫描（OCT）等辅助检查逐步开始推广，对介入策略的选择和制定发挥着重大指导作用。IVUS将有创的冠脉介入与无创的超声影像技术相结合，有效评估了冠脉血管壁形态及狭窄程度。新指南推荐对于特殊患者[无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞性病变（CTO）及支架内再狭窄病变等]，推荐行IVUS优化支架置入（Ⅱa类推荐，B级证据）。FFR操作简便、安全易行，已成为有创病变功能学评价的重要参考，可有效评估患者的临床预后。对于没有缺血证据、目测冠脉狭窄50%～90%的患者，应行FFR评估。OCT是近年来新兴的辅助检查，将光学技术与超灵敏探测合二为一，空间分辨率高。新指南对OCT在介入治疗中的应用进行了相关推荐。OCT对于诊断血栓、造影未识别的斑块破裂、支架膨胀不良的价值优于IVUS（Ⅱa类推荐，C级证据）。 新一代DES可有效降低支架内再狭窄的发生， 新指南首次对优选新一代DES的患者进行了推荐： N S T E - A C S 、S E T M I 行直接P CI对于冠脉开口处病变、静脉桥血管、支架内再狭窄病变、左主干分叉病变和CTO病变，也应优先考虑使用新一代DES，以降低再狭窄率。 新指南还推荐药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄病变（Ⅰ级推荐，A类证据）。对严重钙化病变，可采用旋磨术（Ⅱa类推荐，C级证据）。急性冠脉综合征（ACS）合并机械性并发症，如发生血流动力学不稳定或心原性休克时可考虑应用主动脉球囊反搏（Ⅱa类推荐，C级证据）。 PCI围手术期常用的抗凝药物包括普通肝素、依诺肝素、比伐卢定和磺达肝癸钠。其中，普通肝素作为最常用的经典抗凝药物，对凝血酶具有极强的抑制作用，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，防止血栓的进一步增大。静脉应用后起效迅速，可在多个环节抑制凝血反应，因此被广泛应用于PCI围手术期操作中。特别是对于STEMI患者，即刻肝素化是STEMI救治重要的第一步。近年来，作为直接凝血酶抑制剂的比伐卢定也逐渐应用于临床。HORIZONS-AMI、ACUITY和EUROMAX等大规模研究结果显示，比伐卢定可降低STEMI患者行PCI出血并发症的风险，但同时支架内血栓发生比例增高。基于以上研究，美国食品药物管理局对比伐卢定的说明书进行了更新，要求药品说明书上添加内容：接受PCI的STEMI患者，应用比伐卢定较肝素可增加急性期（4 h内）支架内血栓形成风险。术后应用比伐卢定的患者应在可处理心肌缺血的医院内持续监测24h。针对比伐卢定的BRIGHT研究显示，PCI术后延长比伐卢定的应用时间，并不能增加支架内血栓风险。而2015年发布的MATRIX研究则显示，PCI后延长比伐卢定的用药时间不能使患者获益。因此，肝素与比伐卢定在STEMI-PCI患者血栓/出血方面获益与风险的比较目前仍存有争议。同时，相比比伐卢定，肝素价格低廉，且效果安全可靠，药物效价比高，可降低中国广大冠心病患者的医疗费用。结合诸多试验结果及临床经验，新指南对接受PCI治疗的患者围手术期抗凝药物的选择进行了推荐。无论是对于SCAD，还是ACS患者，所有患者PCI围手术期在有效抗栓基础上，都应联合抗凝治疗。术中推荐应用普通肝素70～100 U/kg；若联合应用血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂时，普通肝素减量至50～70 U/kg；手术时在监测活化凝血时间的前提下追加肝素，维持活化凝血时间在250～300 s。如考虑有肝素诱导的血小板减少症，可考虑使用比伐卢定（负荷量为0.75mg/kg，以1.75 mg·kg-1·h-1维持至术后4 h）。术中也可依据患者具体情况，考虑选择依诺肝素或磺达肝癸钠。需要特别注意的是，新指南推荐，对于NSTE-ACS患者，若无其他指征，PCI术后即停止抗凝治疗。目前，我国PCI围手术期常用的抗栓药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛及注射用替罗非班。新指南提升了替格瑞洛的推荐级别，特别是对于无禁忌证、缺血风险高的患者，建议抗栓治疗时优选替格瑞洛。作为新型P2Y12受体拮抗剂，替格瑞洛无需经肝脏代谢，起效迅速，与血小板强效、可逆性结合。氯吡格雷可在无替格瑞洛或有禁忌时使用。PCI后双联抗血小板治疗的时程问题始终是临床热议的焦点，新指南中推荐，对于ACS患者，若无抗栓禁忌，植入DES后仍推荐12个月的双抗疗程；SCAD患者双抗持续时间可缩短至6个月；中、高出血风险者或接受口服抗凝药物治疗者可短于6个月。对于糖尿病、慢性肾脏疾病、复杂冠脉病变及CYP2C19慢代谢及血小板高反应性者的抗栓治疗，新指南推荐应首选替格瑞洛。抗血小板治疗是冠心病中的基础性治疗，所有患者抗栓方案的选择在参照指南治疗的同时，还应结合个体化差异，特别是对于特殊患者，权衡和评估获益/风险，灵活选择策略。近年来，术中主要并发症的处理和防治逐渐引起广大介入医师的重视。由于多重因素，PCI术中可能出现各种不良事件，严重影响患者预后，造成医疗纠纷，恶化医患关系。因此，新指南首次对介入术中可能出现的主要并发症的防治和处理方法进行了简明扼要的介绍，包括急性冠脉闭塞、无复流、冠脉穿孔、支架内血栓形成、支架脱载、出血、穿刺血管并发症及对比剂肾损伤等在内的常见介入并发症，需要临床医师予以足够的重视，早期识别、早期预防、早期处理，在挽救患者生命的同时，避免或减少不良事件的发生，保证临床医务工作的顺利开展。冠心病的治疗是一个系统性工程，PCI只是中间环节之一。危险因素的干预、规范合理的药物治疗、积极的运动康复以及定期随访复查等，都对改善患者预后有着不可或缺的影响。因此，新指南提倡在通过运动、合理膳食、戒烟、心理疏导和药物治疗完成患者心脏康复的同时，对冠心病患者血压、血糖、血脂的控制水平也做出了推荐。特别是对调脂治疗做出了相应说明，首次推荐对于无论何种类型的冠心病患者，均应长期服用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在＜1.8 mmol/L水平（Ⅰ级推荐，A类证据）。而PCI术前使用负荷剂量他汀类药物并不能发挥心肌保护作用，不建议ACS患者术前常规使用负荷剂量他汀类药物。此外，新指南还对复查冠脉造影的人群及复查时间进行了推荐，以期尽早评估、干预患者预后。随着器械和药物的不断发展、介入技术的不断创新进步、大型临床试验的开展、相关指南的颁布修订以及临床治疗理念的更新，我国冠脉介入治疗蓬勃发展、日新月异。在学习指南的同时，切忌照抄照搬，需要将其与临床实际情况相联系，结合基础学科知识和本学科的前沿进展，把握总体治疗原则，注重细节操作和处理。相信在我国介入医师的共同努力下，冠脉介入治疗将向着规范、安全、微创、有效的方向推进，能够更好地改善患者的生命质量，不断提高心血管疾病的预防、诊断和治疗水平。
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