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我常常跟会长讲来看我门诊的糖友，看诊前后血糖变化的故事。 会长听得很入迷，也觉得我所采用的方法，有“安医生的特色”，挺“神奇”的可以试试总结出一套独有的“安氏控糖术”。 于是会长就邀请我来给大家说一些我自己的门诊故事，方便糖友对号入座，既能学习到糖尿病知识，还能从跟自己类似的病例中，发现自己存在的问题。 案例一：不打胰岛素行不行？ 一天，我的一位糖友来拿药（下面简称他为A先生吧）。A先生患糖尿病十年，最近三年一直打胰岛素，每天四针，一共40个单位。 他以前来找我是想问，是否可以改成每天打两针预混胰岛素治疗，这样生活会比较方便。我给他做胰岛功能检查，觉得可以试试，就建议他配合口服药来平稳血糖，结果过了不久他的胰岛素就彻底不用打了，只吃口服药血糖一样非常平稳。到现在已经半年，糖化从之前的8.6降低到6.2。 A先生很高兴，但是似乎又有些迷惑，他有很多医生朋友，于是反复地咨询他的众多医生朋友，是否这个治疗方案有什么特殊之处，为什么就能让他“戒掉”了注射多年的胰岛素？ 他的医生朋友告诉A先生，从治疗方案看，这位“安医生”比较关注前沿进展，不过用药还是比较平常的。 这位糖友坚持使用我的治疗方案半年时间，血糖平稳，没有过高或过低的血糖，也没有发生说明书里面提到的副作用，但他内心的纠结似乎从未停歇，虽然喜欢这种治疗方案，但仍然有一些迷惑，乃至不信任。他来复查之前，也已经提前已经在其他医院复查过了，糖化是6.1 那天陆菊明院长正巧在我的房间里面说事，他就顺便问了陆院长，这样不打胰岛素到底行不行？ 陆院长说的话一向是逻辑清晰，措辞严谨，我到现在还记得。他说：目前有一些正在使用胰岛素治疗的糖友，确实是不一定需要胰岛素治疗的；但是对于病程已经十年、停掉胰岛素改成口服药血糖控制也很好的，是有一定的偶然性的，不是所有的糖友都能这样改的。 看，在专家眼中，“神奇”的安氏控糖术其实真的是没有什么秘密和神奇之处！ 案例二：胰岛素改口服药的失败尝试 刚说完胰岛素改口服药成功的案例，马上说一个相反的案例，大家可以做对比参考。 有一位糖友（我们叫他B先生吧），得糖尿病十四年了，目前打预混胰岛素治疗，血糖忽高忽低，我建议他每餐增加一片拜唐苹试试，过了几天，他回来告诉我说，血糖很棒。 B先生跟我说，他也想查查胰岛功能，看看是否可以换成口服药治疗。虽然他打胰岛素已经习惯了，感觉也很好，但还是想看看。 于是我就给他做了胰岛功能检测，看过结果，我告诉他结果不太乐观，应该不太可能改用口服药治疗。 B先生听了我的诊断，依然想做一次尝试。于是我们制定了改口服药，观察一星期的计划，结果三天之后他就联系了我，让我看他的血糖。高到18左右的血糖，让我们决定放弃这次本就不太可能成功的尝试。 根据病情结合当前的治疗方案及化验结果对治疗方案做出预测——这“神奇”吗？我觉得这应该是每个内分泌医生都会的本事吧？ 案例三：失败的预言 其实，我的预言也会有偏差的时候。 有一次，一位患病16年的糖友来看我的门诊，我分析了他的胰岛功能检测的结果，自信满满地说：你的胰岛功能很好，应该吃点药就能控制，血糖控制不好有可能是因为错误地使用了外源胰岛素，使用一些刺激胰岛素分泌的药物来促进自身胰岛素的分泌效果可能更好。 可是我的预言没有应验，他的血糖一直进步不大。直到我意识到，我可能犯了一个错误——复杂的人生并不仅仅是一堆量化的数据。而我之前只是从数据上来分析判断他的病情，而没有去更详细的了解他的饮食喜好、生活起居。 日常生活中的这些信息经常被医生忽略，只有认真对待，并结合检查结果的分析，才能正确引导我在看起来难解的迷雾中找到正确的道路。 后来，我把他的睡前甘精胰岛素停掉，换成了每日两次的预混门冬胰岛素30，他的血糖才逐步改进。 我一直在思索，我的“安氏控糖术”到底神奇在哪里？除了那些看起来高大上的科学分析方法、新奇酷炫的医疗器械之外，其实更重要的应该是我和我的团队对糖友真实生活的关心，对患者用药后的各方面改变的持续关注。 如果一定要用一句话来定义我的“安氏控糖术”，我觉得应该是——糖友真实生活场景下的有效控糖术！ 啰嗦很久，不给糖友展示一些干货，似乎说不过去。 本文中安医生进行的医疗评估都使用到了“糖耐量试验”、“胰岛素和C肽释放试验”。 对于“糖耐量试验”的操作介绍，请阅读今天本公号发出的第二篇文章“一个糖耐量试验，帮你解决关于血糖的所有疑问”，转载自“糖尿病之友”。 安医生给糖友做糖耐量试验，通常是为了看血糖可以长到多高，血糖增长的曲线特点，以及同时评估胰岛素和C肽的释放情况。 下面用图说明，糖友在不同情况下胰岛素水平会有怎样的表现。 这张图告诉大家几个关键信息： ① 正常人空腹血浆胰岛素浓度为5~20μU/ml，口服100克葡萄糖后30~60分钟达最高峰，约8~10倍于基值，3小时逐渐恢复至原来水平。 ② 肥胖者（非糖尿病人）空腹血浆胰岛素浓度比正常人为高，口服100克糖后明显增高，约45分钟时达最高峰，胰岛素浓度为250μU/ml以上，3小时后未恢复正常。 ③ 1型糖尿病空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常，口服100克糖后90~120分钟才出现高峰，但低于正常。 ④ 2型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素高于正常或正常，口服100克糖后2小时才达高峰，较正常者明显增高，但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低。 上述数据说明糖尿病者分泌胰岛素较正常相应体重者为低，且高峰延迟出现，提示胰岛素分泌相对不足，1型糖尿病（幼年型、消瘦者）分泌更少。 目前临床中基本是使用75克葡萄糖或者馒头餐来进行糖耐量试验，比较少用100克葡萄糖。 下图中的正常人与2型糖尿病患者的胰岛素分泌对比，其实在临床中更为多见。 医生对检查结果的不同判读，将指向不同的治疗方向。安医生对结果的解读如下： 上图中高于正常人的曲线，同时提示胰岛素抵抗的存在，针对胰岛素抵抗的解决方案，在安医生之前的文章中有提到。改善了胰岛素抵抗，糖友的血糖控制就会比较容易。 在下图中低于正常人的曲线，在2型糖友中比较常见，这种水平的胰岛素分泌是大致够用的，有很多治疗方案可以选择。还有些糖友，检查出来的曲线低平，没有明显的倍数增长，常常需要配合刺激餐时胰岛素分泌的药物或者使用预混胰岛素治疗。 在这里还是要提醒大家，医疗的问题需要与医生认真讨论，避免对号入座。上文已经提到，安医生同样也会有预测不准的时候。 真正的秘笈，其实不仅仅需要专业的团队和专业的指导，还需要有效的沟通、温暖的鼓励、持续的团队支持，以及——糖友自身的努力！ 我是安医生 我在北京瑞京糖尿病医院每周2、3、5、6门诊 地址：10号线地铁石榴庄站C出口斜对面 车辆导航：北京市丰台区石榴园南里15号 周末时光，给大家推荐一首歌曲“香格里拉”，美妙的声音和旋律，令人感觉到平凡生活的美好，及与家人相守的幸福。
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