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专家简介 陈清启，毕业于上海第二军医大学 。青岛大学医学院附属医院心内科主任医师、教授、硕士研究生导师。心电诊断科主任。中华医学会心脏电生理及起搏学会无创电生理及基础研究专业组成员，中国心电学会副主任委员、中国医药生物技术协会心电技术分会常委、山东省电生理及起搏学会常委，中华医学会青岛心电学会主任委员、中国中西医结合急救学会委员及7家杂志的编委。人民军医出版社特约高级编审。全国量子专业委员会第一副主任委员。青岛市卫生局及青岛市急救中心（120）顾问。国家级健康巡讲专家。主编《心电图学》《简明心电图学及图谱1、2版》《心律失常图谱》《简明起搏心电图学及图谱》《现代中医内科急诊治疗》《急诊诊疗常规》《常见危重症抢救》《常见内科危重病抢救》《小儿后天心脏病学》《社区医学丛书》等著作26部。 5.二联律法则和Ashman现象 5.1 二联律法则 二联律法则是指联律间期固定的过早搏动（室性、房性、房室交界性）往往发生在长的心动周期之后，即一个长的心动周期后诱发的过早搏动，其后又有一个长回归周期，故易形成过早搏动二联律。“二联律法则”又称为长短周期现象。造成较长心动周期的原因有：显著窦性心律不齐的慢相、心房颤动的长R-R间期、窦房传导阻滞及房室传导阻滞引起的长间歇、原发性早搏引起的代偿间歇等。近年来研究表明：一些恶性心律失常的发生亦与“二联律法则”相关。 5.1.1 发生机制 “二联律法则”即长短周期现象的发生机制仍不肯定，多数学者认为: ①长心动周期后”4”时相除极时膜电位降低，易形成单向传导阻滞和缓慢传导，为激动折返创造了条件。②心动周期长度增加时，离散度相应增加，这种心室肌的除极不同步及复极的离散是折返心律失常的促发因素。浦肯野纤维和心室肌的不应期的长短的影响更大，这样就造成了局部组织间不应期的离散，也利于折返和心律失常的形成。③1987年Herre和Thames提出，当心动周期（R-R间期）延长时，血流动力学也同样出现“长间歇”，引起动脉血压的降低，增加了心交感神经的活性，交感神经张力的增加，促进了心律失常斩诱发。 5.1.2 临床意义 ①室性心动过速与心室颤动的发生常与长短周期现象相关，在长短周期现象发生前常有平均心率增快的现象。②在长短周期现象中发生的恶性心律失常多为多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速，很少为单形型室性心动过速。③运动诱发的室性心动过速与该现象有关。④起搏器治疗可消除长短周期现象，故可以预防和治疗其引起的恶性心律失常。 5.2 Ashman现象 Ashman现象是指心肌细胞的不应期的长短与前一搏动的心动周期的长度有关，即在同一导联中，长R－R间期时心肌细胞的不应期长，短R－R间期时，心肌细胞的不应期短，若在长R－R间期后有一适时并提早出现的室上性搏动，很容易发生时相性室内差异性传导(右束支发生”3”时相传导阻滞)而致QRS波群宽大畸形。 5.2.1 发生机制 Ashman现象的产生是由于长R－R间期后心肌的不应期延长，当提早出现的室上性激动传至心室时，恰逢心室处于相对不应期，此时激动只能沿已经从不应期中恢复过的心肌中传布。由于右束支的不应期较左束支为长(约为16％左右)，故容易产生右束支的”3”时相传导阻滞。 5.2.2 心电图特点 ①长的R－R间隔之后提前出现畸形的QRS波群，其QRS波群有易变性。②常见右束支传导阻滞图型(约占80～85％)。③畸形的QRS波群后无代偿间歇。④多呈三相波型(rsR＇，rsr＇)，约占70％，QRS初始向量与窦性者同。⑤畸形的QRS波群之前，多有一个与之相关的P波(除心房颤动，心房扑动或不伴逆行P波交界性心律外)。 图11-24 室性早搏 Ashman现象 |
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