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Rett 综合征的治疗
Rett综合征至今无特异性的治疗手段，目前主要靠康复与对症处理。左旋肉碱对某些患儿的症状会有所改善。下面介绍与治疗与护理相关的几个问题。
一、左旋肉碱
左旋肉碱是为体内的一种载体，可将中长链脂肪酸运输到线粒体内进行燃烧而产生人体所需的能量。主要分布于心肌﹑骨骼肌﹑肝脏中。动物中以羊肉含量最高，其次是牛肉﹑猪肉。牛奶﹑鸡肉﹑鸡蛋中含量均较低，植物含量极微。左旋肉碱作为重要的食品营养强化剂，由于安全性高，已在营养﹑医疗﹑畜牧等方面得到广泛应用。
90年代国外研究人员进行了Rett综合征的左旋肉碱治疗观察，在服药（100mg/kg/日）8周后，70%的患者生活质量改善，在运动能力﹑眼对眼交流﹑注意力﹑语言﹑精神状态、情绪等均有不同程度的好转，副作用不明显，只有少数患者出现大便次数增加﹑尿有异味等。近年来，国外学者在动物实验中发现左旋肉碱对老鼠的脑损伤有保护作用。国内患儿也进行了左旋肉碱的治疗，部分症状有所改善。但该药并非根本性治疗手段，不可能完全治愈本病。
二、Rett综合征的惊厥与治疗
部分Rett综合征患儿在病程的第II、III期会出现惊厥，表现的形式多种多样，如肢体的抽搐、双眼上翻、愣神等。但家长有时会把Rett综合征患儿特有的重复性行为如屏气、过度换气、抽动、扭动、抖动等与惊厥相混淆；有时真正的惊厥又不被认识。长程视频脑电图可以区别哪些是异常的行为，哪些是癫痫发作。Rett综合征患儿多有脑电图异常，表现为慢波背景或阵发性慢节律及痫样放电。有些患儿既有脑电图痫样放电，又有确定的惊厥发作，有些患儿没有惊厥发作，而只有脑电图异常。对于有惊厥发作的患儿给予抗癫痫药物治疗，可使大部分患儿惊厥得到控制。医生会根据临床发作类型及脑电图特点来选择抗癫痫药物的。对于无惊厥发作而只有脑电图异常的患儿可暂不用抗癫痫药。
三、便秘
便秘是Rett综合征最常见的胃肠道问题，见于85%左右的Rett综合征患儿。便秘是由多种因素造成的，如不及时处理，会使部分患儿表现出不适、焦虑、咬手，甚至导致粪便阻塞肠道（肠梗阻）。
便秘首先要加以预防，制定合理的饮食方案，增加液体及高纤维食品的摄入。进食有软化大便作用的蔬菜和水果，如猕猴桃，梨，梅干，杏，南瓜等；限制有可能引起便秘的
食物，如苹果汁，白米，烹调后的胡萝卜等。未加工过的粗粮可以减少便秘，但要同时补充充足的液体。训练患儿每日定时排便的习惯，对于预防便秘非常重要。
如果已经出现便秘，可以采取以下措施：①鼓励患儿每天吃绿色蔬菜和水果。②进食高纤维食品，如面包和谷类，加工过的燕麦片，生的水果和蔬菜，豆类，坚果和爆米花等等，但如果有咀嚼困难则要小心。③增加液体的摄入，如牛奶，果汁等饮料，汤或白开水都可以。④栓剂可偶尔应用，但长期应用通常效果不好。⑤应用泻药，如蓖麻油有时可能有效。⑥灌肠剂对清除肠道内的粪便是有好处的，但不建议常规使用。⑦按摩也可以缓解便秘，可作为综合治疗手段的一部分。
便秘是Rett综合征比较棘手的问题，由于便秘的形成经历了很长时间，因此完全缓解也需要一段时间。应根据医生的建议制定个体化治疗方案，坚持长期治疗。
四、睡眠
睡眠异常在Rett综合征患儿中很常见，并且反复出现，有的可能要持续至中年或更晚。为改善患儿的睡眠可采取以下方法：①制定规律的睡眠时间表，每天按时睡眠，按时起床，包括周末。②睡觉前不进行剧烈的活动。③鼓励患儿自己单独睡觉。④患儿晚间醒来时，尽量减少对她的干预。⑤药物：有研究显示褪黑素对改善患儿的睡眠效果很好，其他药物还包括盐酸阿米替林、水合氯醛等。
改变患儿的睡眠习惯很难。如果睡眠问题已经存在很久了，不太可能在数周内得到改善。形成良好的睡眠习惯需要耐心、努力和坚持。
以下是Rett综合征患儿父母提供的一些的建议：白天多锻炼；乘车出去兜风；睡前吃点东西，比如热牛奶，但不要吃糖果。听轻音乐或放松的磁带；洗个热水澡或腹部放一个温水瓶；安静的谈话以使患儿平静下来；睡前舒适的按摩；盖个柔软的毯子，或者脚上穿上柔软的短袜。
至于这些方法哪个有用，对每个孩子可能并不一致，需要针对不同的患儿和不同的情况采用不同的方法，但是需要强调的是一定要有耐心、细心和毅力。
五、哭喊
哭喊是Rett综合征患儿的一种交流方式，哭喊是有目的的，它可能是生气、悲伤、困惑或疼痛的信号，患儿哭喊时，也许她是想告诉你什么事情，需要仔细观察她的需求，缓解她的痛苦，一定不要认为只是由于她是Rett综合征，她才哭喊。尽量和她进行交流。作为父母还要明确患儿有没有躯体的不适，比如是否有便秘，肠道涨气，有无尿路感染，月经的经前期紧张与经期疼痛等。
六、月经问题
Rett综合征女孩的月经虽然可能要晚些，但到了一定年龄，会出现月经，国外的建议是应用避孕药来调节月经周期，使周期维持在2-3个月一次。有月经周期后要注意经期的卫生，同时要注意月经疼痛可能也会导致情绪等方面的变化。
七、其他
过多的口水和流涎是Rett综合征患儿的常见问题，尤其是那些口腔闭合有困难的孩子。柠檬和香草的味道可能会刺激嘴唇闭合。如果流涎非常严重时，可以服用安坦。还可以咨询耳鼻喉专家，看是否需要手术治疗。
磨牙是一个令人头痛的问题。国外的一些Rett综合征患儿的父母的经验是按摩下颌可以缓解磨牙；用牙科矫形器械也可以取得某些效果；抗焦虑药物有所帮助。还有的父母采取给患儿一些软毛巾之类的东西让她咀嚼。当恒牙萌出以后磨牙会明显减少。
Rett综合征患儿体温调节有问题，有时不能保持体温；而有时又会出现发热。患儿经常是手脚冰凉，保温对她们很重要，可以穿上袜子或盖个柔软的毯子。
八、康复治疗
理疗，职业治疗，水疗与音乐治疗等对改善患儿症状，保持肢体的功能非常重要。
Rett综合征
Rett 综合征是由奥地利医生Andreas
Rett于1966年首先报道的，并因此而得名。但当时Rett医生的报道，并没有引起广泛的重视。真正使这种疾病得到国际医学界重视的，得益于一位瑞典医生Bengt
Hagberg。在近20年的临床工作中，Hagberg医生对病人资料进行了认真的分类整理，并于1983年以“Rett综合征”为名在国际刊物上报道了他们当时收集的35例病人。“Rett综合征”这一疾病名称被正式确立下来后，国际上曾组织过多次以这一疾病为专题的研讨会。从临床表现、发展过程到诊断标准，人们对这一疾病的认识越来越深入。1987年，北京大学第一医院儿科首先报道了中国的Rett综合征病人，至今以诊治病人上百例。
Rett综合征临床表现与分期
Rett综合征的临床表现有一定的阶段性，共分为四期：
Ⅰ期 发病早期停滞期(Early-onset
stagnation)。从6～18个月起,可持续数周到数月。由于症状刚出现，容易被家长忽视。患儿可出现眼的注视减少，对玩具的兴趣减低，学习和运动能力均较差，头围增长缓慢，有孤独症样表现。部分患儿可能存在喂养困难，睡眠节律紊乱，部分患儿可能有过多的双手的活动，从9-12个月始，发育停滞变得越来越明显。
Ⅱ期 发育快速倒退期(Rapid developmental
regression)。从1～3岁起，可持续数周到一年。多为渐进性的，也可快速进展。出现清醒状态下的手的刻板动作，常包括搓手、绞手、拍手、洗手样动作、吸吮手指、单手的手指搓动等，入睡后消失。呼吸节律异常，如阵发性的过度通气、屏气、呼吸频率增快等，入睡眠后消失。逐渐出现步态不稳，运动困难。睡眠紊乱变得更加明显；情绪不稳定、易怒；头围的增长更加缓慢。大约有一半的患儿出现惊厥。
Ⅲ期 假性稳定期(Pseudostationary
period)。从4～7岁起，临床表现相对稳定，可持续数年到十年。手的失用、运动障碍和惊厥表现得更为突出，然而孤独症样行为、情绪的异常得到改善，她们对自己的周围环境表现出一定的兴趣，个人的反应能力、注意力、交流能力也有一定程度的恢复。
Ⅳ期 晚期运动恶化期(Late motor deterioration)
。5～15岁至成年。最突出的是活动减少，一些患儿失去行走能力，但交流、认知功能及手的技能不再倒退，手的刻板动作较前减少。由于肌张力异常，脊柱侧弯表现得较为突出，可以有四肢末梢的萎缩和畸形，双足/手的变小，髋关节脱位、屈曲位膝关节的半脱位、踝关节的挛缩等，骨折也常有发生，最终需依靠轮椅生活。
Rett综合征患儿从发病起，日常生活及大小便不能自理，另外，便秘、磨牙、睡眠问题也常常困扰着患儿和家长。
Rett综合征的诊断标准
Rett综合征主要依靠临床表现进行诊断，并分为典型和不典型两类，符合下列标准的为典型的Rett综合征。
必须标准：
1. 产前和围生期正常
2. 生后6个月精神运动发育正常，也可以生后即发育落后
3. 出生时头围正常
4. 出生后头围增长缓慢
5. 6个月-2岁半丧失已获得的有目的的手的技能
6. 手的刻板动作，如绞手、拍手、咬手、搓手等
7. 社会交往能力的下降，交流障碍，丧失已获得的语言，认知功能受损
8. 运动障碍。
支持标准：
1. 觉醒时呼吸异常
2. 磨牙
3. 婴儿早期睡眠异常
4. 与肌肉的废用和肌张力不全相关的肌张力异常
5. 周围血管运动异常
6. 儿童期进行性脊柱侧弯或后凸
7. 生长迟缓
8. 双足萎缩、发凉，双手细小
排除标准：
1. 内脏器官增大或其他蓄积性疾病的体征
2. 视网膜病变或视神经萎缩、白内障
3. 产前或围生期脑损伤
4. 存在其他代谢性或进行性神经病变
5. 由严重的感染或头部外伤而引起的神经病变
不典型Rett综合征诊断标准如下：
必须标准：至少具有以下６项指标的３项
1. 在婴儿晚期或儿童早期丧失（或部分丧失）已获得的手的精细功能
2. 丧失已获得的语言（单词／句子／儿语）
3. 手的刻板动作
4. 早期出现的交流能力的异常
5. 头围增长缓慢，小于２SD（即使仍在正常范围内）
6. Rett综合征的临床特征：倒退期（II期）后接触与交流能力有一定的恢复（III期），而不是整个学龄期与青春期缓慢的神经运动功能倒退
支持标准：至少具有以下11项中的5项
1. 呼吸异常（过度通气和／或屏气）
2. 吹气／吞咽空气
3. Rett综合征特征性的咬牙
4. 步态失用
5. 脊柱侧弯／后凸
6. 下肢神经系统异常
7. 脚小，青紫／凉，自主神经／营养异常
8. 特征性的Rett综合征的脑电图异常
9. 自发地突然地大笑／尖叫
10. 知觉异常／迟钝
11. 眼睛注视
排除标准：同典型Rett综合征
根据患儿的临床表现，不典型Rett综合征又分为顿挫型、保留语言功能型、晚发倒退型、先天性、早发惊厥型。
MECP2基因
Rett综合征的病因是什么？经过科学家们多年的努力，证实Rett综合征是由位于X染色体上的MECP2 （甲基化结合蛋白２）基因突变造成的。世界多个国家的研究人员报道了这一发现，在我国的Rett综合征患儿中同样发现存在这一基因的突变。
MECP2基因编码合成的蛋白叫作甲基化结合蛋白2（MeCP2蛋白），它具有抑制其它基因表达的功能。MECP2基因突变后丧失了调节其它基因表达的功能，这样本该被MeCP2抑制的基因在错误的时间与部位表达，造成了神经功能的异常。通过对Rett综合征病人大脑的分析，科学家们发现他们脑内神经元之间的联系比正常人要少，推测MECP2基因突变可能影响了神经元之间的联系的建立，从而导致一系列的神经系统的症状与体征。
Rett综合征的遗传问题
在我们对Rett综合征的诊治与随访过程中，患儿家长最常提出的问题之一就是我们能不能再生一个孩子？下一个孩子会不会再得Rett综合征？如果再生一个男孩是不是就没问题了？怎样预防Rett综合征的发生？
要回答上述问题，首先要简单介绍Rett综合征的遗传特点。研究显示大约99.5%的病例为散发的，是由新的MECP2基因突变而来，只有0.5%～1%有家族史，也就是说100～200个病人中，有１个是由家族遗传而来的。国内的情况是这样的，我们在2004年对我国66例患儿进行了随访，生了第二胎、第三胎的家庭共23个，男孩、女孩合计27人，其中９例患儿有姐妹11人，年龄1～24岁，平均16.3岁，13例患儿有兄弟14人，年龄2～19岁，平均10.7岁，只有１例有一兄一妹，其兄于生后第二天因“营养不良”死亡，妹妹４岁。在存活的26人中，只有１人曾于５岁时发热抽搐１次，其余均无神经系统疾病，无１例有Rett综合征的表现。需要强调的是上述结果虽然显示下一胎再患Rett综合征的风险较小，但并非无风险，毕竟0.5%～1%的患儿是由家族遗传而来。
如果生一个男孩是不是就没有问题了呢？并非如此。尽管Rett综合征绝大多数为女孩，但男性Rett综合征时有报道，我们也有符合RTT的诊断标准的男孩。另外，还有一个值得重视的现象是有MECP2基因突变的男孩，不仅可表现为Rett综合征，还可表现为其它的神经系统疾病，如婴儿期严重脑病、X连锁的智力低下／进行性痉挛、Angelman综合征、精神疾病等。男孩的MECP2基因突变大多由家族遗传而来的。所以，重要的是母亲是不是有MECP2基因突变，如果有，那么不管生男生女，每一胎都有大约50%的机率患病。
我们曾遇到过因为孩子患了Rett综合征，孩子的父亲要与妻子离婚，认为是妻子有问题。早期医学界也曾推测是母系遗传，而进一步的研究使Rett综合征的遗传问题越来越清楚。多个研究显示在散发的Rett综合征患儿中，突变的MECP2基因大都位于来源于父亲的X染色体上，例如德国的Trappe等研究了27例散发的Rett综合征患儿，其中26例突变的MECP2基因位于父亲来源的X染色体上，父亲本身X染色体上的MECP2基因正常，传给胎儿时发生突变。由于父亲的X染色体只遗传给女儿，也就是为什么Rett综合征多发生在女孩的原因。这些患儿的发病与母亲没有关系。只有0.5%～1%有家族史的患者，可能是由母亲遗传而来的，所以有遗传史的家庭应检查母亲有无MECP2基因突变，而大部分的Rett综合征患儿为散发的，其发病与母亲无关
遗传性疾病的预防主要依靠遗传咨询与产前诊断，由于大部分Rett综合征病例为散发的，所以产前诊断的开展目前并不普遍。
感谢包医生
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