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精神障碍是一类具有诊断意义的精神方面的问题。特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验，功能损害。这些认知、情绪、行为改变能使病人感到痛苦、焦虑或抑郁，有的甚至功能受损、残疾、以及死亡的发生。精神障碍的核心是失去生活适应能力与工作能力，大部份病人有明显的幻觉、妄想等精神性障碍。凡是有精神障碍的病人，称之为精神病人。 第一节 人在一生中会遭遇各种挫折、失败、痛苦、疾病与不幸，还要体验躯体的各种不适症状，如紧张、恐惧、焦虑、疼痛等等。这些心理焦虑与痛苦折磨着病人，影响病人的认知与行为，研究病人的心理问题对治疗和康复疾病有重要意义。 一 1 社会角色是人的社会地位、身份相一致的一整套权利、义务和行为模式，每个人在社会中扮演不同的角色。 2 患有各种躯体疾病、心理疾病或心理障碍，神经精神性疾病的人统称“病人”。 二 1 4 三 1对疾病或症状的主观感受 生活中存在着医疗专业与非专业人员对疾病的认知和理解的差异，导致人们决定是否进一步采取就医行为的差异。 2 症状常见、易于判断、觉得无所谓、愈后良好者很少就医。症状罕见、难于判断、多数会主动就医。 3 求医行为与心理体验、社会文化背景、经济条件有关。有病不求医的主要原因有以下6种 《1》没钱，医疗费用太高。《2》对疾病症状没有察觉出来。 《3》对个人的健康态度冷漠。《4》太忙，工作丢不下，请不了假。 《5》对医生诊疗过程，医疗处置的恐惧心理 《6》初阶段用药的效果如何，也对求医行为有直接影响。 三 1 对疾病或症状的主观感受 生活中存在着医疗专业与非专业人员对疾病的认知和理解的差异，导致人们决定是否进一步采取就医行为的差异。 2 症状常见、易于判断、觉得无所谓、愈后良好者很少就医。症状罕见、难于判断、多数会主动就医。 3 求医行为与心理体验、社会文化背景、经济条件有关。有病不求医的主要原因有以下6种 《1》没钱，医疗费用太高。 《2》对疾病症状没有察觉出来。 《3》对个人的健康态度冷漠。《4》太忙，工作丢不下，请不了假。 《5》对医生诊疗过程，医疗处置的恐惧心理 《6》初阶段用药的效果如何，也对求医行为有直接影响。 四 除了具有一般人所有的多种心理需要外，病人还有特殊的心理需要。主要有以下几个方面： 1 病人希望能得到及时的诊治，需要住院时希望医院能接收其入院。入院后又希望能成为这个群体中受欢迎的人，渴望能与病友沟通，相互之间关系融合。尤其是精神病人，更需要医生的关注、关怀、理解、支持、鼓励、接纳他们，及时发现他们的长处与优点，赞扬他们。因为很少有人看得起他们，医生的关怀与赞扬，使他们如得甘露。 2 病人往往因为丧失部份能力而处于被动地位，这就更增加了对自尊的需要和被别人尊敬的渴望。来自于医务人员的重视和尊敬，病人会认为是对自己的最高奖赏。 3 病人住院治疗，进入一个陌生的环境，初次住院的病人更是茫然。病人要适应这一新环境，需要了解有关情况，对疾病的诊疗信息尤其关心。及时向病人介绍住院生活制度，有关诊断和治疗的安排，疾病的进展与预后，如何配合治疗等，有助于减轻病人的担心和焦虑。使其心情平稳，积极主动配合治疗。 对于长期多次反复治疗无效的病人，他们自知病情严重，有的失去治疗疾病的信心。因此对于他们绝忌夸大病情，可以适当地采用善意的谎言，淡化、减轻病情来增加病人希望治好疾病的信心，使之能主动配合治疗。 4 病人接受治疗后，对于各种检查、抢救措施，既寄予希望又充满恐惧。安全、稳定、宁静、有序的医疗环境和医疗措施，能增加病人的安全感，放心接受治疗。在给精神病人治病时，如果是异性，应有家属陪护，对病人的隐私要注意保密，让患者感到安全，放心地配合治疗。 五 一旦生病，人的生活和工作秩序被打乱，病人的注意力集中在病症上就会影响心理状态，病人常出现下列心理反应； 1 2 3 七 1 家庭的因素会直接影响治疗的进行与疗效。如病人家属对医生的信任程度，和对子女治好疾病的信心会直接影响治疗的进行。如果信任程度不高，信心缺乏，就会不能积极地支持病人按时就诊，按时服药。家属的信心不足，同时会影响病人的康复信心与配合治疗的积极性，不能督促病人改变生活习惯与参加社交活动，不能按医嘱按时停服西药（对西药存在依赖性）。有的甚至在治疗期间与病人发生矛盾，使病人情绪变坏，以致前功尽弃。 2 《1》从小姣生惯养，养成以自我为中心的自私、自利、懒惰、散漫、为我独尊的坏习惯，和内向的个性，这类病人治疗难度大。 《2》对医生没有信任感，不配合或采取旁观态度，没有期望治好疾病的或多次心理治疗就是不改（我行我素）的无效。 《3》患者有先天性或器质性精神病，难治。 《4》患者无期望的难治，期望越强，治疗越易，疗效越高。 《5》能积极配合，主动沟通的易治。 《6》文化素质越高，接受能力越强，治疗效果快。 《7》病人求知度高，主动要求学习心理方面知识的，有强烈希望治好疾病的，治愈期短，愈后效果最好。 3 《1》能建立良好的医患关系，有精湛的医术，是开展医疗的前提。 《2》医生的诚信与自信是医生必备的优良品质。 《3》有助人为乐，扶困救人的良好心态，有能耐心地、持之以恒地、热情地为患者服务的精神。 医生只有具备了以上三项，缺一不可，才能治好精神病人。 4 良好的环境有利于病人的康复，不良的环境影响病人的康复。如家庭不睦，治疗期间的各种精神刺激，都会严重地影响治疗的进行与治疗的效果。只有充分地了解病人的心理问题和心理需要，正确地利用病人求医的动机，才能顺利地开展医疗工作。 第二节 一 医患关系是人际关系在医疗情境中的一种具体化形式。狭义的医患关系是指医生与病人的关系。广义的医患关系是指以医生为主体的人群与以病人为中心的人群的关系。 医患关系是医学社会学、医学伦理学和医学心理学共同研究的课题。医学心理学着重研究医患交往过程中的心理特征和心理活动的规律。 二 医患关系常常用医患关系模式来描述。它根据医生的地位、病人的地位、主动性程度，将医患关系分为三种类型。 1 这是一种具有悠久历史的医患关系模型。医务人员处于完全主动的地位，病人处于完全被动的地位。在治疗精神疾病患者时，应当象朋友、亲人一样对待他们。 2 这是一种构成现代医疗实践医患关系基础的模型，医患间存在着相互作用。在这种关系中虽然病人有了一定的地位和主动性，但在总体上医患的权利是不平等的，相当于父母与青少年关系。按照这个模式，医生作用占优势，同时又有限度地调动病人的主动性。医生是主角，病人是配角。目前临床上医患关系多属此模型。 3 共同参与型 在这种模式的医患关系中，医务人员和病人有近似平等的权利和地位，医生帮助病人进行自疗，几乎所有的心理治疗均属于这种模型。在临床实践中强调医生和病人都处于平等的地位，是一种同志或朋友式的相互依存、相互需要、相互作用的民主关系。双方都有治好疾病的共同愿望和要求，医生和病人都是主动的，病人的主观能动作用得以充分发挥。 在实际的医疗活动中，医患关系类型不是固定不变的，而是取决于不同的医疗情境与疾病。随着病人病情的变化，医患关系也应适宜地转变医患关系模式。 三 良好的医患关系，是有效地治好疾病的前提，不良的医患关系，容易造成医疗纠纷，甚至诉讼案件。 1 2 3 （1）医患间相互作用模式同病人疾病性质、病程相符合。 （2）有助于医患间结成治疗同盟，有益于各项医疗活动的顺利实施。 （3）医患间应该是融合、和谐和温暖的人际关系。医患双方相互尊重、信赖、尽可能发挥双方的积极作用，满足合理需要，对心理健康有促进作用。 四 对病人内心世界的了解，对病人无条件的尊重，在照顾病人病情的同时，考虑到其长远的利益，这些都依赖于医务人员对人性的深刻领悟。要做到这一点，就必须多学习人文科学知识与自然科学知识，特别是心理知识，注意观察生活，积累生活、治疗经验。对人性的深刻领悟，有助于医务人员更好地了解病人的心理需要，针对病人的需要做工作，以达到更好的治疗效果。 医务人员应当具有较强的自我控制能力，保持情绪稳定，不把个人的不良情绪发泄到病人身上。这不仅是一种职业道德的要求，也是医务人员维护心理健康的方法。 医务人员应注意培养良好的性格特征，善于使用安慰性、鼓励性、欣赏性和劝说性语言，对病痛之中的病人的安慰，会使他们感到温暖，心情愉快。医生对病人的欣赏、鼓励与支持能调动病人与疾病作斗争的积极性。 五 医务人员与患者的沟通技巧 1 《1》善于引导病人说话 《3》尊重反馈信息 《5》处理好谈话中的沉默 2 《1》用超语词性提示沟通 《3》通过面目表情沟通 医患的沟通是一种艺术与技巧，值得我们研究与经验的累积。病人大都乐于同医务人员沟通，只要医务人员能主动地与病人沟通，双方就有了沟通的基础，这个基础是创造良好的医患关系的关键环节。 在治疗精神病人时，医患间的真诚沟通、相互信任、相互支持、相互配合，这种良好的医患关系是治好疾病的首要条件。没有患者的信任与配合，医生是无法治好疾病的。因此作为医生，首先要做的就是建立这种良好的医患关系。通过咨询、调查、掌握了病人的心理问题，建立了良好的医患关系，就可以开展医疗工作了。 第三节 癫症又称“文痴”是精神失常的疾患，癫症以沉默痴呆、语无伦次、幻觉幻想、静而多喜为特征。狂症又称“武痴”是以喧扰不宁、躁妄打骂、动而多怒、为特征的一种精神失常的疾患。因两者又能相互转化，故以癫狂并称。狂症多见于青壮年男性，癫症女性多于男性。 一 癫狂病名出自《内经》并对其病因、病机及治疗均有系统的论述。《难经、二十难》提出了“重阴者癫”“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。《丹溪心法、癫狂》提出癫狂与“痰”有密切关系。清、王清任《医林改错、癫狂梦醒汤》指出“癫狂、、、、、、乃气血凝滞脑气”开创从瘀治疗癫狂之先河。 刘氏赞同“难经”的以阴阳理论，鉴别癫症与狂症，赞同丹溪与王清任的痰阻与气血凝滞，对癫狂的影响。但值得一提的是癫症的郁火与狂症的心、肝、胃之火上炎也有着重大的影响。因此提出癫狂病症的发生与气滞、血瘀、痰阻、火郁蒙蔽清窍有关。 二 精神分裂症：本病起病缓慢，最初仅寡言少语、对人冷淡或敏感多疑、经常喃喃自语，也有部份病人表现为失眠、头痛、情绪不稳，症状持续数周，再逐渐出现明显的精神症状，如兴奋、躁动、伤人毁物。 三 （一）癫狂常见的病因 1 多因谋虑太过、所欲不遂、耗损心血。或恼怒、郁愤不解、肝失疏泄、肝气不平、心胆失调、心神扰乱而发病。或肝郁不解、气郁痰结、阻塞心窍而发病。或暴怒不止、引动肝胆（木）之火，郁火上升、冲心犯脑、神明无主发病。或肝气郁悖、气失畅达、血行凝滞致气滞血瘀而发病。或痰瘀互结、气血不能上荣、神机失用而发病。 2 嗜食肥甘高粱、脾胃运化失司、聚湿生痰、痰浊内盛、郁而化火、上扰心神。或痰与气结、阻蔽神明，或与瘀血相伍、痹阻心窍，均致神志失常而发病。 3 禀赋异常、脏气不平、遭遇情志刺激，则气机逆乱、阴阳失调、神机失常而发病。 （二） 病变所属脏腑主要在心、肝、涉及脾胃，久而伤肾。主要病理因素：以痰、气、火、瘀为主。区别言之，癫为痰气郁结，蒙蔽神机。狂为痰火上扰，神明失主。但癫症痰气郁而化火，可以转化为狂症，狂症日久，郁火宣泄而痰气留结，又可转化成癫症，故二者有时不能截然分开。 四 1 二者均属性格、行为异常的精神失常疾病。癫症属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处、言语支离、畏见生人、或哭或笑、声低气怯、抑郁性精神失常为特征。狂症属阳，以动而多怒为主，表现为躁动狂乱、气力倍增、呼号詈骂、声音多亢，兴奋性精神失常为主。 2 郁症以心情抑郁、情绪不宁、胸胁胀闷、急躁易怒、心悸失眠、喉中如有异物等自我感觉为主。或悲伤欲哭、数久伸叹气、像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人，但严重时，有自残自杀倾向。 癫症亦见喜怒无常、多语或不语、神志呆滞、失去自控能力、神明逆乱、神志不清、秽洁不分、不知羞耻等症状。 3 痫症以短暂的意识丧失，甚则昏仆、不省人事、强直抽搐、口吐涎沫、两目上视、或口中怪叫、移时苏醒、一如常人为特征。 癫症则无意识丧失，以沉默不语与语无伦次为特征。 4 癔症有转化反应：心理障碍变换成身体障碍，导致实际的生理功能丧失。如肢体麻痹、瘫痪、短暂休克、失明等。有分离反应：患者在一些情境中，人格的某些部分与另一部分分裂开来，患者心理以此方式进行自我防卫，与焦虑或内部冲突作斗争。 癫症则无上述两种反应和以上症状。 5 痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞、愚笨迟钝为主要症候特征。其部分症状可以自制，其基本病机是髓减脑衰、神机失调、或痰浊瘀血、阻痹脑脉。 五 1 临床首先要区分癫症与狂症之不同。癫症以情感障碍为主，表现为精神抑郁、沉默痴呆、喃喃自语，若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下、沉默寡言、甚至丧失生活和工作能力。狂症以情绪高涨为主，表现为喧扰打骂、狂躁不宁、登高而歌、弃衣而走、呼号骂詈、不避亲疏。 2 初期当以疏肝理气、畅达神机、降火豁痰、化瘀通窍。后期当补益心脾、养血安神、补养心脾为主，调整阴阳。 3 《1》痰气郁结 主证：精神抑郁、表情淡漠、神志痴呆、语无伦次、或喃喃自语、喜怒无常、不思饮食、舌苔腻、脉弦滑。 治法：理气解郁、化痰开窍。 方药：逍遥散合顺气导痰汤加减，甚者可用控涎丹。常用药；柴胡、白芍药、当归、白术、茯苓、木香、陈皮、法半夏、郁金等。 《2》心脾两虚 主证：神思恍惚、魂梦颠倒、心悸易惊、善悲欲哭、肢体困乏、食欲衰少、舌色淡、脉细无力。 治法：健脾养心、益气安神。 方药：养心汤合越鞠丸加减。常用药；人参、黄芪、香附、苍术、当归、远志、等 4 《1》痰火扰神 主证：病起急骤，先有性情急躁、头痛失眠、两目怒视、面红耳赤、突然狂乱无知、逾垣上屋、骂詈叫号、不避亲疏，或毁物伤人、气力逾常、不食不眠、舌质红、苔多黄腻、脉象弦大滑数。 治法：清心泻火、涤痰醒神。 方药：以生铁落饮为主方。常用药；川黄连、龙胆草、胆星、石菖蒲、远志、丹参、生铁落、朱砂等。注意；朱砂不宜入煎剂。 《2》痰热瘀结证 主证：癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安、恼怒不休、甚至登高而歌、弃衣而走、妄见妄闻、妄思离奇、头痛、心悸而烦、舌质紫暗有瘀班、少苔或薄黄苔干、脉弦细或细涩。 治法：豁痰化瘀，调畅气血。 方药：癫狂梦醒汤加减。常用药：法半夏、胆星、陈皮、柴胡、香附、桃仁、丹参、赤芍等。 《3》火盛伤阴 主证：狂病日久其势渐衰，且有疲惫之象，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红，舌质红，脉细数。 治法：滋阴降火，安神定志。 方药：二阴煎合琥珀养心丹加减。常用药：川黄连、黄芩、生地、麦冬、阿胶、人参、远志、石菖蒲、琥珀等。 5 癫证 《1》痰气郁结： 《2》心脾两虚： 狂证 《1》痰火扰神： 《2》痰热瘀结证： 六 1 移情易性，防止环境的恶性刺激，多参加娱乐活动对康复治疗十分有益。 2 包括情志和谐，起居、饮食劳逸调摄规律。 3 避免孕妇受到惊恐等精神刺激，有阳性家族史者劝其不要生育。 中医内科刘医生 |
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