|
【第二专题：炎症】
反流性食道炎
胃炎（急/慢性）
肝脓肿
急性胆囊炎
急性梗阻性化脓性胆管炎
急性胰腺炎
克罗恩病/溃疡性结肠炎
肠结核
急性阑尾炎
腹膜炎（含化脓性/结核性腹膜炎）
第一、胃食管返流病
一、发病机制
1.食管抗返流防御机制减弱
（1）抗返流屏障——LESP下降
（2）食管清酸作用——食管裂孔疝
（3）食管粘膜屏障——吸烟、饮酒和神经精神功能障碍
2.返流物对食管黏膜的攻击作用
A：最主要：胃酸和胃蛋白酶
B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶
二、临床表现
食管
症状 | 典型返流症状：返流、烧心
非典型症状：胸痛、吞咽困难、上腹痛 | 并发症 | 食管狭窄、Barrett食管、食管腺癌、上消化道出血 | 食管外症状 | 返流性——咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征 |
三、辅助检查
1.内镜检查——最准确 （洛杉矶分级法）
| 标 准（简化记忆，TANG原创） | 正常
A级
B级
C级
D级 | （-）
<>
>5mm，不融合
融合，<>
融合，>75%周径 |
2.食管pH监测——判断有无酸返流的金标准。
3.食管滴酸试验：出现胸骨后疼痛或烧灼感为（+）。
四、诊断
1.返流症状：典型的烧心、反酸。
2.内镜检查：确诊。
3.食管pH监测：食管内有过度酸暴露。
4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗。
五、治疗 题干 | 选项 | 代表药 | 症状轻、间歇发作者，临时缓解症状 | 抗酸剂 | 铝碳酸镁、
氢氧化铝 | 轻、中度 | H2受体拮抗剂 | 西眯替丁、雷尼替丁 | 症状重，及合并上消化道出血者 | 质子泵抑制剂 | 奥美拉唑、兰索拉唑 | 增加LESP、改善食管蠕动、促进胃排空 | 促胃肠动力剂 | 多潘立酮、莫沙比利 |
并发症的治疗
食管狭窄 | Barrett食管 | ①绝大部分：内镜下食管扩张术，术后给予长程PPI维持；
②年轻患者：抗返流手术。
③极少数严重瘢痕性狭窄：手术切除。 | ①必须使用PPI长期维持。
②发生食管腺癌的危险性明显增高，故应加强随访。
|
第二、胃炎
一、急性胃炎
药物和应激 | ·两个特殊的急性应激性胃炎：
Curling溃疡——烧伤所致；
Cushing溃疡——中枢神经系统病变所致。 | 急性感染或食物中毒 | 简单，无可考点。 | 腐蚀性胃炎 |
确诊：急诊胃镜（出血后24 ～ 48小时内进行）。
腐蚀性胃炎急性期——禁忌。
治疗
1.出血明显者——冰生理盐水100～200ml加去甲肾上腺素8～16mg 口服或经胃管、胃镜喷洒止血。
2.常规治疗：抑酸药——质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。
3.保护胃粘膜：硫糖铝。
二、慢性胃炎
| 慢性萎缩性胃炎（B型） | 自身免疫性胃炎（A型） | 发病率 | 很常见 | 少见 | 部位 | 胃窦 | 胃体、胃底 | 病因 | HP | 自身免疫反应 | 舌炎 | 不伴 | 伴有 | 贫血 | 无 | 常伴有，甚至恶性贫血 | 血清维生素B12 | 正常 | 降低 | 内因子抗体 | 无 | ＋ | 壁细胞抗体 | ＋（30%） | ＋（90%） | 胃酸 | 正常或偏低 | 显著降低 | 血清促胃液素 | 正常或偏低 | 明显增高 | 治疗 | 抗HP | 可能需要终身注射VB12 |
第三、肝脓肿
| 细菌性肝脓肿 | 阿米巴性肝脓肿 | 症状 | 病情急骤，全身脓毒症症状明显，有寒战、高热 | 起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗 | 血液 | 白细胞及中性粒细胞明显增加。细菌培养（+） | 白细胞可增加，细菌培养（-）。阿米巴抗体检测（+） | 粪便 | （-） | 阿米巴滋养体或包囊 | 脓液 | 黄白色 | 棕褐色，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体 | 脓肿 | 较小，常为多发性 | 较大，多为单发，多见于肝右叶 |
治疗
A.细菌性肝脓肿。
1.抗生素：应使用较大剂量。
2.经皮肝穿刺脓肿置管引流术——单个较大的脓肿。
3.切开引流适应证：①胆源性；②较大，有可能或已经穿破；③左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；④慢性。
多发性肝脓肿：一般不手术治疗。
B.阿米巴性肝脓肿：
（1）抗阿米巴药物：甲硝唑、氯喹、依米丁；（2）穿刺或手术引流。
第四、急性胆囊炎
（一）临床表现和诊断
1.典型发病过程：
主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。如无疼痛可基本排除本病。
诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。
放射：至右肩、肩胛和背部。
伴随：恶心、呕吐、厌食。常有轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔或合并有急性胆管炎。
黄疸：10%～20%，轻度。
2.体格检查：
右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。
可触及肿大而有触痛的胆囊。
3.影像学：
B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征。
99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之，如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。
（二）急诊手术适应证
1.发病48～72小时以内。
2.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症者。
第五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
（一）病因——最常见胆管结石——梗阻。
（二）临床表现——Reynolds五联症
（三）治疗
原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。
1.非手术——控制在6小时内。
①联合使用足量有效的广谱抗生素；
②纠正水、电解质紊乱；
③恢复血容量，纠正休克。
2.手术——简单有效——胆总管切开减压、T管引流。
注意：
（1）胆囊病变（多为继发）：不做急诊切除，可二期手术。
（2）多发性肝脓肿：严重而常见的并发症。
（3）单纯胆囊造口术：难以达到有效的胆道引流，不宜采用。
第六、急性胰腺炎
（一）病因和发病机制
A.病因
1.胆石症最常见——共同通道学说
2.大量饮酒和暴饮暴食：
①乙醇刺激0ddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，胰液排出受阻；
②通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌， 促使胰腺外分泌增加；
③长期酒癖者胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。
B.发病机制——胰腺自身消化理论。
| 过程 | 结果 | 磷脂酶A2 | 分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂酰胆碱（细胞毒作用） | 胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死 | 激肽释放酶 | 使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加 | 休克和水肿 | 弹性蛋白酶 | 溶解血管弹性纤维 | 血栓形成和出血 | 脂肪酶 | 胰腺及周围组织脂肪坏死和液化 |
（二）临床表现
1.症状
（1）腹痛——主要表现和首发症状。
性质：突然起病，刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性；
部位：中上腹，向腰背部呈带状放射；
缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。
（2）恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
（3）低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。
（4）发热。
（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱：低血钾，脱水。呕吐频繁可有代碱。
（6）手足搐搦——低血钙引起——预后不良表现。
机制：大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗；
刺激甲状腺分泌降钙素。
2.体征
（1）轻症：腹部体征较轻，无腹肌紧张和反跳痛，常与主诉腹痛程度不十分相符。
（2）重症：
上腹或全腹明显肌紧张、压痛和反跳痛。
伴麻痹性肠梗阻：可有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失；
腹水血性，移动性浊音（+）；淀粉酶明显升高。
重症胰腺炎的两个特殊体征：
Grey-Turner征：因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色；
Cullen征：脐周皮肤青紫，机制同Grey-Turner征。
（三）全身（8）及局部并发症（2）
| 可考点 | 全身 | 1.急性呼吸窘迫综合征 | 常规氧疗不能缓解。 | 2.急性肾衰竭 | 少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐进行性增高。 | 3.心血管系统 | 心力衰竭、心包积液和心律失常。 | 4.消化道出血 | 上消化道出血：应激性溃疡或黏膜糜烂所致；
下消化道出血：胰腺坏死穿透横结肠所致。 |
| 5.胰性脑病 | 精神异常和定向力障碍等。 | 6.脓毒血症和真菌感染 | 与胰腺脓肿同时存在。 | 7.高血糖 | 暂时性 | 8.慢性胰腺炎 |
续表 局部 | 1.胰腺脓肿 | 2～3周后形成，表现为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状。 | 2.假性囊肿 | 3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位于胰腺体尾部。 |
（四）辅助检查——特别重要！
1.淀粉酶：
（1）血清（胰）淀粉酶：
起病后6～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。
超过正常值3倍以上可确诊。
淀粉酶的高低不反映病情轻重。
淀粉酶增高不一定是胰腺炎——其他一般不超过正常值2倍。
（2）尿淀粉酶：升高较晚,发病后12～14小时开始升高，持续1～2周,下降缓慢。水平可受患者尿量的影响。
（3）腹水及胸水淀粉酶：明显增高。
2.血清脂肪酶：
起病24～72小时后开始上升，持续7～10天
对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高
3.生化——提示预后不良的2个指标。
血糖升高：暂时性。持久的空腹血糖>10mmol／L反映胰腺坏死。
低钙血症：低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙<>< span=''>
4.影像学<> 腹部B超 | 常规初筛 | CT | 增强CT——诊断胰腺坏死的最佳检查方法。 | 腹部X线平片 | 间接指征：“结肠切割征”和“哨兵袢”。 |
5.C反应蛋白（CRP）：有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时明显升高。 重症胰腺炎 | 症状：休克——四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等；
体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner征或Cullen征；
实验室检查：血钙<>
腹腔诊断性穿刺：发现高淀粉酶活性的腹水。 |
| 预后不良 | 重症 | 血钙（mmol／L） | <> | <> | 血糖（mmol／L） | >10 | >11.2 |
（五）内科治疗
A.轻症（大多数）: 3～5天积极治疗常可治愈，包括：
①禁食；
②胃肠减压；
③静脉输液，补足血容量，维持热能供应、水电解质和酸碱平衡；
④止痛：哌替啶，禁用吗啡！
⑤抗生素：并非必要（化学性炎症），但我国常与胆道疾病有关， 如合并感染，需选用；
⑥抑酸。
回答：吗啡——Oddi括约肌痉挛！——火上浇油！
B.重症——除上述，还包括：
1.内科治疗
（1）营养支持：早期用全胃肠外营养（TPN）； 如无肠梗阻，应尽早行空肠置管肠内营养（EN）。
（2）抗菌药物：常规使用。应选用：对胰腺有较好渗透性的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑） 。
（3）抑制胰液分泌：尽早使用生长抑素奥曲肽 。
（4）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期。 抑肽酶 | 对抗胰血管舒缓素，还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。 | 氟脲嘧啶 | 减少胰液分泌，抑制磷脂酶A2和胰蛋白酶。 | 加贝酯 | 抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶。 |
2.内镜下0ddi括约肌切开术（EST）——适用于：老年人不宜行手术者。
（六）外科手术
1.适应证——只剩可考点：
暴发性；
胆源性；
胰腺和胰周坏死组织继发感染；
合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
2.手术方式——最常用：坏死组织清除+引流术。
第七、克罗恩病/溃疡性结肠炎
| 结肠克罗恩病（全） | 溃疡性结肠炎（半） | 症状
病变分布
肛门周围病变
直肠受累
末段回肠受累
肠腔狭窄
瘘管形成
内镜表现
组织学特征 | 有腹泻，但脓血便少见
节段性
常见
少见
多见
多见，偏心性
多见
纵行溃疡，周围黏膜正常，鹅卵石样改变累及全层，裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿 | 脓血便多见
连续性
少见
绝大多数受累
罕见
少见，中心性
罕见
溃疡浅
累及半层，隐窝脓肿 |
一、克罗恩病（CD）
（一）病理【关键词】全层溃疡、节段性、肉芽肿性炎。 病理 | ①累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。
②节段性或跳跃性，而非连续性；
③溃疡：鹅口疮样。纵行、裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔，形成内瘘或外瘘。 |
（二）临床表现——活动期与缓解期交替，终生复发。
1.消化系统表现
（1）腹痛——最常见症状。
（2）腹泻：一般无脓血。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。
（3）腹部包块：肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。
（4）瘘管形成——临床特征之一。
（5）肛门直肠周围病变：有时可为首发或突出的临床表现。包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。
2.全身表现： （1）发热。 （2）营养障碍。
3.肠外表现，包括：杵状指（趾）、关节炎等。
4.并发症
肠梗阻——最常见。
其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；
急性穿孔或大量便血，偶见。
癌变：直肠或结肠受累者可。
（三）辅助检查——X线+结肠镜。 X线 | 节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；
跳跃征；
C.线样征。
D.肠袢分离。 | 结肠镜 | 纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；
病变呈节段性（非连续性）分布；
溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；
肠腔狭窄，炎性息肉；
活检：非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 |
（四）治疗
1.药物
（1）氨基水杨酸制剂
美沙拉嗪——适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者。
柳氮磺吡啶——仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。
（2）糖皮质激素——中、重度活动期。
不主张长期维持治疗。
长期依赖激素者可逐步过渡到免疫抑制剂。
（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤；甲氨蝶呤。
（4） 抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔）：中、重型早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。
二、溃疡性结肠炎（UC）
关键词：半层、连续性、非特异性炎
（一）临床表现——发作期与缓解期交替。
1.消化系统
（1）腹泻：见于绝大多数患者。
活动期的重要表现——黏液脓血便。
大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无；重者每日>6次，脓血显见，甚至大量便血。
粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。
病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘——直肠排空功能障碍所致。
（2）腹痛：疼痛一便意一便后缓解，常有里急后重。
若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。
（3）体征：
轻、中型：仅在左下腹轻压痛。
重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。
若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱——中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
2.全身表现
中、重型：低至中度发热，如发生高热——并发症或急性暴发型。
重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱。
3.肠外表现
外周关节炎、结节性红斑等；
骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎——与本病共存，但与病情变化无关。
4.临床分型——【冲刺强调：有可考性的两种分型】 分型依据 | 具体分型 | （1）临床类型 | ①初发型；
②慢性复发型——临床上最多见，发作期与缓解期交替；
③慢性持续型；
④急性暴发型——少见，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。 |
（2）病情严重程度 | ①轻型——腹泻<4次>
②中间型——介于轻型与重型之间；
③重型——腹泻＞6次／日，有明显黏液脓血便，有发热（体温＞37.5℃）、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降。 |
（二）并发症
1.中毒性巨结肠——暴发型或重症。
临表：出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。
诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱能药物或阿片类制剂。
2.直肠结肠癌变。
3.其他：肠道大出血、肠穿孔（多与中毒性巨结肠有关）、肠梗阻（少见）——对比：CD多见肠梗阻。
（三）辅助检查
1.X线钡剂灌肠：
①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；
②多发性浅溃疡，管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，可见小龛影；可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损；
③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。
2.结肠镜——有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。
①黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；
②弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；
③慢性病变：假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。
④组织学：活动期——表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。
3.粪便检查
肉眼：常有黏液脓血；
镜检：红细胞和脓细胞；
粪便病原学检查：诊断的重要步骤，目的是排除感染性结肠炎。
4.血液：血沉加快和CRP增高是活动期的标志。
（四）鉴别诊断
1.慢性细菌性痢疾： “地图样”溃疡，“假膜性炎”。
2.阿米巴肠炎：结肠溃疡较深，边缘潜行（烧瓶状）。
3.克罗恩病——核心鉴别！
（五）治疗
（1）氨基水杨酸制剂
柳氮磺吡啶（SASP）：适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。缓解后需维持治疗。
美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮 （5-ASA新型制剂）：适用于对SASP过敏或不能耐受者。
SASP、5-ASA栓剂和5-ASA的灌肠剂——病变局限在远端结直肠者。
（2）糖皮质激素：
适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。
布地奈德（新型糖皮质激素）——主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。
激素+生理盐水保留灌肠——病变局限在直肠、乙状结肠者。
（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤——可减少激素用量甚至停用。环孢素。
第八、肠结核——好发部位：回盲部。
（一）病因
经口感染——主要。经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而引起。
血行播散——粟粒性结核；
直接蔓延。
（二）病理——溃疡型、增生型、混合型。
| 见于 | 病理改变 | 临床病理联系 | 溃疡型 | 人体过敏反应强，感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡。 | 溃疡 | 溃疡基底有闭塞性动脉内膜炎——较少发生肠出血。
病变肠段与周围组织紧密粘连——不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。
病变修复，纤维组织增生和瘢痕形成——肠管变形和狭窄。 | 增生型 | 机体免疫状况良好，感染较轻。 | 大量结核肉芽肿和纤维组织增生。 | 局部肠壁增厚、僵硬；可见瘤样肿块突入肠腔——肠腔变窄，肠梗阻。 |
（三）临床表现
1.消化道
（1）腹痛：疼痛和压痛点位于右下腹（回盲部）。
（2）腹泻与便秘：
溃疡型：腹泻为主。不伴里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血。亦可出现腹泻与便秘交替（胃肠功能紊乱）。
增生型：便秘为主。
（3）腹部肿块——主要见于：增生型肠结核；也可见于：溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连。
2.全身及肠外结核表现——多见于溃疡型。
全身症状：由结核毒血症引起，表现为长期发热，伴盗汗，倦怠、贫血、消瘦，维生素缺乏等。
肠外结核表现：活动性肺结核。
3.并发症
（1）肠梗阻：多见——类似于克罗恩病。
（2）结核性腹膜炎。
（3）慢性穿孔——瘘管形成。
【注意！】很少引起急性穿孔！
（四）辅助检查
1.X线胃肠钡餐——有重要诊断价值。
跳跃/激惹征象——溃疡型。
黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。
肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。
2.结肠镜检查——有重要诊断价值。
溃疡常呈环形、边缘呈鼠咬状。活检：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
3.实验室检查——阳性结果——多见于溃疡型。
血——中度贫血；血沉明显增快，可作为评价结核病活动程度的指标之一。
粪便——糊样。
PPD----结核菌素试验：强（+）。
（五）诊断
对高度怀疑者，如抗结核治疗（2～6周）有效，可作出临床诊断。
（六）鉴别诊断——重点是与CD
| 鉴别点 | 克罗恩病 | 有缓解与复发倾向，病程一般更长；
X线：以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，且呈节段性分布；
更易并发瘘管或肛门直肠周围病变；
病理特点：非干酪肉芽肿。 |
（七）治疗
1.休息与营养——基础。
2.抗结核化学药物治疗——关键。
3.手术适应证——有可考性的两个。
①急性肠穿孔（很少发生），或慢性肠穿孔瘘管形成；
②完全性肠梗阻。
【小结】
出现腹泻与便秘交替的3种可能
IBS
结肠癌
肠结核/结核性腹膜炎
第九、急性阑尾炎
（一） 解剖
常在右髂前上棘与脐连线的中外1／3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。最常见：盲肠内侧。
阑尾神经：与脊髓第10胸节相接。
当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）——转移性右下腹痛。
阑尾动脉：无侧支的终末动脉，易发生坏死。
阑尾静脉：汇入门静脉，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
（二）病因和病理类型
1.病因
（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。
（2）细菌入侵。
（3）胃肠道疾病影响。
2.病理
| 临床进展 | 急性单纯性阑尾炎 | 阑尾管腔阻塞，病变早期 | 急性化脓性阑尾炎 | 炎症加重 | 坏疽性及穿孔性阑尾炎 | 可发生穿孔，引起急性腹膜炎 | 阑尾周围脓肿 | 大网膜移至右下腹，将阑尾包裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿 |
（三）临床表现
1.症状
（1） 转移性腹痛。
（2）其它胃肠道症状：
恶心、呕吐：很早发生，但较轻；
盆位阑尾炎：可引起里急后重感和排尿疼痛；
并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。
2.体征
（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点。
（2）腹膜刺激征——已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。
（4）其他：
| 意义 | 结肠充气试验 | 协助诊断 | 腰大肌试验 | 阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方 | 闭孔内肌试验 | 阑尾靠近闭孔内肌 | 直肠指诊 | 直肠右前壁触痛 | 阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔 | 直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感 | 直肠膀胱隐窝处积脓 |
（四） 鉴别诊断——重要考点！
| 临床鉴别点 | 辅助检查/下一步 | 胃十二指肠溃疡合并穿孔 | 多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显 | X线：可发现膈下游离气体 |
需鉴别疾病 | 临床鉴别点 | 辅助检查/下一步 |
妇产科疾病
| 宫外孕 | 停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征 | 追问病史 | 卵巢囊肿扭转 | 有明显腹痛和腹部肿块 | 查体 | 急性输卵管炎和急性盆腔炎 | 脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛 | B超 |
需鉴别疾病 | 临床鉴别点 | 辅助检查/下一步 | 右侧输尿管结石 | 突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射 | 尿常规：多量红细胞；
X线或B超。 | 急性肠系膜淋巴结炎 | 儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更 | 查体 |
（五）并发症
1.腹腔脓肿
2.内、外瘘形成
3.门静脉炎
（六）治疗与手术并发症
1.手术治疗——早期手术。
阑尾周围脓肿——注意细节！
尚未破溃穿孔——切除阑尾。
已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗——促进脓液吸收、脓肿消退。
无局限趋势——切开引流。
2.手术并发症
（1）切口感染：最常见。
（2）出血。
（3）粘连性肠梗阻。
（4）阑尾残株炎：残端超过1cm时易发。
（5）粪瘘。
（七）特殊类型阑尾炎
| 临床特点 | 处理原则 | 婴幼儿
| ①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；
②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；
③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高 | 早期手术。 |
| 临床特点 | 处理原则 | 老年人
| ①主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；
②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；
③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重 |
及时手术，同时注意内科疾病处理
|
| 临床特点 | 处理原则 | 妊娠期
| ①盲肠被子宫推压上移——压痛点偏向上外侧；
②腹肌被伸直——压痛和肌紧张等体征不够明显；
③子宫增大——腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；
④易导致流产和早产 | ①尽早行阑尾切除术；
②手术切口需偏高，尽量不用引流管；
③临产期如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除阑尾
|
第十、 腹 膜 炎
一、急性化脓性腹膜炎
（一）腹膜的解剖与生理
| 神经支配 | 感受刺激 | 痛觉 | 临床表现 | 壁层 | 体神经 | 对各种刺激敏感 | 定位准确 | 局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张——腹膜炎的依据。 | 脏层 | 自主神经 | 对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 | 钝痛，定位较差 | 钝痛局限于脐周腹中部；
重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹。 |
（二）原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌
| 病因 | 常见致病菌 | 1.继发性（最常见） | 最常见：空腔脏器穿孔、外伤。 | 最多见：大肠埃希菌。
一般都是混合性感染，毒性较强。 | 2.原发性（自发性） | 细菌直接感染腹膜：①血行；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。 | 溶链、肺炎双球菌、大肠杆菌。 |
（三）临床表现和诊断
1.症状：持续性腹痛，伴恶心、呕吐，体温升高，脉搏增快。
2.体征——标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。
腹胀加重——病情恶化的重要标志。
（四）治疗
1.非手术——病情较轻，或病程超过24小时，且腹部体征已减轻者。
2.手术——经非手术治疗6～8小时后（不超过12小时），不缓解/加重；
细节考点：用大量生理盐水反复冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连；
二、结核性腹膜炎
（一）病理改变
| 常见表现/并发症 | 1.渗出型 | 腹水 | 2.粘连型 | 肠梗阻 | 3.干酪型 | 重型；
结核性脓肿、窦道或瘘管 |
（二）临床表现
1.消化系统
（1）腹痛：可有亦可无。多位于脐周、下腹，有时在全腹。
（2）腹泻常见，糊样，每日不超过3～4次。
有时腹泻与便秘交替出现。
（3）其他：肝大（因营养不良所致脂肪肝，或肝结核引起）——意想不到的表现！
（4）体征：
A.触诊腹壁柔韧感——常见体征。少数严重，并且有反跳痛，常见于——干酪型。
B.腹部肿块——粘连型或干酪型。
由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。常位于脐周，大小不一，表面不平，边缘不整【注意：不是癌！】
C.腹水
2.全身症状：结核毒血症。
发热与盗汗。后期有营养不良：消瘦、贫血、水肿、舌炎。
高热伴有明显毒血症——干酪型、渗出型。
3.并发症：肠梗阻——粘连型。
肠瘘——干酪型，可同时有腹腔脓肿形成。
（三）辅助检查
1.结核菌素（PPD）试验：强阳性有助于诊断。
2.腹水检查——有重要价值。
常规：草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，比重>1.018，蛋白质含量>30g／L，白细胞>500×106／L，以淋巴细胞为主。
特殊项目：腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。
腹水培养——不首选。阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。
（四）治疗——关键：及早、合理、足够的抗结核药物治疗。
主要：抗结核化学药物治疗——详见肺结核部分。
【两点注意！】
| 可能出现情况可能出现情况 | 处理处理 | 渗出型 | 腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自行停药而导致复发 | 强调全程规则治疗 | 粘连型或干酪型 | 大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制 | 加强联合应用，并适当延长疗程 |
|
