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我们今天晚上这个案例讲的是位失眠的患者，是我们群里的一位朋友，男性患者，今年45岁，广东人，他主要症状就是睡不着觉7、8年了。睡眠入睡还可以，但是早晨2-3点钟就容易醒，主要是睡眠的问题，他的具体的资料群里都有，大家可以看看。 他的相关症状、病史这些我都不念了，因为以他阐述的这些症状跟我们后面分析的他的舌象，我们基本上凭着舌象就能推断出这些症状，所以就没有必要去一个个地给大家念。他自己按照我的用药思路，自己给自己治疗了一年，效果不是很好，主要是睡眠质量不好、小腹经常胀痛，他用的这个方子也都发上来了。他用药后晚上出现咳嗽加重的现象，那么他同时也发了很多舌象过来，我们看最后一张，最后一张舌象比较清楚一些，我们以最后一张舌象来讲这个案例。 首先给大家讲一下失眠，失眠这种情况临床上很常见的问题。一般就是认为失眠就是阳不入阴，或者说心神不安，心神不得安宁，治疗的思路一般都是引阳入阴，养心阴、安心神，大概是这样的思路。这个大的框架是这样的，但是具体的情况呢，还要具体分析。 实际上通俗地来讲，失眠这个症状其实包含了两个层面的问题，一个层面是在气的层面，我们知道《温病条辨》里面讲“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。卫气出，人的眼睛睁开就醒了，卫气入，眼睛闭上就睡了，这是从气的层面讲了人体这个气机开阖跟睡眠的关系。 实际上睡眠不仅仅是卫气的出入，更多的是心神的安宁与否，我们知道五藏不光是藏精气的，五藏还藏神，心主神明，五藏六腑各有神气，实际上是五藏藏神的功能。人的神明能够安宁了、能够休息了，然后五藏跟着也休息了，也能够得以休养。也就是说失眠这个症状呢，从一般的气机的层面来看，它是气机的升降出入的问题。从更进一步、更深层次的神的层面来看，它是一个人心神安宁与否的问题。所以你看，有些人他也没有什么疾病，突然遇到一件闹心的事、让他比较着急的事，他可能突然就睡不着觉了，心里有事，睡不着啊，这就是心神不安引起失眠最典型的例子。 你看我们晚上为什么都需要睡眠、需要休息？五藏是需要在睡眠的状态下才能够有一个很好的休养。为什么这么讲呢？五藏藏精气呀，五藏藏精气而不泄，夜晚是阴气收藏，藏精气的一个机会，所以五藏的功能要想有一个很好的休养、恢复，那么晚上睡觉的时间就必须保证了。所以晚上如果睡不着觉，五藏就不能藏精，五藏的功能就会受到影响，这对人体影响是比较大的。 所以我们治疗失眠这个症状，不能仅仅只调气的升降出入，也要注重对神的调养。对神的调养一般的药物效果是有限的，更多的要靠自己去调心。当然从这个气的层面来说，气机的瘀结会产生很多病气，瘀血呀、痰浊呀、气结呀，这个病气也会影响气机的升降出入，气机不能正常的升降出入的时侯心神也会间接的受到影响，因为心神的出入是随着气机的出入相伴而行的。好比说，一个人要回家，门都是开着的，路都是通畅的，他回来很痛快，他应该是很高兴的。假设这个门堵上了，开不了，磕磕绊绊的使劲挤着才能进来，回来的这个路到处是石头瓦块，也是磕磕绊绊的，他即便是回来了，他心里会很不痛快，很不高兴，所以这个气机的通畅与否是可以影响心神的状态。气机流畅，心神就轻松自在，容易安宁，气机瘀滞，心神随之就容易变得燥动，烦燥不安。这两个情况结合在一块，就会导致比较典型、甚至顽固性失眠。所以好多失眠的患者，我在临床治疗的时侯也跟他们讲这一点，需要调调自己的心性。 我们看这位患者，看看他的舌象，
我们首先看到他的舌头有个很明显的裂纹，在舌头前部中间，舌中缝这个位置，有一道明显的裂纹，这个裂纹一定是瘀结比较重的一个体现，所有的裂纹都是瘀结比较重的。瘀结在内、整个藏阴外出受到阻碍，或者说藏阴外出濡养周身的功能受限，才会出现这个裂纹，津液不能通畅的布达，所以凡是舌象出现裂纹、明显裂纹的都是瘀结日久，瘀结深重入藏腑的一个体现。这是其一，其二呢，他整个舌头是相对显得比较饱满的，有点鼓鼓的感觉，说明他气郁也是比较明显的。整个舌体偏暗，有瘀血，瘀血的症状也一定是存在的，久病入络、久病入血，这些都是存在的。 另外，他的舌根部也是凹陷的，还有这个白色的黏腻苔。根部是肾气体现的地方，说明他肾精是不足的，整个舌头也是有点偏薄的，都是肾阴肾精不足。肾精不足呢，阳气也比较弱，阳气不能很好的运化水湿，导致下焦湿浊停聚。他整个的舌象上焦瘀结比较重，下焦肾气亏虚比较重，是一个典型的上实下虚这么一个格局。 人体这一气周流要想正常的流通，如环无端，需要水火就是心肾要沟通，水火要既济呀，它要上下沟通的，而这患者的这个格局上下很难沟通了，水火很难既济了，有点分离的这个趋势。所以我们从气的层面来讲，就要想办法把内在的瘀结给他慢慢地打通，使心肾可能沟通，水火可以既济。心火之气可以敛藏以济肾气，让肾中精气得以藏蓄，得以涵养，然后又能升达上来，以养心气，把这个上下不能够沟通的局面，想办法把他打开。他伴随着的气郁、瘀血，都算是通路上的问题，我们可以一并疏通下就行。 他的舌头凹陷得不厉害，说明中土脾胃还不算太差。这个朋友的主要问题就是攻破上焦的瘀结为主，就是以舌头上的缝为代表的瘀结，这个是比较深的气分和血分的瘀结。从上焦的角度来讲，清气上升，浊气下降，在上焦的瘀结多偏于气分和血分，在下焦的瘀结多偏于阴浊之气。所以上面的瘀结宜破，下焦的肾气宜补，但是下焦的浊气也需要化一化。这个患者总体上是阴亏的，所以用药不宜太燥烈，需要适当的养养阴气。 另外我们说到失眠不是单纯气分上的问题，还有牵涉到心神的问题。心神的问题不是说完全没有效果，药物对于心神的影响还是小一些，但也是可以适当用些的。这个患者是后半夜失眠，后半夜一般是阳气开始动，木气开始升发啊，患者就躁动不安，说明患者是升达的通路的问题还是比较明显的。另外就是心神还是不够安宁，偏于燥动的，随着阳气一动，他的心神也就跟着动起来了，也就跟着醒了。这时候就可以用些清心安神，比较清凉柔润安神的一些药，就象荷花、贝母都具有类似的效果，都可以用一点。 这个案例我们就说这么多，大家可以出个处方，我们可以互相交流一下： 问：干姜6炒山药15山楂15丹参 15柴胡12枳壳6肉桂6白芥子6党参15枳实5当归12升麻12 威灵仙15桔梗12枸杞子12细辛1黄精20黑丑6山萸肉12全瓜蒌12 桃仁8大枣5个 答：这个方子里面用了6g的白芥子，1g细辛，12g山萸肉，总体的思路格局是没有错的。但是细节是有些问题，用了6g的白芥子还是比较温燥的，这个患者本身就比较躁动，虽然下焦有些痰湿，但是用了6g容易温燥伤阴，容易扰动心神，睡眠就更容易不好，所以这个时候用白芥子不合适，不用都行。这是可以用些桔梗、瓜蒌比较柔和一些。还有就是这个细辛，因为细辛比较急，辛散的比较快，用上也不太合适，一方面，细辛很难把这么深的瘀结一下子散开。另一方面，容易加重心神的躁动，加重失眠，而且容易伤阴。山萸肉这味药收藏一身之气还是比较好的，但是从目前来讲的话，方向还是以流通疏散为主，尤其是气郁比较厉害的时候，用上山萸肉容易加重气郁，所以山萸肉还是不用。还有就是排浊气的药，用点大黄会比较好一些。其他用的都比较好。 问：干姜6，炒山药20，山楂6，元胡15，柴胡12，枳壳6，香附12，玫瑰花12，白蔻6，竹茹12，当归12，升麻12，莪术12，红花6，枸杞子20，砂仁6，肉桂3，桃仁10，熟地20，大枣5个，酒大黄5，黑丑3 答：这个方子里面用了香附、玫瑰花还是很好的。比较柔和的舒达郁结之气，玫瑰花还有少许的安抚心神的效果。瘀血比较明显的时候，用点大黄还是不错的。这里用了莪术、元胡来破有形的瘀结还是不错的。这个方子开的比较好。 问：干姜6炒山药15山楂15丹参15柴胡12枳壳6肉桂6白芥子6党参15枳实5当归12升麻12威灵仙15桔梗12枸杞子12细辛1黄精20黑丑6山萸肉12全瓜蒌12桃仁8大枣5个。用药后到晚上2-3还是气逆咳嗽,用药量减少就好点。 答：这个是这位患者出的方子。这个方子里面呢用了细辛、白芥子、山萸肉都是不适合的，我们上面已经讲过了。用上山萸肉后收的比较厉害，就容易加重咳嗽。把这些药物去掉后，估计就不会这样咳嗽了。 问：干姜6 炒山药20 山楂15 丹参15 元胡15 柴胡9 枳壳6白蔻6 竹茹12 熟地20 肉桂6 黄精20 当归12 升麻12枸杞子15皂角1黑丑6 合欢皮 15 党参15枳实5 半夏15 远志9 大枣5个 答：这个方子用了1g的皂角，也是不行的，容易伤阴扰动心神。他这个浊气实际上是，气机流通不好引起的，这种局部的浊气，不是大面积的浊气，不要轻易的用皂角。这里用了半夏、远志的路子是对的，但是这里用的话，估计不会有太大的效果，瘀结比较重没有通开的时候，用药往下走，是起不到效果的。这里用合欢皮还是不错的。 问：干姜8g 党参20g 桃仁15g 元胡15g三棱15g 莪术15g 柴胡12g 枳壳6g茯苓10g 当归12g 升麻12g 肉苁蓉20g 浙贝母10g 酸枣仁10g 枸杞子20g 酒大黄5g全瓜蒌12g 答：这个方子用了三棱、莪术还是不错的。这里用了浙贝母、酸枣仁有起到安神的功效，还是不错的。就是没有排浊气的药，用上点黑丑会更好些，这个方子总体上开的还是不错的。 问：干姜6， 白蔻6， 炒白术25， 柴胡12， 陈皮6， 莪术12， 茯苓12， 龙眼肉15， 炒枣仁15， 桃仁10， 红花9， 枳壳3， 砂仁6， 大黄5， 大枣5， 皂角0.5， 瓜蒌12， 桔梗12， 丹参20 答：这里白术用的比较早了，白术偏于固守，用上了瘀结就不容易破了。皂角也用的不好，其他的用的还是不错的。茯苓虽然利湿不是很厉害，但是对于瘀结比较重，阴精比较亏得患者，不利于阴精的润养和恢复，也不利于瘀结的流通，而且舌头不是那么的水滑，用了容易加重他的阴亏燥热的状态。下焦凹陷，这个方子的养阴的力量偏小了。 问：干姜6炒山药15山楂10丹参15莪术12枳实4柴胡8桃仁8白蔻6竹茹12浙贝母12，桔梗12肉桂6枸杞子15黄精20酒大黄5威灵仙12 黑丑3全瓜蒌12龙骨12，牡蛎12，夜明砂12 这个方子开的还是不错的，这里用上龙骨、牡蛎也会有一定的效果。夜明砂也是帮助去浊气的，偏于上焦的浊气，这里用的量太大了，其他象五灵脂之类的以浊去浊的药，一般不需要用太大的量，用这个意思就行了。因为这个瘀结比较重的时候，用的浊气太多对肾来说也是一个负担，对正气消耗的比较多，就没有更多的力量去流通体内的郁滞了。这种瘀结时间比较久的，桃仁、红花一起用会比较好些，因为桃仁活血的同时比较偏于去浊，而红花偏于流通细微的瘀血，两者相辅相成。 大家开的方子都不错，我们把方子汇总下发上来让大家参考一下： 干姜6 炒山药20 山楂10 丹参15 柴胡8 陈皮6 红花6 元胡15 白寇6 竹茹12 党参15 枳实5 当归10 升麻10 肉桂6 桃仁8 枸杞子20 熟地30 酒大黄5 黑丑3大枣5个 瓜蒌12 桔梗12 川贝母1（冲服） 这个方子用了川贝母比较好，但是比较贵，但川贝母比浙贝清透，更容易把心神躁动的心火往下引一引，安抚下心神会更好些，这是是在神气的方面给他用药。我建议患者平时不只是吃药，还要多对打打坐，把心神往下敛一敛，这样更容易其效果。而且人为什么会得病呢？往往是心性先出了问题，所以在用药调气调神的同时，还要想办法去改变自己的心态，多静心、打坐，让心神安稳一些、柔和一些，少发脾气，少些忧虑，效果就更好。 附：医案问诊单： 1、患者基本信息 性别： 男 年龄：45 居住地： 广东云浮 婚否： 已婚 职业： 公务员 身高： 168CM 体重： 61KG 2、症状：经常失眠7～8年，一般晚上10点半至11点睡觉能正常入睡，至凌晨2点左右，感觉肚脐右下方5~6公分处有短时暗痛，后痛感消失只感觉不适，睡醒 头脑兴奋，无法入眠，坐15~20分钟，感觉开始肠鸣、有时放屁，肝区有时暗痛或不适，一小时左右后渐有睡意，但无法沉睡，肚脐左下方感觉不适直至6点多都是时睡时醒状态。停饮中药几天放屁减少，下腹不适感加重。 平时感觉小腿发涨、热、累等，左耳时有不适感。大便软、细，每天1~2次。 3、相关病史：1997年因腰椎间盘突出体检发现为“小三阳”，无做针对性治疗。2000年左右感觉肚脐左下方有不适（或痛）感，并有便秘拉“硬屎”或“烂屎”，当时医生认为是结肠炎，为此经常饮中药，饮药后排便较畅顺，停药后又复原。因此不断饮药，并转换了5个医生，后大便基本正常。约2004年后大部分时间深夜2~3点睡醒后无法入睡，在2009年3月到医院检查，“转氨酶”高达130后住院，降酶至50多出院，后无服药治疗。腹部不适并失眠现象继续并继续饮中药。当时感觉小腿痛、涨、累，以为是腰病影响无治疗。2012年11月肝区经常刺痛、小腿肿，到医院住院检查，“转氨酶”不高，但脾大、病毒量大。医生分析有纤维化现象，，住院治疗期间腹部不适减轻，睡眠较好，出院后至现在服用抗病毒西药治疗，半年后复查无法检验出病毒，但出院后10天左右腹部不适，失眠及小腿肿胀、累等继续 4、既往史：既往得过什么慢些疾病或者传染病等，比如：糖尿病（1型或II型），高血压病（平时血压控制在多少，最高多少），肾炎等慢性病，以及肝炎、肺结核等传染病。并描述现在的情况。 小时候得肾炎，1997年“小三阳”，2009年“转氨酶”高达130后住院 5、身体状况（可多选，不知道的可不选） 面色：黄枯。 眼： 有时早上眼皮肿 舌： 肥大 中有裂纹 耳： 左耳流过浓,用双氧水洗过 目：有时会流泪 口： 有时口苦 胸： 有点闷 心和心跳次数：有时心烦 胃： 小腹胀 头： 有时候昏、沉重 背： 背部有一个点沉,累,97年腰椎间盘突 膝： 脚眼等有水肿,小腿发涨、热、累等 6、日常状况（可多选，不知道的可不选） 饮： 正常； 食： 正常，喜米 睡眠：睡眠不好，多数晚上2-3点醒来,到5点后有时能睡一下,但睡眠质量不高 大便：平时软，有时会 一日一至二次 小便：次数正常 房事： 7、情绪描述（最近哪种情绪偏多） 无 8、其他情况（未尽事项请一并说明于下） 近一年了,一值以李老师的用药思路治疗,就是效果不是好好,现主要就是睡眠质量不好,小腹常常胀痛.我用过的方: 近期用的: 干姜6炒山药15山楂10丹参15党参15枳实5柴胡8枳壳白蔻打6竹茹12当归12升麻12莪术15白芥子6肉桂6桃仁打8枸杞子15山萸肉12黄精20酒大黄5大枣5个掰黑丑打3全瓜蒌12 用药后在晚上睡后出现咳嗽利害的现象. 现总是晚上2-3点就醒来,到5点后睡一下,但睡不深. |
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