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作者：依雪 来源：医学界内分泌频道 您爱看探案小说和港剧吗?自从走上医学这条不归路，很多医生发现看病就如同破案，要想找到疾病的真相，除了要依赖重量级的辅助检查外，耐心细致的观察、敏捷发散的思维也是必不可少的。 那些关注细节的医生总能比别人找到更多问题的症结，而经验也很重要。今天就来讲几个医生身边发生的小故事，看看你身边是不是也有这样“穿白衣的福尔摩斯”。 奇怪的低血糖 一天，一位朋友带他母亲来找我看病，说他的母亲因为反复低血糖住院，在当地医院诊断不清，想来我们医院住院检查。 病人是一位六十多岁的女性，基础疾病只有高血压，一直服用硝苯地平片。最近一个多月先后三次因低血糖住院检查治疗，低血糖发生时间与进餐关系不大。每次住院十多天，住院期间血糖稳定，出院两三天就又出现低血糖，轻的时候补点糖水，严重时意识不清，就送医院抢救，血糖最低2.2mmol/L。反复询问，病人近期没有用过其他药物，家中也没有糖尿病的病人，没有误服降糖药的可能性，也没有服用保健品。 老人看上去面色不错，精神、食欲都正常，查体没有发现什么阳性体征。 看了基层医院的检查结果，常见的低血糖原因基本都查了，肝肾功能、甲状腺功能、皮质醇节律、胰岛素释放试验、糖耐量试验，以及胸片、腹部彩超、肿瘤标志物等等，没有发现问题。 看到这里，您觉得可能是什么原因呢？反正我当时是想不出来。没有办法，收住院查吧。 开好了住院证，朋友准备去办手续。老人拿出了一个塑料袋，里面装着身份证，但同时还放着一个小药瓶。 “这个是什么药啊？”我问。 “这个？是我的降压药。”大娘回答：“每天都得吃，不吃血压就高了。在医院的时候护士给发，不用我的，回家才吃。” “哦。”我习惯性的顺手拿起瓶子看。 是格列苯脲！瓶子上面四个不大的字让我瞬间惊呆了——我怎么想也想不到，反复强调不可能吃错药的背后竟然是这样的真相。 原来，老人的邻居向老人借了一瓶降压药，结果把自己吃的格列本脲当成硝苯地平片还了回来，不识字的老人看外观差不多，以为是自己吃的降压药。所以，一吃药就低血糖，住院后医院发药，血糖就不低了，出院一吃自己的药就又低了——药物性低血糖，查别的原因当然没有了。若不是多看这一眼，恐怕要等这一百片格列本脲吃完才会结束这场闹剧。 手指上的高血糖 有位老大爷，住院住了十多天了，病情明显好转，出院那天，老伴带着小孙子来看他。老大爷硬要老伴也测测血糖，怕她也血糖高。结果一测，18.9mmol/L 。老两口吓坏了，大爷找到我非要让老伴住院。我只好请示我的老师，大娘上个月体检化验还不高，怎么突然就这么高了呢？老师没有给开住院证，而是让我去问问大娘测血糖前有没有洗手。 测血糖前要洗手，一般病人很少这么严格的去做，这个很重要吗？我将信将疑。但是一进病房，就看到大爷的小孙子闹着还要吃小点心，大娘就用拇指和食指给他捏了一个，小点心的外面包着均匀的糖霜。看着大娘的动作，我瞬间明白了老师的用意。沾了糖霜的手指血糖能不高吗！ 如果说上面的小故事要靠细致的观察，耐心的询问，那下面的小故事恐怕就和临床经验关系比较大了。 输出来的高血钾 一次，收治了一位甲亢合并周期性麻痹的患者，血钾2.2mmol/L，按常规我给他口服结合静脉补钾治疗。补充了6g氯化钾后复查了血钾，化验结果报回却让我很吃惊，6.3mmol/L。 按照以往的经验，2.2 mmol/L的血钾补6g氯化钾，不可能这么快就补成高血钾，况且，病人的肌力并没有完全恢复，尿量也正常。怎么办？——要按临床症状继续补？没有胆量，毕竟化验单报回了6.3mmol/L的血钾；按高血钾处理？可怎么看怎么不像。于是我请示了我的上级医生。 老师干脆利索的下了三个指示：第一，问化验室标本有没有溶血；第二，复查心电图看有没有高血钾表现；第三，问护士是不是从输液一侧的胳膊上抽的血。 执行以上指示后结论很快明了：心电图还是低血钾的表现，真相是实习护士看输液侧的血管好扎，就在输氯化钾的一侧胳膊上抽了血，导致抽到的血标本受到补钾液体的影响。 “尿在膀胱中” 有一次，一位糖尿病肾病合并心衰的患者住院，按照医嘱要记录出入量观察病情。经过几天治疗患者病情已明显好转。一天值夜班，护士汇报说白天入水量1800ml，但患者小便只有200ml，白班大夫已经分两次给了40mg呋塞米，却还是没有尿。 “不会又心衰、肾衰了吧？”——我担心的很，赶紧到病房，却发现患者正在吃饭，有说有笑，精神很好，心率、血压都很平稳，浮肿也没有加重，怎么会没有尿呢？老师进来查房，了解了情况后，意味深长的对我笑了笑，说了一句话：尿在膀胱中。 我心里想，老百姓都知道尿在膀胱中，还用您说啊。不对！尿在膀胱中！我恍然大悟。尿在膀胱中，不是没有尿，是尿不出来了，病人有神经性膀胱，出现膀胱尿潴留了。立即做了腹部体检，果然，下腹正中膀胱区好大隆起。 总结： 经验的积累有赖于从医时间的长短，但细致的观察、发散的思维就是从新手开始就要培养的习惯了。具备了这些素质以后，你也会成为穿白衣的福尔摩斯。 小编提醒： |
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