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针刺内睛明穴为主治疗干眼27例 朱莉莉1倪金霞2朱文增3* （1.北京中医药大学北京100029；2.北京中医药大学东直门医院针灸科；3.中国中医科学院广安门医院针灸科北京100053） 摘要:目的观察针刺内睛明穴为主治疗干眼的临床疗效。方法27例（54只眼）干眼患者均来自中国中医科学院广安门医院针灸门诊。针刺选取内睛明为主穴，以天柱、供血、百会、神庭、神门、太阳、攒竹、鱼腰、瞳子髎、中脘、天枢、照海等为配穴。每周3次治疗，共观察4周，记录首诊、二诊及每周第1次在针刺治疗前的干眼症状评分以及疗程前后泪液分泌量的变化。结果症状改善显效22.2%，有效68.5%，无效9.3%，总有效率90.7%。结论以内睛明穴为主针刺治疗干眼的方法安全有效。 关键词：干眼；针刺；内睛明
干眼(DryEye Disease, DED) 是泪液质或量或是泪液动力学异常所引起的泪膜不稳定，出现眼部不适或眼表损害的一类疾病，常见有眼部干涩感、疲劳感、异物感、烧灼感、痒感、针刺感、眼红、畏光等症状[[i]]。我国干眼患病率达17%[[ii]]，女性、视频终端、老年、高原、糖尿病等是干眼发病的主要危险因素。日本一项流行病学调查表明，视频终端工作者中76.5%的女性和60.2%的男性确诊或疑似干眼[[iii]]。针刺对本病有可靠疗效，但仍有进一步发掘空间。广安门医院针灸科朱文增主任医师以内睛明为主穴针刺治疗干眼，现报道如下。
27例（54只眼）均为2013年11月至2014年5月中国中医科学院广安门医院针灸门诊患者，男性8例，女性19例，年龄最小24岁，最大63岁，病程最短5个月，最长30年。 1.2病例选择标准 （1）纳入标准：①眼科确诊干眼，诊断参考《临床诊疗专家共识(2013年)》干眼诊断：至少具有一项主观不适症状，如干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感等，且满足以下任意一项者：BUT≤5s或SIT (无表面麻醉)≤5mm／5min；5s （2）排除标准：①眼局部解剖异常，或眼部有明显器质性疾患者；②临床诊断干燥综合征患者；③严重内外科疾患或精神疾患者；④孕妇。 2. 方法 2.1治疗方法 选取主穴内睛明穴，配穴：天柱、供血[[v]]（风池下1.5寸）；百会、神庭、神门；太阳、攒竹、鱼腰、瞳子髎；中脘、天枢；照海。内睛明穴针刺方法：令患者向外上方转动眼球，使目内眦肉丘（泪阜，为内睛明穴所在之处）暴露，一手固定患者头部或眼睑，一手持3.3×40mm华佗牌一次性针灸针，快速稳准刺入肉丘，针尖朝向鼻侧内下方，缓慢进针0.5寸许，不行提插捻转等针刺手法，得胀感后出针。余穴常规操作，留针30min。每周3次治疗，连续治疗4周，共计12次治疗，分别记录首诊、二诊及每周第1次在针刺治疗前的干眼症状评分。 2.2疗效观察 以眼部症状及Schirmer试验为观察指标，其中眼部症状包括干涩感、异物感、烧灼感、针刺感、眼痒眼痛、畏光、眼红、视物模糊、眼易疲劳，症状评分参照《中药新药临床研究指导原则》，主症干涩感赋值为正常（0）、轻度（2）、中度（4）、重度（6），其余症状分别为0、1、2、3。左右眼分别计分。症状疗效指数（%）=（治疗前症状积分-治疗后症状积分）/治疗前症状积分×100%；评定标准：显效：疗效指数≥90%；有效：30%≤疗效指数＜90%；无效：疗效指数<>。 3. 治疗结果 3.1症状评分随治疗时间的变化 表1示，在4周的疗程内，患眼的症状评分均值呈递减趋势，差异有显著性统计学意义（P<>）。说明每1周治疗均有进一步疗效，且第1次治疗即取效。 3.2泪液分泌治疗前后变化注：经单组重复测量设计资料的方差分析方法比较均值，*Mauchly球形检验W=0.100，P=0.000，用Greenhouse-Geisser校正系数校正后，F=64.832，P=0.000。 由于各项条件限制，本次研究中Schirmer试验I的结果在治疗前后均有记录的有12只眼，经统计，该12只眼平均症状疗效指数为（54.96±27.36）%，而全部54只眼平均疗效指数为（65.27±24.71）%，说明此12只眼并非疗效最优者，尚有一定的代表性。表2示，治疗后泪液分泌量明显增高，差异有显著性统计学意义（P<>）。说明本疗法可以增加泪液分泌量。 3.3疗效 经4周共12次治疗后，干眼症状改善显效12只眼（22.2%），有效37只眼（68.5%），无效5只眼（9.3%），总有效率90.7%。 3.4随访 电话随访21例（77.78%）患者，治疗后第2个月干眼症状均未见反复。2015年3月随访18例（66.67%），有3例（11.11%）患者反映疗效分别持续1、4、6个月，8例（29.63%）疗效始终平稳（11-16个月），7例（25.93%）与治疗前相比有较大改善；9例（33.33%）患者在随访时因继续治疗或采用其他方法治疗，难以判断疗效。 3.5安全性评价 针刺内睛明穴治疗干眼未出现针刺安全性事件，偶见泪阜处少量皮外出血（2例各1次）；眼周轻微淤青（3例各1次）；内眦处痒感（4例）；已行泪点栓塞术患者或可感到泪道干涩，不适宜此法。 4.体会 近年来，干眼的治疗方法逐渐多样化，其中，最常见的是以人工泪液、泪点栓塞、环孢霉素A抑制炎症以及物理辅助治疗等。大量临床报道显示，针刺治疗干眼有效，且通过针刺组与人工泪液组的对照研究，证实了针刺对于干眼的治疗优于人工泪液[[vi],[vii]]。内睛明穴是眼部奇穴，元·王国瑞《扁鹊神应针灸玉龙经》[[viii]]中写道：“眼睛红肿痛难熬，怕日羞明心自焦。但刺睛明鱼尾穴，太阳出血病全消。睛明，在目内眦泪孔中，针入一分半，略针向鼻，泻，禁灸。”据黄龙祥《针灸腧穴通考》[[ix]]考证，此处“睛明穴”实即内睛明穴，并定位内睛明穴为“眼内眦角泪阜上，睛明内一分许”。《针灸学辞典》[[x]]也有：“（内睛明穴）位于目内眦泪阜上，局部有眼动脉分支及三叉神经分支。主治急慢性眼表炎症，视物模糊，以及视神经萎缩，眼底出血等。沿框内侧壁直刺，深0.5-1寸。”由此可见，内睛明穴位于目内眦的泪阜上，其内下方为泪道、泪囊及鼻泪管，三者由鼻捷神经的分支滑车下神经支配，并有内眦动静脉伴随。记载内睛明穴有据可查的文献较少，临床报道不多，常用于治疗内眼疾病，如皮质盲、中心性视网膜脉络膜病变[[xi],[xii]]，也可治疗翼状胬肉、近视、冷泪、目痒等眼表疾病[[xiii]]，未见应用内睛明穴为主治疗干眼的相关报道，这也是本疗法的创新之处。 《灵枢·经脉篇》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦”，“目内眦”为一个区域，内睛明穴与睛明穴同处于目内眦，主治相似，穴性相似，也是目内眦的一部分。目内眦、至阴为足太阳膀胱经起止穴位，而足太阳“络肾属膀胱”，“为诸阳主气”（《素问·热论》），“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”（《素问·灵兰秘典论》），“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”(《灵枢·决气》)，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”（《灵枢·本脏》），“气从太阴出，……注目内眦，上巅下项，合足太阳”（《灵枢·营气》）。可见，足太阳膀胱经主一身之气化，在津液分布中的作用不可替代。其中，津液在气化作用下可通过腠理、玄府渗出，眼表泪液分泌与玄府理论密切相关[[xiv]]，针刺内睛明穴不仅可以振奋足太阳膀胱经，增强气化功能，又能通过其局部作用开通眼表之“玄府”，从而改善津液分布及泪液分泌。此外，内睛明穴也与其他经脉相关，如跷脉：《灵枢·脉度》有“跷脉者，……入頄属目内眦，合于太阳、阳跷而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不和”，阴阳跷脉与足太阳经相会于目内眦，此处可同调三经气血，且阴阳跷脉司眼睑之开合，调睡眠，而干眼程度受睡眠质量影响[[xv],[xvi]]，睡眠实可促进干眼的康复。故通过针刺内睛明穴，一方面迅速引发泪液分泌，即刻改善症状，同时又借助经络的调节作用，整体上发挥相对持久的作用。 以特定角度针刺内睛明穴，患者会感到强烈酸胀感并伴有泪液涌出。泪液本身含有抗炎、杀菌等功效，并能为角膜提供营养和氧气，对受损的角结膜修复起到积极作用，且因是自身的泪液，天然、柔和而无毒副作用，效果或优于人工泪液。针刺内睛明穴时，刺激泪囊或鼻泪管附近的神经，引起海绵窦膨胀，进而泪道管腔关闭而使泪液溢于眼表，同时泪囊和鼻泪管开放后较前空虚，对泪腺产生反馈信号引起泪腺分泌泪液[[xvii]]。 天柱穴为足太阳膀胱经穴位，同供血穴并用，可疏通颈项部经络气机以利头面诸窍。攒竹、鱼腰、瞳子髎三穴可松解眼周肌肉的紧张，改善血供；百会使清阳升而濡眼窍；神庭、神门可安神定志，从而缓解干眼患者焦虑情绪，并改善患者睡眠质量，减少干眼的致病因素；中脘乃胃之募穴，天枢为大肠募穴，《素问·通评虚实论》有“九窍不利，肠胃之所生”，目为眼窍，肠胃强则后天之本雄厚，有助于气血化生而滋养官窍。照海与内眦皆位于阴跷脉，常用于目疾，朗照银海之意。 综上可见，以内睛明穴为主针刺治疗干眼疗效较好，有效率达90.7%。首诊即可改善症状，且疗效相对持久，安全，可初步为针刺内睛明穴治疗干眼的临床应用提供参考。 |
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