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作者：中国中医科学院西苑医院 史大卓 教授 快速化、数字化、网络化、规范化是检验医学现代化的趋势。每一个检验指标的产生都是现代社会发展的结果。虽然中西医学分属两个不同的医学体系，但其目的相同，彼此互补。西医用检验指标辨识疾病，现代中医同样也是如此。各种现代技术检测记录的客观指标是微观研究的主要内容和手段，也是现代中医临床研究的主要标志之一。 1. 检验指标促进中医理论的创新 中医理论是要不断发展的。中医病机治则理论的创新对中医临床的发展和疗效的提高尤为重要。现代医学关于疾病病理机制的研究以及相关检验指标的发展，可以启迪我们对中医病机治则理论进行创新性探讨，进而指导中医治疗方法的创新和促进临床疗效的提高。 动脉粥样硬化（AS）是病理机制十分复杂的一种慢性疾病，对其发病机制的研究已近百年。经历了脂质浸润学说、血栓形成学说和损伤反应学说的发展，1999年Ross提出的动脉粥样硬化炎症假说逐渐成为当前研究的主流学说，认为炎症反应贯穿于动脉粥样硬化的全过程，尤其是斑块不稳定发生破裂的中心环节[1]。在相关研究中，C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNFα)等炎症指标受到高度重视，2003年1月美国心脏协会和疾病控制中心推荐hs-CRP为心血管疾病二级临床检测指标(证据B级)[2]。此外血液中还存在低密度脂蛋白、血糖、同型半胱氨酸及病原微生物刺激等病理因素，它们作用于血管内膜使血管内皮发生结构和功能改变，继而脂质沉积、血小板活化聚集和血栓形成，诱导大量炎性因子产生，促进炎性细胞活化，造成血管内膜发生慢性修复性炎症反应；而炎症又是诱发AS斑块不稳定和斑块破裂的一个主要原因。斑块破裂，激发血栓形成，堵塞动脉管腔，可导致急性冠状动脉综合征（ACS）等严重临床心脑血管病事件的发生[3]。 基于以上认识，从中医基础理论出发，结合现代医学新进展，将炎症指标异常升高与中医的毒邪致病理论密切联系，以陈可冀院士为首的心血管中心首次明确提出心血管血栓性疾病“瘀毒”病因学说和“瘀毒致变”病理机转[4],认为血瘀是贯穿于冠心病发展过程的中心环节，也是稳定期患者的基础病理状态。若瘀久化热、酿生毒邪，或从化为毒，可致瘀毒内蕴，如迁延日久、失治误治，则正消邪长，一旦外因引动、蕴毒骤发，则蚀肌伤肉，进而毒瘀搏结、痹阻心脉，导致病情突变，出现不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重症，这是稳定期冠心病发生急性心血管事件的主要病因和关键病理机转。为急性心血管事件的早期识别和防治水平的提高提供了新的思路。在此项研究中, hs-CRP、 TNF-α等炎症指标起了关键性作用，是其他指标所不能取代的。 2.检验指标帮助现代中医认识疾病 现代的检验指标已经达到了中医自身辨识疾病的范畴。很多临床医生开始把理化指标作为中医辨证论治的重要依据，尝试把现代科学检验到的数据拿到中医诊疗当中去，把检验指标和中医的传统辨识相结合，逐渐形成中医的形态学辨证和微观学辨证两个系统，在很大程度上丰富了中医四诊的内容，促进了中医的发展。 以血瘀证为例,以往的研究已经肯定了血液黏度、微循环障碍、血栓素及前列环素等指标的价值[5]。近年来的研究又证实多种疾病的血瘀证患者存在血小板活化现象。血小板活化是受体介导的静止血小板对各种刺激的反应之一，其表现为血小板膜糖蛋白发生显著变化，在血小板膜上大量表达，成为血小板活化的特异性分子标志物。血小板膜糖蛋白在血小板黏附、聚集和释放反应中起着关键作用。目前血瘀证的研究已深入到细胞和分子水平，已对多种疾病的血瘀证患者血小板活化分子进行了测定，其中以α-颗粒膜蛋白140(GMP-140、CD62P)和溶酶体膜蛋白(LIMP,CD63)为主。对2型糖尿病、高血压病、冠心病、银屑病、肺癌等进行同一病种之间对比研究的结果显示：无论是血浆GMP-140的含量，还是血小板CD62P和CD63的表达，血瘀证患者都明显高于非血瘀证患者，而且在不同病种之间无明显差异，提示活化血小板膜糖蛋白测定可作为血瘀证的微观辨证指标之一[6]。 自“内皮损伤反应”假说提出以来，血管内皮功能的研究也日渐成为血瘀证领域的热点。目前，关于血瘀证与血管内皮功能的研究主要是分析血瘀证患者内皮细胞分泌的活性因子增多或减少以揭示血瘀证发生的病理生理基础。研究发现血管内皮细胞产生的一氧化氮(NO)、内皮素(ET)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、可溶性细胞间黏附分子(slCAM-1)和可溶性血管细胞黏附分子 (sVCAM-1)等血管活性物质在血瘀证患者中明显升高，显著高于非血瘀证的患者[7]。提示血管内皮细胞分泌功能异常可能是血瘀证发生的病理基础之一。 炎症反应是当前血瘀证研究的另一个热点，现代医学的炎症是指组织细胞发生形态结构不同程度的损伤、充血、肿胀、渗出、变性、血管破坏坏死或增生栓塞、局部缺血、缺氧伴有代谢机能改变、循环障碍、血流变异等过程。近年来，大量实验研究发现以上许多过程都与血瘀证有着密切的关系。临床和实验研究中都已证实C反应蛋白、血清白介素-6、肿瘤坏死因子、黏附分子等炎症因子在血瘀证患者中明显升高[8]，提示炎症反应从一个侧面揭示了血瘀证的实质。 由此可见，在对血瘀证本质的研究过程中，检验指标起到了重要的推动作用。 3.检验指标指导中医治疗和用药 “治未病”是中医学重要的治疗理念。包含了三层含义：一是预防疾病发生，二是早治防变，三是掌握疾病发展方向防止传变。治未病的关键前提在于，在发病之前能够甄别出有潜在发病危险的人群；在疾病轻浅的时候能够发现其恶化的端倪；在病情尚较单纯时能够预见其发展演变的轨迹。这样才能及时采取有针对性的中医药预防性干预措施。传统中医是以症状和体征为诊断依据的，但多数疾病出现症状时已经错过了最佳治疗时期，而这些疾病大多在出现症状和体征之前就已发生了生理学指标的改变。检验医学可以检测到这些客观指标的变化情况，恰当确定需要采取预防性干预措施的人群或患者, 为中医学发挥作用提供更大的舞台，使中医药尽早发挥效能。 我国慢性乙型肝炎病毒感染者接近1.2亿，绝大多数为母婴垂直传播或幼年期感染所致，基本发病模式为免疫耐受期→免疫清除期→免疫稳定期→再次免疫清除期。其中免疫耐受期和免疫稳定期患者多无明显的症状及体征，肝功能也正常，但检验指标显示乙肝E抗原阳性，HBV-DNA高复制，病理提示炎症及纤维化程度不重。有研究发现，根据检验指标的异常，在乙肝发病前的免疫耐受期和免疫稳定期就进行中医药干预，可以减少患者发展到失代偿性肝病的机会，延长患者生存期，提高生存质量[9]。 高脂血症是现代医学病名。凡是由各种原因导致内脏功能失调，引起人体脂质代谢异常，造成血浆胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白成分高于正常时，就形成高脂血症。高血脂对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的，其直接损害是加速全身动脉粥样硬化，也是诱发脑卒中、冠心病、心肌梗死、心源性猝死的危险因素。但早期的高脂血症多数没有临床症状，往往存在无证可辨的情况，只能通过检验指标的异常来指导治疗。目前临床多加用桑寄生、决明子、茯苓、泽泻、白术、丹参、生山楂、荷叶等药物，降脂效果明显[10]。 慢性肾脏病的早期，由于检出率的提高以及对原发病的及早治疗,大部分患者并无明显的水肿、腰酸、乏力等典型症状。在此阶段，虽无典型症状，但病机单一。研究显示，根据检验指标的异常变化，针对性的采用活血化瘀治法进行早期干预治疗可以达到很好的效果[11]。 由此可见检验指标对中医临床的发展，对提高中医用药的针对性有很大帮助。 4.检验指标评价中医药临床治疗效果 评价临床治疗效果可分三个层面。第一个层面是凭借主观意识的诊断，这里面也包括患者自我的感知。这是最初的临床疗效评价方法，传统中医由于受诊断条件的限制，他们在评价疾病的时候主要是限于这样一个层面。第二个层面是体征，主要包括医生看到的临床诊相。体征的变化比主观的诊断要客观一些，重复性也更强一些。第三个层面是现代的理化指标，也就是理化指标所反映的一些物理现象、化学现象、生化现象等等，客观性强，重复性好。 比如病毒性肝炎及由乙肝、丙肝和过度饮酒引起的肝纤维化患者，经过一定时期的中医治疗后肝脏功能会明显恢复，此时肝脏血清酶谱、蛋白质代谢及肝纤维化指标的改变是中医药发挥明显疗效的客观证据。再如西医学治疗自身免疫性疾病系统性红斑狼疮，多用激素和免疫抑制剂，但预后欠佳。中医学认为此病病机系肝肾阴虚为主，以热毒、血瘀为标，故以滋肝肾之阴，清热解毒和活血化瘀为治疗原则，常有不错疗效，此时检测血沉、补体C3、抗核抗体是让人信服的评价依据和客观指标[12]。在代谢综合征的治疗中，经过一定时间的中医药治疗，患者的血糖、血脂水平明显下降，客观的反应了中医药临床治疗的效果。 综上所述，检验指标往往能够提供重要的生化、免疫、血液等生理、病理客观诊断依据，在一些感染性疾病的诊断中甚至起着决定性作用。恰当、合理地应用检验指标，有助于中医病机治则理论的创新，对中医微观辨证、中医药临床疗效评价、机制探讨都具有关键性作用，也可以成为临床选药、“治未病”措施选择和患者预后判断的重要参考。因此只有将传统的中医诊疗方法和现代的检验医学很好地结合起来，才会更加利于病情的诊治。
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