咽鼓管功能评估

耳闷是耳鼻咽喉临床上最常见的主诉之一，引起耳闷的病因复杂，其中最为常见的病因是咽鼓管功能不良。咽鼓管又称欧氏管，在鼓室前壁的偏上部有一很重要的暗通道。它的一端由前壁进入鼓室，另一端则进入鼻咽部，是沟通鼓室与鼻咽部的通道，所以被称为咽鼓管，如下图1解剖所示。

图1 咽鼓管的解剖示意图

咽鼓管呈弓状弯曲，整个管道长约35~39毫米，由软骨部与骨部两部分所组成。内2/3为软骨部，内侧端的咽口位于鼻咽部的侧壁，在下鼻甲后端的后下方；外1/3是骨部，其鼓室端开口于鼓室的前壁。软骨部平时闭合，仅在吞咽或呵欠时开放，具有调节鼓室内气压、使之与外界气压保持平衡，有利于鼓膜的正常振动；同时咽鼓管还具有引流功能、防声功能、和防止逆行性感染等功能。

由于咽鼓管与鼻咽部相通，发生鼻炎时，由于咽鼓管在鼻咽侧的开口处部分或全部阻塞，导致其功能障碍，使鼓膜内外两侧的压力失去平衡，影响中耳鼓膜对声波的传导。当咽鼓管发生持续性功能障碍时，鼓膜内侧压力就会低于外界压力，即出现负压，形成耳闷症状。此时，中耳腔内毛细血管内的血清就会随之渗出到中耳腔，形成中耳积液，进一步导致分泌性中耳炎。若不及时治疗，可能会发生纤维化等一系列病理生理改变，使当初渗出至中耳的液体变得越来越黏稠，并最终将中耳的听骨包绕起来，形成鼓室硬化症。因此，临床上患者出现以耳闷为主诉的症状，作为临床耳鼻喉科医师，首先就需要了解其咽鼓管的功能状态，早期发现，以防止疾病的进一步发展。

分泌性中耳炎 鼓室硬化症

由于咽鼓管功能主要在于调节中耳气压的作用，因此目前临床上针对咽鼓管功能的检查方法，主要集中于其调节鼓室内气压的功能以及引流的功能。临床上关于咽鼓管功能的测试方法较多，包括定性检查法和定量检查法；其中定性检查法，临床上常用的有瓦尔萨尔法（Valsalva法）、波利策法、导管吹张法，这些检查方法，简便易行，不需要特殊的检查设备，但精确度却较差。定量检查法通过一定的仪器设备，能较为准确的检测咽鼓管的通畅程度，声导抗测试是目前使用最为广泛的评估方法。主要是通过声导抗测试中鼓室图中声导纳峰压点的动态变化，来综合评估咽鼓管对中耳气压的调节功能状态。

一鼓室图峰压点动态观察法

该测试方法主要分三步完成：第一步，进行常规的鼓室导纳测试，获得第?条鼓室导纳图，如下图2中显示；第二步，测试结束后，嘱受试者捏鼻鼓气，做吹张动作，如果咽鼓管通畅的话，则气压通过上述动作，进入到中耳腔内，导致中耳腔内气压高压外界大气压（>0 dapa），此时进行第二条鼓室导纳测试，可以看到导纳图向右侧偏移，也即向正压方向移动，如图2中的曲线?；第三步，此时嘱受试者做数次吞咽动作，中耳通过咽鼓管将气体向鼻咽部溢出，中耳气压调节到正常的大气压水平（0 dapa)，此时，快速进行第三次声导纳测试，可以看到导纳图向左侧移位，也即向0dapa方向移动，（部分患者，在测试时，做吞咽动作或回吸动作，而向负压方向移动，如下图在吞咽后出现在-20dapa）如图2中的曲线?所示。

咽鼓管功能正常的话，声导纳图中2次曲线的峰压点一般偏移超过10～15dapa；如果峰压点移动＜10～15 dapa或根本不动，则提示咽鼓管功能障碍。目前对咽鼓管开放的机制仍不十分清楚，中耳压的存在依赖于周围环境的气压；咽鼓管并非每次吞咽时都会开放；此外中耳的气体交换除咽鼓管途径外，还有中耳粘膜的参与。因此该检测方法的敏感性也有所降低，不能十分精确地反映出咽鼓管的开放能力；以此同时测试人员对患者的讲解测试配合、及患者的主观配合程度都将影响测试结果的准确性；所以在测试前临床检测人员应该向患者正确地讲解捏鼻鼓气和吞咽的方法，从而获得准确的测试结果。

二咽鼓管鼓室测量法

咽鼓管功能测定中，第二种常见的方法是进行咽鼓管-鼓室测量法。基本原理是在做Valsalva法和吞咽法动作的同时利用声导抗仪的声反射部分将空气进出咽鼓管而产生的鼓膜声阻的变化情况记录为一条简单的声顺曲线。测试时，首先测量患者的鼓室压（即声导纳峰压点所在位置），记录此数值，然后通过声导抗仪中压力调节按钮，将外耳道中的压力调节至与鼓室压相等，目的是使鼓膜处于顺应性（即鼓膜弹性）最大的状态；同时将声导抗所用测试频率的听力级调到最小，以避免产生声反射，启动记录仪，此时看到声导抗记录仪面板上的声反射曲线在基线位置上下偏移，如图3所示。

图3：咽鼓管功能正常的咽鼓管鼓室测量曲线图：当做V a l s al va法咽鼓管吹张时，鼓室内压力增加，鼓膜向外膨出，鼓膜紧张度增加，导致其声顺下将，曲线幅值突然向下偏转。重复吞咽时，声顺逐步恢复正常，曲线回到基线水平。

此时，嘱病人快速做Valsalva法咽鼓管吹张，此时可见，曲线出现一个快速的幅值下降（如上图3所示）；曲线出现下降的主要原因是，当做Valsalva法咽鼓管吹张时，此时气体通过咽鼓管进入鼓室内，鼓室内气压大于外耳道内（或外界）大气压，此时鼓膜向外膨出，鼓膜紧张度增加，弹性降低，导致声顺降低；当嘱患者做几次吞咽动作后，此时嘱病人快速做数次吞咽动作后，中耳通过咽鼓管将气体排放到鼻咽部，中耳气压调节到正常的大气压水平（0 dapa)，此时鼓膜顺应性（即鼓膜弹性）恢复到其最初的状态，如上图3.

当咽鼓管阻塞，但尚可以通过Valsalva法将其吹张时，此时仍然可以看到声顺幅值的瞬间下降，但当嘱患者开始做吞咽动作时，由于咽鼓管阻塞导致功能不良，不能及时将鼓室内的气压进行调节，测试时可以看到咽鼓管鼓室测量曲线不能回复到基线水平，如下图4所示。另外一种情况，当咽鼓管完全阻塞，通过Valsalva法仍无法将其被动吹张时，此时可以看到，在整个测试过程中，没有看到声顺幅值的下降，声顺值只是在基线水平上下飘动，如下图4所示。

图3和图4：咽鼓管阻塞的咽鼓管鼓室测量曲线图

当咽鼓管异常开放时，表现出的咽鼓管鼓室测量曲线图又不一样，测试时可见，在Valsalva法吹张前，声顺幅值即在基线水平出现类似心室颤动的室颤波，幅值在基线水平上下不规则飘动。当做Valsalva法吹时，仍可以看到明显的声顺幅值的下降，但下降的幅值要低于咽鼓管功能正常者，同时在曲线上可以看到，声顺值下降后，不待吞咽，即很快回复到基线水平处，如下图5。这主要是由于异常开放的咽鼓管无法进行中耳气压的正常调节，从而出现上述特征性的曲线图。

图5：咽鼓管异常开放的鼓室咽鼓管鼓室测量曲线图。在吹张前，声顺幅值即在基线上出现室颤波，幅值在基线水平上下不规则飘动。当做Valsalva法吹时，可以看到明显的声顺幅值的下降，但下降的幅值要低于咽鼓管功能正常者，不待吞咽，声顺即很快回复到基线水平处。

上面讲到的两种咽鼓管功能的测量方法，主要是基于鼓膜完整的咽鼓管功能测试；但是在临床上，许多鼓膜穿孔的慢性化脓性中耳炎的患者常伴发咽鼓管功能的不良，评估此类患者的咽鼓管功能状况目前临床上主要采用的是正负压平衡测定法；本期微信不做具体介绍。

总之，临床上引起耳闷的病因复杂，其中咽鼓管功能不良是临床上导致耳闷不适症状的主要病因。通过上述几种咽鼓管功能的定量检测方法，临床可基本明确患者耳闷的主要病因，进而有针对性的进行相关治疗，使患者获得较好的治疗效果。