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老年人群2型糖尿病（T2DM）患病率明显增加。老年T2DM患者常伴发多种疾病，往往需联合使用多种药物，糖尿病并发症发生率高，容易发生低血糖及相关事件。因此，应强调糖尿病管理的个体化，尤应避免发生低血糖。老年T2DM患者降糖药物的选择应兼顾有效性和安全性，对于二甲双胍及α-糖苷酶抑制剂存在使用禁忌或疗效不佳的老年患者，瑞格列奈表现出独特优势，为老年T2DM患者提供了更多降糖选择。 老年T2DM患者的特点 60岁以上的老年人糖尿病患病率超过20%[1]，90%以上为T2DM，老年T2DM患者糖尿病症状较轻或不明显，就诊时临床表现多样，常合并多种疾病、多种药物联用、增龄伴随肝肾功能减退、糖尿病并发症发生率高等情况。老年T2DM患者的主要特点如下： 1餐后高血糖多见 大部分中国T2DM患者伴有餐后血糖（PPG）升高，在流行病学筛查诊断的糖尿病患者中，单纯PPG升高患者比例达50％[2]。老年T2DM人群常见PPG升高，与早相胰岛素分泌缺失相关[3]。因此，重塑早相胰岛素分泌有助于更好地管理老年T2DM患者的血糖。 2常伴有肾功能减退 研究显示，中国T2DM患者合并慢性肾功能不全（CKD）比例高达64%。随着年龄增长，糖尿病患者合并CKD比例增高[4]。因此，老年T2DM患者选择降糖药物时应关注药物对肾功能的影响。对合并CKD的老年T2DM患者，某些经肾脏排泄的药物或活性代谢产物清除减少，容易产生蓄积作用，使用时需调整剂量[5]。 3更易发生严重低血糖 低血糖一直是降糖治疗中备受关注的问题。老年糖尿病患者容易发生低血糖[6]，低血糖症状和体征不明显，且对低血糖耐受性差。此外，使用胰岛素、长效降糖药物，多种药物联合使用发生药物间相互作用，不规律食物摄入等均会导致低血糖风险增加[7-8]。研究显示[9]，老年糖尿病患者合并CKD时低血糖发生率明显升高。 老年糖尿病管理需“个体化” 老年T2DM患者常伴发多种疾病、多种药物联用，容易发生低血糖及相关事件。因此，对于老年糖尿病患者，临床医生应对患者进行综合评估，根据老年T2DM患者特点制订个体化降糖方案。2013年国际糖尿病联盟（IDF）《老年2型糖尿病管理全球指南》和中国2013年版《老年糖尿病诊疗措施专家共识》中均推荐了老年糖尿病个体化血糖控制目标[10-11]（表1）。 表1. 老年糖尿病个体化降糖目标总结（根据《老年糖尿病诊疗措施专家共识》整理） 瑞格列奈在老年T2DM血糖管理中的优势 老年人降糖药物的选择应兼顾有效性和安全性，对于二甲双胍及α-糖苷酶抑制剂疗效不佳、不能耐受或存在使用禁忌的老年患者，在常用的降糖药物选择中，非磺脲类促泌剂瑞格列奈通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合发挥促进胰岛素分泌作用，能够重塑早相胰岛素分泌，餐后降血糖作用较快，在拥有良好控糖效果的同时，低血糖发生率较低，对老年T2DM患者表现出独特优势，提供了更多降糖治疗选择。宁光教授曾在T2DM患者和健康受试者中对比了瑞格列奈、格列本脲片、格列吡嗪片和格列吡嗪控释片对胰岛β细胞分泌胰岛素的影响[12]，结果显示，4种药物均能不同程度促进早相胰岛素分泌，瑞格列奈组患者早相胰岛素分泌水平更高（图1）。通过重塑早相，瑞格列奈可显著降低PPG（3.7~7.2 mmol/L）、空腹血糖（FPG）和HbA1c[13-14]。老年T2DM患者瑞格列奈的药代动力学与年轻人相似[15]。研究显示[16]，在>65岁的老年患者中，瑞格列奈与格列本脲治疗24周后均能明显改善HbA1c，瑞格列奈降低HbA1c、FPG更为明显。在>75岁的亚组中，瑞格列奈降低HbA1c、FPG和餐后2小时血糖优于格列本脲。
瑞格列奈主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，经肾脏排泄比例不足8%，代谢产物无降糖活性，使其具有肾脏安全性高、低血糖发生率低的优势。因此成为美国FDA无CKD禁忌证的口服降糖药。《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[17]推荐，对于伴有CKD的T2DM患者，瑞格列奈可全程使用。研究结果[16]证实，瑞格列奈组患者的低血糖事件发生次数明显少于格列本脲组（图2）。由于在用餐前0~30分钟服用，可降低漏餐低血糖发生风险[18]。
结 语 老年糖尿病患病率高，餐后高血糖多见，常伴有肾功能减退，容易发生低血糖及相关事件，因此应强调糖尿病管理的个体化，尤应避免发生低血糖。老年T2DM患者降糖药物的选择应兼顾有效性和安全性，对于二甲双胍及α-糖苷酶抑制剂存在使用禁忌或疗效不佳的老年患者，瑞格列奈成为适合老年糖尿病特点的优选降糖药物。
（来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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