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附：病例6 不明原因持续高热江苏省中医院肝病科（感染科），由我硕士研究生同学张文勇管床，当时由张文勇请我会诊参，还有群里吴海良一同前往。 一患者，女，67岁。发热近39度左右，持续不降，在江苏省人民医院感染科住院治疗二十余天，各种检查均无异常，病因不明，多种抗生素治疗均无效，省人民医院建议其转至江苏省中医院用中药治疗。在省中医院住院期间，曾多次组织全院名老中医会诊，先后予银翘白虎汤，小柴胡等多方出入调治，均不效。当时同班同学张文勇管此病人，请我会诊。 望诊：精神可，舌淡红，苔薄白微腻，问诊：自诉从小闻中药味就欲吐，此次也如此，大便偏软，日两次，脉濡缓，重按不虚，余无不适，我拟方三剂后体温降至37.4，病人自诉闻此药气味甚香，服后不但不吐，而且胃纳甚好，大便日一次成形。 好，接着说这个病人，这个病人呢，南京那个原来消化科主任，学科带头人，也会诊过这个病人，江苏省中医院所以老专家都参与会诊，会诊没有效果。准备用激素，老太太不同意用激素，老太太祖上也搞中医，他是在市人民医院治，效果不好，什么原因都没查到，后来说用激素，她说不行，医院说你不用激素你去省中医院去看病，入院之后呢找关系，这些老专家啊，还有一个白头发的老头，都会诊，轮流会诊，多次会诊，都没效果，那个老太太找张勇，张勇脾气特别好，她说小张啊，你们学校有没有老师看病看的好的，请他们过来会诊。他回来就跟我讲，那时候同学都叫我老中医，我当硕士研究生是32岁。他说你看，你有信心吗？我说行。晚上我就把群里面那个吴海良、张勇，我们三个一起去看的，大概是下午四五点钟吧，我不太记得了，就我们三个人一起去看。 这个病人症状不太多，但是9月份生的病，烧了到就诊的时候一个月还是两个月，现在时间长也不太记得了，精神还可以，面色有点白有点黄，从早到现在没有什么症状，就是发烧，再一个我仔细问了一下，从小闻到中药就想吐，大便基本上可以，偏软一点，每天两次，其他没什么不舒服，就是发烧，这么一个特点。 我怎么抓这个要点呢，这个病人在长夏季节得病，应季得病，长夏季节湿重的一个特点，容易得湿温病，这个病缠绵难愈，一直发烧这么久，在加上他元气弱，所以一直恢复不了，没有恢复过来。第二个问题，他这个大便偏软，想吐啊，中焦胃肠症状有啊，面色偏黄一点，偏白一点，也有点脾虚湿困的表现哪，不太典型，这个病人最大的特点不太典型。再一个还有一个问题在哪里呢吗，他脉濡软，这个脉濡软就是湿重的一个表现很重要的一个特点，这也是湿重的一个表现。舌苔薄白，稍有点腻，还是有湿啊，我就认为这个人是一个脾虚，湿温久不好，湿不太重，元气也不足，我分析这个病人就是一个湿温病，流连在气分，有恶心呕吐。我是用的什么方，用蒿芩清胆汤。 好，蒿芩清胆汤写上去，加一个药，加什么呢，加藿香，行了。就这么一个方开上去，一开上去，张勇、吴海良都记得，一吃上去烧就马上退了，39度到37度，这个病人感觉什么呢？一个精神特别振奋，第二个很奇怪，他从小怕吃中药，但是张勇跟他讲，是孙教授看的，我哪姓孙呢，我也不是学生老师。他说这个孙教授的药特别好喝，闻着很舒服，他因为有青蒿在里面，有藿香在里面，所以他闻着特舒服，原来吃中药，他们那些老中医开的中药，一吃就恶心，不想吃，不愿意吃。这个老师的药吃的特别舒服，一吃特别好，效果特别明显。所以这个湿温病是不是很难治啊？一点不难治，我治了很多湿温病，但是今后有机会讲湿温病的时候再跟大家讲，它有些要点有些关键点，你把那些关键点掌握了它就比较简单。 附：病例7 厦门市中医院心内科住院病例 房颤，血栓闭塞性脉管炎并下肢皮肤溃疡 我科一住院患者，女，年70余，因“房颤，血栓闭塞性脉管炎并并下肢皮肤溃疡入住我科，左下肢小腿皮肤大面积溃疡，色黑，疼痛。伴心悸，胸闷，舌质淡红，其左脉沉弱，余均正常，请拟方。 接下来这个病相对更简单一些，现在就让你们分析。在厦门市中医院ICU，我才调到ICU看的。这个患者是房颤，血栓闭塞性脉管炎并下肢皮肤溃疡。这位病人本来住在外科，外科认为房颤怕出意外，于转到心内科。她是左下肢，小腿皮肤大面积溃疡，色黑，疼痛，伴心悸胸闷房颤，现在没什么症状，舌淡红，左脉沉弱。当时我还跟他们讲，我们很多临床大夫是不会把脉的，这个脉很有意思，你们在分析一下怎么治疗，这个相对简单很多。 厦门中医院有香港公司生产的免煎颗粒剂——农本方颗粒剂，那个药特别有效果，大致都是一到三付都有效，就是三付没效果，一定是辨证不对。工作期我在厦门带的五年的体会，我之前跟高中同学还讲这个问题，我们在药价涨价之前，一付药几块钱时，就是90%以上有效，现在有效的反而少了。为什么呢？一个是病人多了，但主要还是药的质量有问题，尤其是贵的药，见效更慢一些，倒是像桂枝、白芍，见效快。象龙眼、肉苁蓉、巴戟天这些，他们没有以前效果好，是这些药力利润大了，作假了。 接着上面的问题，看看谁想到了什么，大胆说，不要怕出错，我们看病就是在出错中成长的，出错对自己是很大的刺激，就会去琢磨问题出在哪，琢磨琢磨自己就弄清楚了，不仅这个病会看，相关的病例病机也都弄清楚了。所以做医生就逼着自己往前走，既要保护自己的自尊，又要积极大胆的去想，路都是人走出来的。 看学脉，要学会基本脉型，真正要懂脉的病机病理要看《伤寒论》，伤寒的脉证才可信，其他的脉学都不是很可信。以我的临床体会，右脉主阳气，左脉主血分，左脉沉弱的时候，要仔细体会有没有涩相，涩脉如轻刀刮竹，就是很艰难，反过来想想，这个脉有没有滑动的感觉？它流不流利？沉弱的脉要看是否流利，是否滑畅？不流利多半是血气有病，左边主血分的病。左边的脉沉涩，你看病人下肢坏死，不用讲，这瘀都堵到什么程度啊？就用血府逐瘀汤加桂枝茯苓丸就可以，这个方，所有的病都可以解决。这个病人信佛，但人又急躁又冲动。在山里面建了个庙，一帮人跟着她跑，她是领头的，一点幸福的感觉都没有。幸福的人啊，很从容很和缓，他很宽厚，他不求。你看她就是求一种追捧，一种追星的感觉，老头老太太跟屁股后面跑，她急着赶着要出院。 在我们ICU、原来我们心内科有好多病人心律失常、房颤。西医的心律失常、房颤——这个不知道有没有整理一下，我们用中医治疗，原来我们在厦门治疗了很多。我带了两批北中医的学生，我发现了一个问题，我们很多学生被老师的套路套住了。你看我有个病人是病窦综合症，胸憋闷。我问其中一个学生，这个你怎么开的？他说用炙甘草汤。另外一个学生说用麻黄附子细辛汤提高心率。我说怎么能这么看病？！用药要有这个依据才用。你看这个人以胸闷痛为主、胸闷憋为主，这是个胸痹症啊，再考虑心律失常，再考虑传导的问题，我后来用什么方？我用枳实薤白桂枝汤。这个方子吃上去，胸闷也好了，心率失常也好了。所以我们好多同学，他别的没学到，看病历啊，什么麻黄附子细辛汤提高心率、增强心率，他这个记得很清楚。那得是确实有阳气虚的病人，它确实有提高心率的作用，麻黄这个兴奋作用，让你兴奋、提神，心率加快。但是你未必知道病根、病本啊，所以辨证一定要按中医思维想问题。 你看这个冠心病房颤的病人，面黄白，这个病偏虚相、偏寒象，舌胖大，还有白腻苔。学生说这个病人房颤——炙甘草汤，一定要用炙甘草汤，跟我较劲。我说这个病人坚决不能炙甘草汤！他说，老师你没用你怎么知道？我们老师用的效果特别好。我说，行，什么都别说，我让你开两付。他说，不行，两付没效果。我说，顶多三付。跟我讨价还价，在示教室跟我讨论半天，开了四付。吃了两付，结果人家病人脑梗塞！后来自此之后这个学生对我佩服得不得了。我说赶紧别做声，就是吃你的药吃的。人家阳气虚，面黄白，舌胖大，苔白腻，一派的阴象，你用炙甘草汤，炙甘草汤生地量很大，滋阴麦冬量很大，而病人阳气虚，用后脑梗入神经内科。自此以后他特别乖，特别听话，特别崇敬我。他说你怎么知道？我说这个病明显这么阳气虚，房颤病人尤其涡流引起血栓，你再滋阴药太多了，凉药太重，他肯定阳气不足，血栓容易出来。所以一定要用纯中医的思维去想问题，望闻问切，望放在第一，面色黄，舌胖大，白腻苔，整个一阳气虚的现象，怎么能用炙甘草汤呢。 附：病例8： 频发室早 患者，王平（ICU曾萍的高中物理老师，海沧实验中学）男，48岁，患频发室性早博多年，曾在厦门市中山医院、市一医院及我院门诊多次治疗无效，因心悸、胸闷频发，曾两次在我院心内科住院治疗，迭用可达龙、倍他乐克及多种中西药治疗均无显效。 现症：心悸、胸闷频发，失眠，头昏，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。心电图示频发室性早搏。 诊断：心悸（痰热扰心） 方剂：黄连温胆汤加减： 处方；半夏15g，陈皮10g，茯苓12g，甘草6g，竹茹10g，枳实10g，黄连3g，生龙牡各15，珍珠母15g。 疗效：三剂显效，十剂全愈。 我们用温胆汤治疗心律失常的很多。我表弟就用这个方，就是原方开进去，我黄连都没用，结果吃了以后胃胀反酸这些胃的毛病明显好转，而且失眠特别好，特别有效果。马上把她的姐姐，也是我的表姐，从老家赶过来，也是来看失眠，效果特别好，一吃就有效果，这是第一例病人。 后来又好多病人，曾经在我的科室里面，在厦门中医院，我科一个护士，她什么情况呢？她的夫妻关系不好，要闹离婚，闹离婚之后呢，就是一个失眠、焦虑、有时有自杀倾向，她姐说她不想吃东西，吃东西呢有时胃想吐，睡不好。不用看了，脉都没拿，吃了就有效果。这种病太多太多了，只要是肝胆罩着痰浊中阻扰心神的，不管是胃胀、胸闷、心慌、失眠、头昏都有效果，只要是这个机制。到脉上的体会就是左关脉弦滑的占多数。左关脉弦滑，弦有肝郁，滑有火呢。好，有时右脉滑，右脉也滑大说明胃里面也有问题，知道吗。所以这个病在临床上用的特多，用的太多所以搭上去，一看到他就说，你要准备好感谢我。后来感谢我还不知道怎么感谢什么，后来他提了两瓶洋酒过来。我又不喝酒，我不懂。后来我一个高中同学的孩子，厦门机场公安局支队副队长，他把洋酒拿起来说，你知道这洋酒值多少钱，九万多块钱一瓶。我说那我怎么知道，我又不喝酒，也搞不清楚什么钱。后来两瓶洋酒都被他拎走了。 这个情况我就是开这个方。一吃马上失眠什么的她自己就好了。没有抗心律失常药，哪有什么抗心律失常药。后来门诊搞心内科，是我们院副院长，是个西医的，他说这个病治了好几个病人转我们这效果特别好。我偶尔顶一个门诊，那时还没有上门诊。我接过来治，效果挺好，我用什么方，我也不记得。他把病方拿给我一看，也是温胆汤。好几个病都是温胆汤，温胆汤效果特别好。所以只要是这个特点就都有效果。你看这个人会不会用，会用很好。我在一个杂志发表的，《失眠从肝论治》，其中就专门谈到了温胆汤的问题。 |
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