【心律学】浦肯野电位标测指导下左前分支来源室早的射频消融治疗

来源：365心血管

特发性室性心律失常（IVT）是临床最常见的心律失常之一，可发生于各种年龄的健康人群及各种器质性心脏病患者。其电生理机制常涉及室内大折返、局部心室肌纤维或希浦系统内微折返、或触发机制等。由于抗心律失常药物（AADs）不能根治IVT，并且有致心律失常等不良反应，因此，射频导管消融已成为治疗IVT的有效方法。目前，随着对IVT电生理机制研究的深入，其射频消融治疗已有长足进展。特别是对特发性室性心律失常的导管消融治疗，可以取得良好的疗效。 365医学网 转载请注明
　　众所周知，IVT根据其起源部位可初步分为右室或左室来源，其中左室特发性心律失常（ILVT）可进一步分为左前分支（LAF）型、左后分支（LPF）型，或左室间隔面来源型等三类。对该类心律失常的定位标测技术以激动标测为主，或可辅以起搏标测等方法来确定消融靶点。激动标测中最早心室激动标测理论上而言是最可靠的方法，特别对间隔面起源的室性心律失常有较高的消融成功率；而一些特殊方法，如各种P电位标测也被证明对左后分支、希浦系统来源的室性心动过速有明确的疗效。近年来，针对分支型室速等ILVT消融治疗的方法研究及病例报道层出不穷，但左前分支起源的单纯室性早搏（无室速发作）的消融治疗临床罕有报道，并且既往文献认为也是以最早心室激动标测为准。 365医学网 转载请注明
　　最近，我们中心总结了既往对左前分支起源室性早搏的标测及消融治疗的经验，相关结果已撰写成文并发表在International Journal of Cardiology（2016,221:280-281）杂志上，提出了与既往文献不同的观点。 365医学网 转载请注明
　　LAF解剖上起自希氏束远端，于肌性室间隔左室面心内膜下走形，末端分支到达前乳头肌中下部，其分支与LPF的远端分支吻合成浦肯野纤维网。影像上大致位于左前室间隔区域。总体而言，该区域起源的室性早搏在心电图上可以表现为右束支阻滞加左后分支阻滞的形态，但具体可能随起源位置的细微差异而产生变异。本文涉及的数例LAF起源室早有如下特点：QRS宽度平均为100ms左右；额面电轴不偏，大致位于90-100°之间；室早QRS波形态呈右束支阻滞加左后分支阻滞图形；V1导联室早QRS波以正向波为主，可为R形、rsR形、或者Rs形；在I及avL导联呈负向波为主的rS形；下壁导联呈正向波为主的qR形。均未发现合并结构性心脏病或其他基础心脏疾病。射频消融术采取股动脉逆行途径，并在三维标测导航系统（Ensite NavX或Carto）辅助下进行。在术中我们发现，采用最早心室激动标测所得靶点的V波提前体表心电图QRS波的平均时间（V-QRS interval）约为26ms左右，然而在该靶点反复放电消融无效。改行最早P电位标测，其靶点记录到的最早P电位提前体表心电图QRS波的平均时间（Purkinje-QRS interval）约为37ms左右，该处V波不领先，但消融治疗有效，且术后长期随访无复发。需要强调的是上述各病例最早P电位标测靶点与最早心室激动标测靶点都不在同一位置，相互之间有一定距离。对此，我们认为两种标测方法所得靶点不一致这一现象可能与这几例患者早搏起源的位置有关，具体如下文所述。 365医学网 转载请注明
　　心肌细胞根据其功能可分为参与收缩的工作细胞和以传导电活动为主的传导细胞。前者如普通心室肌细胞，后者如束支、分支及浦肯野纤维等。室性早搏可以起源于希浦系统等传导细胞，也可来源于心室肌纤维等工作细胞。因此记录到最早P电位的位置很可能是局部浦肯野纤维最早激动。相应地，记录到最早V波的位置是心室肌纤维最早除极。由于电活动在希浦系统中传导的速度明显快于心室肌纤维中的传导速度，所以真正希浦系统起源的早搏会首先激动传导系统而不是周围与之绝缘的心室肌纤维。最早的心室激动点，或者说早搏的出口往往位于经希浦系统传导后最早到达的心室肌纤维处。而起源点周围的心室肌纤维反而由出口处的心室肌激动扩布后被延迟激动，这也可能是最早P电位记录点的心室激动V波反而会滞后的原因。因此，真正希浦系统起源的室早应该以最早P电位标测，而不是最早心室激动标测来定位其靶点。综上所述，我们认为本文所涉及的LAF室早应该是真正起源于LAF希浦系统的早搏，该类室早的标测应该以最早P电位标测为准，而不是最早心室激动标测。此外，由于用标测导管起搏刺激时很难做到只除极希浦系统而不除极局部心室肌，因此起搏标测在真正希浦系统起源早搏中的应用可能有一定的局限性。当然，真正希浦系统起源室早的心电图特征及其诊断标准尚需进一步研究予以揭示。