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摘要 目的：左心室后乳头肌起源的室性早搏（室早）因其体表心电图与左后分支参与的特发性室性心动过速（室速）一样，都表现为电轴左偏，伴右束支阻滞合并左前分支阻滞，因此有相当一部分被误认为分支性室早。为了明确二者起源点的异同，我们采用术中腔内超声心动图导管（ICE）来实时监测消融靶点的确切解剖位置。 方法：选择3例频发室早患者（2男1女），平均24小时室早3万多次，心脏彩超均未见心脏结构异常。在三维电解剖系统（Carto XP）指导下，跨主动脉瓣逆行送入3.5mm冷盐水磁定位标测电极于左心室，以激动标测构建左心室内膜图。以室早时提早最多；起搏时能得到12/12导联一致的QRS形态以及放电20秒内室早逐渐减少和消失作为理想靶点标准。在理想靶点确认后，经心腔内超声导管（ICE）确认消融导管在左心室内的确切位置，并记录和分析其局部双极电位图，以此发现它与经典左心室特发性室速之间的异同，为以后的标测和消融提供真实可靠的参照。 结果：ICE证实该3例室早靶点均位于左心室后乳头肌根部或中段，其解剖位置与左心室特发性室速靶点明显不在同一位置，其消融位点较特发性室速更靠心尖部；其局部双极电位在窦律时偶尔也可记录到浦氏电位，但在早搏时都不能记录到浦氏电位，说明其为肌源性起源，而特发性室速靶点无论窦律下还是室速时均可记录到清晰地浦氏电位；体表心电图尽管可鉴别的特征不多，但后乳头肌起源的室早较特发性室速胸前导联（V2-V4）QRS波明显要宽（前者平均124ms，后者仅86ms），R/S≤1移行也早于特发性室速（后乳头肌室早在V3导联移行为R/S≤1，特发性室速在V5导联才移行为R/S≤1）。消融10余小时后，室早全面复发。一个月时复查Holtor，24小时平均室早1万余次，二尖瓣功能未受到任何影响。 结论：通过实时ICE证实，后乳头肌室早无论起源位置、体表心电图形态还是局部靶点电图均与特发性室速有所区别，这类室早消融效果较差，易复发。如何在增强消融强度、扩大消融范围和避免乳头肌损伤之间找到平衡点是该类室早消融的重点和难点。 【关键词】 心腔内超声心动图；后乳头肌；室性早搏；射频消融 【Abstract】 Objective Premature ventricular contractions (PVCs) originated from posterior papillary muscle (PPM) of left ventricle is often misdiagnosed as PVCs originated from left posterior brunch which usual mediate idiopathic left ventricular tachycardia(ILVT). because PPM-PVCs share the similar electrocardiogram morphology with ILVT，Both of their QRS morphology show right bundle brunch block( RBBB) incorporate into left anterior fascicle block(LAB) with left axis deviation. To distinguish the origin, IntraCardiac Echocardiography(ICE) was used to monitor the location of optimal ablation sites for PPM-PVCs. Methods 3 patients (2 male, 1 female) with frequent PVCs (>30000 beats/24h) were selected for catheter ablation therapy guided by Carto mapping system and intracardiac echocardiography(ICE). irrigation ablation catheter (3.5mm, Navi-star ,bioscience & webster) was introduced into the left ventricle retrograde across the aortic valve, activated electroanatomic left ventricular model were constructed. Optimal ablation sites were identified as : 1) earliest active site during PVC , 2）obtained QRS morphology identical to PVC in all 12 leads during pace mapping and 3）PVCs were eliminated within 20 seconds when radiofrequency were delivered. Once optimal ablation site were identified, ICE catheter was positioned at the inferior septum of right ventricular outflow tract(RVOT) to identify the anatomical location of ablation sites. Then, local bipolar electrograms were analyzed and compared with that of idiopathic ventricular tachycardia. Results ICE identified the ablation sites of these three patients were all located at posterior papillary muscle. The ablation site for PPM-PVCs are more left and near the heart apex compared to that of ILVT; Further , to PPM-PVCs , its bipolar electrograms at ablation sites occasionally presented P potential during sinus rhythm but never during PVC itself, indicating its muscle origin. While to ILVT, P potential constantly presented both during sinus rhythm and PVCs and being marker of optimal ablation site for ILVT. As to QRS morphology of ECG, There exist two obvious difference between PPM-PVCs and ILVT. One difference is QRS width of PPM-PVCs in V2-V4 is much wider than that of ILVT (124ms VS. 86ms), another difference is R/S≤1transition earlier in PPM-PVCs than that of ILVT(PPM at lead V3 ,while ILVT after lead V5). PVCs recurred 10 hours after the procedure in all 3 patients, and remained one month follow up. No impaired function occurred associated with mitral valve. Conclusion Real-time ICE monitoring help to demonstrate that PPM-PVCs is a special kind of PVCs with distinctive origination, ECG morphology and local bipolar electrogram. However, PPM-PVC have high ablation recurrence. How to balance the more intensive and enlarger ablation with impaired PPM function is still beyond resloved. [Key words] IntraCardiac Echocardi ography (ICE), pos terior papillary muscle (PPM), premature ventricular contraction (PVC), Radiofre quency Cath eter Abla tion(RFCA). 既往对于左心室乳头肌起源的室性早搏（室早）认识较少，普遍觉得与消融其它位置（如二尖瓣环，主动脉瓣二尖瓣纤维联合体等）的室早相比，导管到位难、贴靠稳定性差，因而消融成功率低而复发率较高，但都不能明确指出导管在心腔内的确切位置。另外大多数后乳头肌起源的室早其心电图与左心室特发性室性心动过速（室速）非常相似，二者在常规X线下靶点影像位置也相互接近，以致常有误将乳头肌起源的室早当做浦氏纤维参与的分支性室早而标测P电位来定位靶点的情况发生。明确提出乳头肌起源室早的概念是近几年发展起来的，主要得益于超声心动图（经胸或心腔内超声）对消融导管在心腔内的精确定位。同时还证实消融这些部位的室早有助于逆转心腔的进一步扩大1。本文就介绍利用腔内超声心动图（ICE）的实时监测，来对后乳头肌起源的室早进行标测和消融，并据此从心电图上比较其与左心室特发性室速的异同。 标测和消融 导管放置：常规经右颈内静脉放置10极冠状窦电极，经右股静脉送入11F鞘，经该鞘送入心腔内超声导管（10F，AcuNav Siemens, Biosense-Webster）至下腔静脉，再经右股动脉跨主动脉瓣逆行送入冷盐水灌注标测导管（7.5F, 3.5mm Navi-star, Biosense& Webster,Inc ）至左心室。 标测：本组患者全部采用三维电解剖标测（Carto XP, Biosense & Webster, Inc MN,USA）系统,导管采用3.5mm磁定位泠盐水灌注导管。采用双极电位解剖标测构建左心室三维电解剖结构图（滤波30-400Hz），标记出关键位点，如心尖部、二尖瓣环、His束等。另设置单极电图（滤波10-500Hz）来判定导管在心室壁的贴靠程度，若单极电图上ST段显著抬高，提示导管与左室壁张力太大。 靶点判定标准：1、激动标测时提前体表QRS波最早；2、起搏标测时得到至少11/12导联一致心电图；3、放电20秒内室早迅速减少或消失。靶点位置初步确定后，将ICE导管跨三尖瓣送入右心室流出道低位间隔部，通过导管头端的两个调节旋钮，可使导管头端实现全方位弯曲，微调使其紧贴室间隔右侧，并能清楚显示大头电极位置。 365医学网 转载请注明 射频消融：功率设置30-40W，温度43℃，灌注17-20ml/min。单元放电时间90-120S。20S内室早减少甚至消失为有效靶点，可进一步巩固消融1-2单元，观察20分钟室早不出现结束操作，若室早再次出现，则微调大头进一步标测和消融。 结果 1、3例患者，均完全符合事先确定的靶点标准（见图2），消融后室早逐渐完全消失，并观察至少20分钟后返病房。但术后次日心电监测均不同程度出现室早复发，形态与术前类似。1月后Holter示仍室早频发（见表2），但较术前明显减少，也未发现二尖瓣返流，患者也无任何不适。 2、靶点确定后，依常规方法经猪尾（6F）导管手推对比剂行X线摄影，可显示消融电极在心腔内的相对位置，但不能确定其接触的组织结构（图3）。而此时ICE实时监测却可清楚显示该3例患者消融靶点均位于后乳头肌处（见表2、图3）。 图2：3例患者起搏标测图（25mm/s纸速）：在每个靶点处起搏均实现了QRS波形态12/12导联一致。 图3：3例患者靶点位置图。A：三维电解剖标测显示消融靶点（红点）位置。B：X线不同投照位下经6F猪尾导管造影显示消融靶点位置。C：只有ICE实时监测才清楚显示3例患者靶点在心腔内的确切位置均在后乳头肌部位。可见与ICE相比，无论X线造影还是三维电解剖标测均不能确认靶点在心腔内的确切解剖位置。（ABL：消融电极；CS: 冠状静脉窦电极；PPM：后乳头肌；APM：前乳头肌。） 3、该3例患者有2例在窦律时于靶点处可记录到P电位（66.7％），而在室早时均没有（见表2、图4）。而ILVT无论在窦律下还是在室速发作中均可记录到P电位。 图4: 三例后乳头肌室早（1、2、3）和一例左室特发性室速（Control）患者的靶点处局部双极电位图（100mm/s纸速），每例乳头肌室早均附两幅图，前幅为靶点处在窦律时记录到的电位图，后幅为早搏时记录到的电位图。最后一幅为左室特发性室速（ILVT）时记录到的电位图。 图5：后乳头肌起源室早和左后分支起源的左室特发性室速（ILVT）体表心电图对比。 结论 1、左心室后乳头肌起源的室早尽管在体表心电图形态上与左室特发性室速类似，但二者在心腔内的解剖位置却确实不同，前者位于靠近心尖部间隔侧的后乳头肌处，后者位于室间隔中段后部。借助超声心动图可明确靶点的确切解剖位置。 2、后乳头肌室早尽管能实现准确标测，消融急性期也有效，但复发率高，如何在强化消融和避免乳头肌功能受损之间寻找平衡是这类室早消融的难点。 讨论 经导管标测和消融乳头肌起源的室早是近几年来提出的，得益于超声心动图在心律失常标测中的应用。因为仅从心电图形态上很难将后乳头肌起源的室早（PPM-PVC）与左后分支起源的左心室特发性室速（ILVT）区别开来。即使造影也不能明确靶点在左心室内的确切解剖位置。因此常常有将后乳头肌起源的室早当做左后分支型室速反复在后室间隔区标测P电位而致消融失败的情况发生。正是基于以上考虑，本文试用心腔内超声导管（IntroCardiac Echocardiogram, ICE）对术前初步判定为起源于后乳头肌的室早在靶点确认后帮助确定其在左心室内的确切解剖位置，并反过来分析二者在心电图、局部电位及消融效果等方面的异同。 本组3例频发室早患者，首先经常规室早标测的靶点标准在左心室内标测到最佳靶点，但心室造影并不能明确该点在心室内的确切解剖位置，此时利用ICE，可清楚地显示该3例患者的最佳靶点均位于左心室后乳头肌处。与既往认为的可能起源于左后分支有明确的不同。明确这点后，反过来就可从体表心电图形态、靶点处局部电位及消融效果等几方面对这两种室性心律失常进行鉴别。 首先从心电图上（图5），二者均表现为电轴左偏，右束支阻滞合并左前分支阻滞，无法鉴别。二者间唯一的不同在于两点。1、胸前导联上后乳头肌室早的QRS波宽度明显宽于左后分支型室速的QRS波宽度。文献报道2前者平均150 ± 15 ms，而后者平均127 ± 11 ms（P .001）。2、胸前R/S≤1移行导联。后乳头肌室早在V3-V4导联出现R/S≤1移行，而ILVT一般在V6才移行。这可能是由于较ILVT，PPM-PVC更靠左，更靠心尖部之故。接着再从靶点处局部双极电位上看（图5），尽管二者在局部解剖位置上有差异，但二者都可记录到P电位。所不同的是，左后分支性室速，无论在窦律下还是室速中，其前面均有P电位，证明其靶点处不仅位于P电位区，而且该P电位本身还参与了室速的维持。而后乳头肌室早，只在窦律下部分可记录到P电位，本文3例中有2例在窦律时可记录到P电位，记录率大约66.7％，与文献报道类似3，而在室早发作时，无一例可记录到P电位，从而提示后乳头肌室早是肌源性的，不需要蒲肯野纤维参与。最后从消融效果上分析，左后分支型室速，多数情况下只需标测到清晰的后分支电位，对其进行消融直至出现明显的左后分支阻滞，绝大多数不会复发，只极少部分需强化消融，但一般位置均较局限，都在左后分支电位附近。而后乳头肌室早尽管按常规标测和消融策略，选择相对最早激动点和起搏尽量12/12导联一致处作为理想靶点，但放电效应不同其它部位早搏一样室早立刻消失，而是逐步减少至消失，本组患者需放电平均20秒左右室早才逐步减少，说明该处室早起源部位要深。同时也绝不能像消融其它部位室早一样仅需点状消融即可，而必须要扩大消融，即呈片或线状消融，而且要强化消融，即每点的消融功率和消融时间也较一般室早要高和长。但这又为日后乳头肌功能损害带来隐忧，同时有文献报道在消融乳头肌部位室早时强化消融还易诱发室颤4、5。因此在避免室早复发而扩大和强化消融与避免乳头肌功能损伤之间存在平衡点。本组3例患者在术后次日均不同程度复发，术后1月室早仍存在也提示尽管能用常规方法标测到较理想靶点，能用ICE或经胸超声确定靶点在心腔内的确切解剖位置，能用三维电解剖标测和冷盐水磁定位导管来实现高功率、大范围消融，但并不能预防复发。目前仍没有找到能预测室早复发的指标，本文及其它文献也未解决这个问题。因此关于消融到何种强度或扩大到何种范围就可既预防室早复发又可避免乳头肌功能损害。即如何在强化消融和避免乳头肌功能损伤之间寻找到平衡点是今后急需解决的问题。 作者：贾玉和 欧阳非凡 吕秀章 方丕华 唐闽 侯翠红 马坚 张澍 参考文献 1.Eduardo Back Sternick , Frederico Correa , Ricardo Negri , Ricardo Baeta Scarpelli , Luiz Márcio Gerken. Reversible cardiomyopathy provoked by focal ventricular arrhythmia originating from the base of the posterior papillary muscle. J Interv Card Electrophysiol (2009) 25:67–72. 2. Eric Good, DO, Benoit Desjardins, MD, Krit Jongnarangsin, MD, Hakan Oral, MD, Aman Chugh, MD,Matthew Ebinger, DO, Frank Pelosi, MD, Fred Morady, MD, Frank Bogun, MD. Ventricular arrhythmias originating from a papillary muscle in patients without prior infarction: A comparison with fascicular arrhythmias. Heart Rhythm 2008;5:1530 –1537. 3. Epstein and G. Neal Kay , Harish Doppalapudi, Takumi Yamada, H. Thomas McElderry, Vance J. Plumb, Andrew E. Ventricular Tachycardia Originating From the Posterior Papillary Muscle in the Left Ventricle : A Distinct Clinical Syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29. 4. Hiroshige Yamabe , Takashi Miyazaki , Seiji Takashio , Kenji Morihisa, Junjiroh Koyama, Takashi Uemura , Koji Enomoto and Hisao Ogawa . Radiofrequency Energy Induced Ventricular Fibrillation in a Case of Idiopathic Premature Ventricular Contraction Originating from the Left Ventricular Papillary Muscle. Inter Med 49: 1863-1866, 2010 Inter Med 49: 1863-1866, 2010. 5. Takumi Yamada, H. Thomas McElderry, James D. Allred, Harish Doppalapudi, and G. Neal Kay. Ventricular fibrillation induced by a radiofrequency energy delivery for idiopathic premature ventricular contractions arising from the left ventricular anterior papillary muscle.Europace,2009:4. |
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