【董瓣解心】三尖瓣乳头肌

大家好，我是首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏外科的董军，很高兴在这里和各位读者老师们见面，希望今后也能定期和大家聊聊心脏解剖的一些话题。

图1 （A）切除右室流出道及左室流出道顶部心肌后，可见三尖瓣TV的心室面观及二尖瓣MV的后内侧乳头肌，以及从左室发出的主动脉AO；（B）MV和TV的心房面观，黄色箭头表示三尖瓣前隔交界至后隔交界的瓣环附着部分，其不参与纤维骨架的构成，仅有一些纤维疏松结缔组织将心房肌和心室肌分隔开，该部分也是三尖瓣功能性反流发生瓣环扩张和进行外科三尖瓣De Vega成形的部位；（C）右心室侧壁切除后的右室整体观，A、S和P分别代表前叶、间隔叶和后叶，其分别由腱索支撑，绿色星号代表前乳头肌，粉红色星号代表间隔乳头肌，蓝色星号代表后乳头肌，因心室漏斗折叠的相隔肺动脉PA与三尖瓣并不存在解剖连续；（D）左右心室的短轴视图，前乳头肌（绿色星号）附着在右心室侧壁靠近心尖处，蓝色和粉红色箭头表示功能性三尖瓣关闭不全发生右室进行性扩张时，侧壁和室间隔的位移方向（来源：JAMA Cardiol. 2019;4(5):478-487.）

图2 右心室大体观

1. 右心耳；2. 左心耳；3. 上腔静脉；4. 升主动脉；5. 肺动脉干；6. 动脉圆锥；7. 室上嵴；8. 隔缘肉柱；9. 三尖瓣；10. 室间隔；11. 隔带；12. 隔带后脚；13. 隔带前脚；14. 房室沟；15. 前室间沟

图3 房室瓣心房面观

1. 二尖瓣后尖；2. 二尖瓣前尖；3. 三尖瓣前尖；4. 三尖瓣隔侧尖；5. 三尖瓣后尖瓣；6. 房间隔

正常三尖瓣是非平面的，由一个与右心室和右心房游离壁相关的弓形部分，和一个与间隔叶和室间隔相关的直线部分所组成。在右室的室间隔上可见一条明显的肌行隆起称为隔缘肉柱，向心尖处走行连接至前组乳头肌，向心底方向走行于圆锥乳头肌处分叉形成隔带前脚走行至室间隔膜部方向与隔带后脚走行至漏斗袖。三尖瓣乳头肌，或称右心室乳头肌可分为前（APM）、间隔/隔侧（SPM）和后乳头肌（PPM）三组，或仅分为APM和PPM两组，其中APM为前叶和后叶提供腱索，PPM则为间隔叶和后叶提供腱索。既往研究中，早期研究者曾将圆锥乳头肌（Papillary muscle of the conus，PMC）作为右心室的独立解剖标志，但现在普遍认为它仅仅是内侧乳头状复合体的一个组成部分。

图4 长轴视图的右心室解剖。红色框箭头显示特发性三尖瓣返流（Tricuspid regurgitation，TR）情况下，心房壁、三尖瓣环和瓣叶的扩张方向；蓝色框箭头则显示与肺动脉高压相关继发性TR下，右心室侧壁、间隔、乳头肌和瓣叶的扩张方向。在许多情况导致的TR下，这些过程往往同时发生（来源：Vol. 15, No. 4, July/August 2021, Cardiac Intervention Today. ）

图5 下：右心室乳头肌PM和调节束MB的关系（来源：Heart Rhythm. 2017 Nov;14(11):1721-1728.）

乳头肌本身就是结构正常和异常心脏中，室性心律失常（Ventricular arrhythmias，VAs）的来源，可产生孤立的室性早搏（Premature ventricular contractions，PVCs）、非持续性室性心动过速（Ventricular tachycardia，VT）和持续性复发性VT，甚至可能触发室颤。此时，乳头肌本身数量（2~10）和解剖形态的高度可变性，复杂的解剖结构，及其在心动周期中的独立运动，均会使得射频消融治疗极富挑战性。

图6 ① 乳头肌沿着右室肌呈锥形散开，箭头所指为乳头肌上的血肿；② 平顶型的乳头肌在心源性死亡的案例中断裂（箭头）；③ 四个在起源处未连接到肌肉桥的乳头肌；④ 间隔乳头肌发育不全，后乳头肌有磨损；⑤ 单个有凹槽的前乳头肌；⑥ 单个呈阶梯形的后乳头肌；⑦ 平行的前乳头肌，未见间隔乳头肌；⑧ 呈“X”型的前乳头肌，通过肌肉连接至间隔乳头肌；⑨ 三组相互连接的乳头肌；⑩ 前乳头肌最大，存在间隔乳头肌的肌桥；11，最大和最长的前乳头肌（来源：Saudi Med J. 2004 Sep;25(9):1176-85.）

图7 印度研究者对正常印度成人心脏右心室乳头肌解剖测量的结果（来源：Int J Anat Res 2015, 3(1): 865-68.）

因工作关系，目前我也已完成了50余例人心脏，30余例小鼠心脏的解剖，除上图2和3外，下方一并附上已发表的部分人心脏的三尖瓣、右室乳头肌解剖图，可帮助记忆。

图8 三尖瓣（剥离心房、心室肌）

图9 三尖瓣（右心房面观）

图10 三尖瓣（右心室面观）

1. 右室前乳头肌；2. 右室后乳头肌；3. 隔侧乳头肌；4. 圆锥乳头肌；5. 室上嵴；6. 三尖瓣前尖；7. 三尖瓣隔侧尖；8. 三尖瓣后尖瓣；9. 右冠状动脉；10. 前降支

医海无涯，求索不止，今天很高兴能在此与大家进行学习探讨，如有愿意进一步交流的老师，也可发邮件至：[e-mail]，我会尽力回复。

引用文献：

1.     胸心外科解剖图谱. 出版社：中国医药科技出版社. 主编：董军，苏俊武.

2.    Andres Enriquez, Gregory E. Supple, Francis E. Marchlinski, et al. How to map and ablate papillary muscle ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2017 Nov; 14(11): 1721-1728.

2.     Rebecca T. Hahn, Aaron B. Waxman, Paolo Denti, et al. Anatomic relationship of the complex tricuspid valve, right ventricle, and pulmonary vasculature. A Review. JAMA Cardiol. 2019;4(5): 478-487.

3.     Ekin O. Aktas, Figen Govsa, Aytac Kocak, et al. Variation in the papillary muscles of normal tricuspid valve and their clinical relevance in medicolegal autopsies. Saudi Med J. 2004 Sep; 25(9): 1176-85.

4.     Harsha B.R., Chandrashekar K.T.. Cadaveric study on anterior and posterior papillary muscles of tricuspid valve. Int J Anat Res 2015, Vol 3(1):865-68.

5.     Yan Topilsky, Rebecca T. Hahn. From neglected to noticed: a contemporary understanding of tricuspid regurgitation pathophysiology. CardiacInterventions Today. July/August 2021. Vol.15, No. 4.