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一、心脏解剖 1、心脏位置及毗邻 心脏位于两肺之间的中纵隔，1/3位于正中线的右侧，2/3位于正中线的左侧。上与大血管移行，下坐落于横膈上，两侧为肺脏，前为胸骨和肋骨覆盖，后与支气管、食管、降主动脉毗邻。 心脏外形类似倒置梨形或不规则圆锥形，心脏的长轴指向左前下方，与人体正中线之间约呈45度夹角，心尖指向左前下方，心底朝向右后上方。 心脏的两侧和前方大部分为肺脏和纵隔胸膜覆盖，只有靠近胸骨和第3～6肋软骨的部分没有被肺脏覆盖，成为心脏裸区，是超声心动图检查和心包心腔穿刺最常用的部位。 2、心脏大血管各部位解剖 四个腔：左房、左室、右房、右室 两个隔：室间隔、房间隔 两条大动脉：主动脉、肺动脉 四组瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣 （1）左心房 位于心脏的左上后方，四个入口（四支肺静脉），一个出口（左房室口）。 体部：光滑，接受肺静脉回心的血液。 左心耳：小梁化内腔，是最容易形成血栓的部位。 （2）左心室 位于心脏左后方，一个入口（左房室口），一个出口（主动脉口） 二尖瓣乳头肌分前、后两组，前乳头肌呈单个，后乳头肌有2个或3个，它们分别起自左室心尖区的前外侧和后中部，在室间隔面没有乳头肌附着。在乳头肌的顶端有许多腱索附着于二尖瓣。 左室腔以二尖瓣前叶为界，分为左室流入道和流出道。左室的入口瓣（二尖瓣）和出口瓣（主动脉瓣）在其底部是并列的，两者之间靠二尖瓣前瓣将其分隔。 （3）右心房 位于心脏右前方，三个入口（ 上腔静脉口、下腔静脉口、冠状静脉窦口），一个出口（右房室口） 右房分为耳部和体部 卵圆窝：房间隔中部偏下后方 （4）右心室 位于心脏的右前下方，整体呈三角锥形 室上嵴：房室瓣与肺动脉瓣之间顶部突出的肌性结构（右室流出道的标志） 流入道：为三尖瓣和室上嵴间的部分，有粗细不等且较丰富的肌小梁。 流出道 ：为室上嵴和动脉瓣间的部分，内壁较光滑，肌小梁较稀少，流出道由胚胎的圆锥部发育而来，形似漏斗，亦称为漏斗部。 节制束：有一条粗大肌肉从室间隔连至前壁前乳头肌根部。（鉴别左、右室） 右心室乳头肌分前、后、隔侧3群 （5）房间隔 较薄，位于左房和右房之间，呈长方形，房间隔的卵圆窝处最薄，主要由结缔组织组成，多数已完全封闭，少数残留部分卵圆孔瓣，覆盖在卵圆窝上，形成未闭卵圆孔。 （6）室间隔 室间隔分为肌部和膜部。肌部室间隔较厚，占室间隔的大部分；膜部室间隔较薄，约1cm，纤维膜样结构。 三尖瓣隔瓣附着点较二尖瓣前叶略低5-10mm，三尖瓣隔瓣横过膜部间隔，将其分为膜部房间隔（即房室隔）和膜部室间隔。 （7）二尖瓣 二尖瓣环位于左房左室之间， 二尖瓣有前后两叶，前叶长而窄，后叶短而宽。二尖瓣主要腱索来自左室前、后两大乳头肌，腱索附着在瓣叶游离缘上，每个瓣叶同时接受来自两个乳头肌上的腱索。 （8）三尖瓣 三尖瓣环位于右房右室之间，三个瓣叶分别为前叶、后叶和隔叶，前叶最宽大，是三尖瓣的主要部分，后叶最小，位于三尖瓣环的后下位或背侧，隔叶位于三尖瓣环内侧。右室内有前后隔三组乳头肌，通过相应的腱索连接三尖瓣叶。 （9）主动脉和主动脉瓣 主动脉从左室发出，分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉 主动脉瓣由三个半月形瓣叶组成，故又称半月瓣。各瓣膜后方主动脉壁向外膨形成主动脉窦。前瓣、左后瓣、右后瓣分别对应于前窦（右冠窦）、左后窦（左冠窦）、右后窦（无冠窦）。左冠窦、右冠窦分别发出左、右冠状动脉。因而主动脉瓣又可称为右冠瓣、左冠瓣、无冠瓣。 （10）肺动脉和肺动脉瓣 肺动脉起于右室圆锥部，位于升主动脉左前方，随后斜向左上后方行至升主动脉左侧。 在主动脉弓下方，主肺动脉分成左、右肺动脉。 右肺动脉较长，左肺动脉较短。 主肺动脉分叉偏左肺动脉处，附近有动脉韧带与主动脉弓相连。（动脉导管） 肺动脉瓣由三个半月形瓣叶组成（后瓣、左前瓣、右前瓣）。 心脏纤维骨架 : 指以主动脉瓣环为中心连接四个瓣膜及瓣环的纤维三角。四个瓣环大致在一个平面上，与心脏长轴相垂直。 （11）心包 心包分为脏层和壁层心包。 脏层为浆膜层，紧贴在心肌和大血管表面。 壁层为纤维层，包裹在心脏的外面，脏壁层之间形成心包腔，心包腔内含有少量的浆液，起润滑作用。 （12）室壁 心内膜、心肌层、心外膜（即心包脏层） 二、心脏血液循环 1、体循环 左心室收缩（含氧高的动脉血）→主动脉及其各级分支→全身各部的毛细血管→静脉→上、下腔静脉→右心房。 2、肺循环 体循环回右心房的血→右心室→肺动脉（静脉血）→肺内毛细血管网→肺静脉（动脉血）→左心房→左心室。 3、冠状循环 （1）左冠状动脉 左前降支：左右室前壁、心尖部、前室间隔等。 左回旋支：左室后壁和侧壁。 （2）右冠状动脉 右室、后室间隔、左室下壁 （3）冠状静脉 少量经肌窦或直接导入心腔。 冠状动脉血流特点 收缩期心肌收缩时，冠脉小分支受压迫，血流减少、减慢甚至暂停，舒张期心肌松弛时，冠脉小分支受到压力减轻以至消失，冠脉血流增多。 冠状动脉血流以舒张期血流占优势。 三、心脏血流动力学 1、等容收缩期 二尖瓣关闭→主动脉瓣开放 在此期间左室内压力急剧升高，左室的形态发生变化，但容积并无变化，大约历时80ms。 2、快速射血期 主动脉瓣开放→左室内血液大量快速射入主动脉，主动脉内压力达到最高 大约历时120ms。 3、减慢射血期 主动脉内压力达到最高，左室继续收缩，射血速度减慢→主动脉瓣关闭 大约历时120ms。 4、收缩末期 主动脉瓣基本上关闭→左室压明显低于主动脉压，历时40ms左右。 5、等容舒张期 左室开始舒张，左室内压力迅速下降，容积未出现明显变化，大约历时80ms。 6、快速充盈期 二尖瓣开放，左房内血液迅速流入左室，此时左室快速充盈，容积迅速增加，其充盈量约占全部的70%，此期间大约历时90ms。 7、慢速充盈期 左室迅速充盈后致左房室之间的压差减小趋于相等，使二尖瓣处于半关闭状态，血液从左房流入左室的速度缓慢，甚至接近于停止状态，此期历时大约160ms。 8、心房收缩期 左房收缩，使二尖瓣再次开放，血液经二尖瓣流入左室，直至左房收缩停止，二尖瓣关闭。 心房收缩期一般历时100ms，左室到达舒张末期。 四、超声心动图技术及正常表现 超声心动图是利用超声波检查心脏及大血管结构功能的非侵入性方法。 仪器条件 ：成人检查用2.5MHz或3.0MHz的频率，婴幼儿可用5.0MHz。 1、二维超声心动图 （1）胸骨旁左室长轴断面 探头置于胸骨左缘第三、四肋间， 探头指向9、10点钟。 显示结构： 图像左侧由前至后：右室前壁、右室、室间隔、左室、左室后壁。 图像右侧由前至后：右室流出道、主动脉、左房，三者内径之比1:1:1 主动脉瓣（右、无）、二尖瓣、冠状静脉窦、降主动脉 观察内容： 左房（35）、左室（50/55）、右室（25）是否扩大；主动脉根部（35）及主动脉窦是否增宽 主动脉瓣（右、无冠瓣）与二尖瓣的厚度、活动幅度、有无脱垂及赘生物等 室壁厚度及运动情况（右室前壁、左室前间隔、后壁） 心腔内有无异常（肿瘤、血栓） 有无心包积液、心包肿瘤 冠状静脉窦、降主动脉内径 室间隔缺损 （2）大动脉短轴断面（心底短轴切面） 左室长轴断面将探头顺时针旋转90度 显示结构： 右室流出道（ < 30）、肺动脉瓣（左、右瓣）、肺动脉主干（ < 25）及其左、右分支（ < 18）、左房、房间隔、右房、三尖瓣、右室流入道 观察内容： 主动脉根部形态，有无扩张，主动脉窦有无扩张 右室流出道有无狭窄及增宽 心腔有无扩大、有无异常回声 主动脉瓣形态、厚度、活动度，有无畸形 三尖瓣、肺动脉瓣形态及活动 肺动脉主干及分支有无异常 左右冠状动脉有无狭窄或扩张 房缺、室缺、主肺动脉间隔缺损、动脉导管未闭 （3）二尖瓣水平短轴断面 大动脉短轴断面将探头向下倾斜。 显示结构： 从前向后：右室前壁、右室（月牙形）、室间隔、左室（圆形）与二尖瓣（开放鱼嘴状；闭合弧线）。 室壁基底段 观察内容： 心脏形态，左右室的大小比例 室间隔厚度、活动度、走向与弯曲度、有无连续性中断 二尖瓣形态、活动，有无狭窄、脱垂，测定面积 心腔内有无异常(肿瘤、血栓)，有无心包积液 室壁运动情况 （4）乳头肌水平短轴断面 二尖瓣水平短轴断面将探头再向下倾斜或下移一个肋间。二尖瓣消失，乳头肌取而代之。 图像观察左右室内径、室间隔形态、室壁厚度、乳头肌、室壁运动。 各室壁中段 4-5点：前乳头肌 7-8点：后乳头肌 （5）心尖水平短轴断面 在乳头肌水平短轴断面基础上，将探头再下移一肋间左右。 显示心尖各段 观察室壁厚度及有无运动异常，有无血栓、肿瘤等 （6）心尖四腔心断面 探头置于心尖搏动处， 指向右侧胸锁关节。 图像显示四个心腔（左右房室腔）、两组房室瓣（二尖瓣、三尖瓣隔叶和前叶）、室间隔、房间隔、肺静脉（左上、左下、右上）、左室后间隔、侧壁
观察内容： 各房室腔大小、形态、测量左右室长径、横径，测定心功能（单平面、多平面法） 房室间隔连续性（注意卵圆窝处回声失落不要误诊房缺） 二、三尖瓣形态、厚度、活动度、开口大小、腱索、乳头肌有无异常 二、三尖瓣瓣叶附着位置是否正常，瓣叶有无瓣裂、脱垂、穿孔、赘生物等 室壁厚度及运动情况，有无室壁膨出 肺静脉是否回流入左房 心腔内外有无异常 （7）心尖五腔心断面 将四腔探头稍向上倾斜 扫描平面经过主动脉根部，四腔之间即出现主动脉瓣（右、左冠瓣）口。
（8）心尖二腔心断面 在心尖四腔心断面基础上，将探头逆时针旋转60度 图像显示二尖瓣、左室和左房，前壁、下壁 （9）剑下四腔心断面 探头置于剑下，指向左肩。 图像显示为肝脏、右房、右室、左房、左室、二尖瓣、三尖瓣、房间隔和室间隔等。 重点观察右房、右室、房间隔、房缺 （10）胸骨上窝主动脉弓长轴断面 探头置于胸骨上窝，指向心脏 探测平面通过主动脉长轴 图像显示主动脉弓及其分支、右肺动脉及上腔静脉等结构。 2、M型超声心动图 M型超声心动图是利用单探头发出一条声束，记录声束方向上心脏各层组织的运动－时间图。观察心脏结构随时间运动变化的规律，准确分析测定局部活动幅度、速率等。 （1）心底波群
左心长轴断面，取样线通过主动脉根部,垂直于主动脉和左房后壁；可显示并测量右心室流出道（RVOT）、主动脉根部（AO）及左心房（LA） 主动脉前壁运动曲线：心室收缩曲线向上形成V峰，之后下降形成W点，心房收缩曲线稍向上形成重搏波V’，之后下降到最低点U 主动脉瓣运动曲线：六边形盒样结构的曲线，收缩期两线分开，舒张期则迅速闭合，成一单线，位于中心处。上方曲线代表右冠瓣，下方曲线代表无冠瓣。 （2）二尖瓣波群
取样线通过二尖瓣前后叶瓣尖；前叶呈“M” 形，后叶呈“W”形，后叶运动幅度小 显示右心室（RV）、室间隔（IVS）、二尖瓣前叶（AMV）及后叶（PMV）、左室后壁 E:心室收缩；A:心房收缩 EPSS增宽：代表左室扩大、左室收缩功能减低 EF斜率减低：代表左室舒张末压增高，左房排空受阻 风心二尖瓣狭窄：EF斜率减低，运动曲线平直，MV运动幅度减小，前后叶同向运动，呈城墙样改变 扩心：EPSS增宽，MV开放幅度减小，大心腔，小开口，钻石样改变 （3）心室波群
取样线通过左心室腱索，与室间隔及左室后壁垂直 显示右心室（RV）、室间隔（IVS）、左室腔（LV）、左室后壁（LVPW） 右室前壁与室间隔运动方向一致，左室后壁与室间隔反向运动 SPWMD≥130ms：左室收缩不同步 （4）三尖瓣波群 胸骨旁四腔心切面经三尖瓣前叶取样 （5）肺动脉瓣波群 只记录一个后瓣的曲线 3、多普勒超声心动图 多普勒效应：声源和接受物体的相对运动时，所接收的频率发生改变的物理现象。 对向运动时，频率增高；背离运动时，频率减低 多普勒超声心动图是利用多普勒效应来测量心脏和大血管内血流方向、流速和流量、心脏和大血管中压力和容积等血流动力学参数的方法。 （1）频谱多普勒 ①脉冲多普勒PW 一组晶片间断发射并接收超声波。 有距离选通作用，可定点检测；速度分辨率低；鉴定血流性质。 ②连续多普勒CW 两组晶片，一组发射，一组接收，连续发射接收，多点探测。 多点探测，无距离选通功能，不能定位探测；速度分辨率高，可检测高速血流；不能鉴定血流性质 频移时间：横坐标，代表血流持续时间 频移大小：纵坐标，代表血流速度大小 频移方向：基线以上的频移为正，表示血流方向朝向探头 基线以下的频移为负，表示血流方向背离探头 频谱辉度：反映取样容积内速度相同的红细胞数量的多少。速度 相等的红细胞数目越多，散射回声越强，辉度越亮。 频谱离散度：以频移在垂直方向上的宽度表示，代表取样容积中 红细胞速度分布范围的大小。 速度分布范围大，频谱宽；速度分布范围小，频谱窄 （2）彩色多普勒 以频谱多普勒为基础，运用一系列复杂技术达到对血流的彩色显像。 三原色原理：红、蓝、绿 血流方向：红色为朝向探头，蓝色为背离探头 血流速度：以色彩亮度表示速度的大小，速度愈快，红蓝色愈鲜亮 血流离散度：血流速度分布杂乱，离散度增大。绿色代表紊乱血流，紊乱程度越重，绿色越鲜亮。 五彩镶嵌血流形成：血流方向有正有负，血流速度有快有慢时 红＋绿→黄 蓝＋绿→青 常见血流动力学状态多普勒表现： ①层流 血液流动方向一致，中心血流速度最快，周围逐渐减慢。 CDFI:血流图色彩单一 PW:空窗窄带型，常见于正常瓣口和管腔。 ②湍流 血液经较轻狭窄处，血液流动状态快慢不一，但方向基本一致。 CDFI:血流图色彩明亮，为红中带黄或蓝中带青 PW:空窗消失，常见于轻度二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄。 ③涡流 血液流经重度狭窄处，速度有快有慢，方向紊乱，有向前和有返回。 CDFI:五彩相间 CW:为高速、宽带、充填型，常见于室间隔缺损和重度瓣膜狭窄。 ④漩流 血液流经狭窄处进入一大的空腔，其主流方向朝前，达腔顶壁后发生折返，在主流旁形成方向相反的血流。 |
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