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名家医案『一名真正的名中医：熊继柏临证医案实录』脾胃病证 一、胃脘痛案【案七】病例卡片： 聂某，女，70岁，湖南益阳人。门诊病例。 初诊（2006-11-29）：胃脘部反复疼痛50余年。患者诉自20多岁开始就反复出现胃脘疼痛不适，多次胃镜检查均为慢性浅表性胃炎。中西药服用无数，均未见显效，几乎绝望，经人介绍特从益阳赶到长沙就诊。症见胃脘及少腹疼痛，同屋定出，走窜不定，痛甚则呕逆不止，形寒，食少纳差，疲乏头晕，形体消瘦，舌淡紫，苔白腻，脉沉细。 辨证：肝胃虚寒，气滞夹瘀。 治法：温胃暖肝，行气止痛。 主方：暖肝煎合香砂六君子汤加味。 党参20g，炒白术10g，茯苓15g，陈皮10g，法半夏10g，木香6g，砂仁10g，炙甘草6g，乌药15g，官桂6g，沉香8g，延胡索15g，生姜3片，大枣5枚。10剂，水煎服。 二诊（2006-12-08）：服上方后疼痛大减，此乃前所未有治疗效，而且精神转佳，畏寒呕吐之症也明显减轻，但仍纳差，食后腹胀，泛酸，舌淡红，苔薄白，脉细。守方再进20剂，50年顽疾得以平定。 党参20g，炒白术10g，茯苓15g，陈皮10g，法半夏10g，木香6g，砂仁10g，炙甘草6g，乌药15g，官桂5g，沉香8g，延胡索15g，神曲（包）10g，炒麦芽10g，枳实10g，吴茱萸3g，浙贝15g，生姜3片，大枣5枚。 按 患者久病体虚， 脾胃虚寒投理中汤之属理当有效，但患者除胃脘痛之外，还有少妇疼痛、疼痛走窜不定的特点，此乃寒凝肝经之征，故用香砂六君子汤温补脾胃，合暖肝煎加减，投之辄效。暖肝煎中的君药是官桂，《药性赋》中言：“官桂善能调冷气。”官桂还有平冲降逆之功，仲景桂枝加桂汤即是明证。  疾病简介 【心系病症总结 ① 】 心 悸 心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。 心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸，惊悸日久不愈者亦可转为怔冲。 西医学的各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡以心悸为主要临床表现时，均可参考本节辨证论治。 【病因病机】1．体恤劳倦；2．七情所伤；3．感受外邪；4．药食不当。上述原因导致心气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。 【诊断依据】 1．自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，是心悸诊断的主要依据，常兼见神情紧张、心慌不安、不能自主等症状，及数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。 2．伴有胸闷不舒，易于激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，甚则晕厥。 3．发病常与情志刺激如惊恐、紧张及劳倦、饮酒、饱食、服用特殊药物有关。 【辨证要点】1．辨病情虚实；2．辨本脏与他脏疾病。 【治疗原则】心悸应分虚实论治。虚证由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳；实证则应祛痰化饮，清火行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。 【分证论治】 心虚胆怯证，治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减。 心血不足证，治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。 阴虚火旺证，治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹合朱砂安神丸加减 / 黄连阿胶汤。 心阳不振证，治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。 水饮凌心证，治法：振奋心阳，化气利水，宁心安神。方药：苓桂术甘汤加减。 瘀阻心脉证，治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎加减。 痰火扰心证，治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减。 邪毒犯心证，治法：清热解毒，益气养阴。方药：银翘散合生脉散加减。 胸 痹 胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。 “心痛，病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早见于《内经》，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。 胸痹心痛病相当于西医的缺血性心脏病心绞痛，胸痹心痛重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。西医学其他疾病表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节辨证论治。 【病因病机】1．寒邪内侵；2．饮食失调；3．情志失节；4．年迈体虚。胸痹的主要病机为心脉痹阻。 【诊断依据】 1．胸闷胸痛一般持续几分钟至十几分钟，经休息或服药后可缓解。疼痛可窜及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜及中指或小指。呈发作性或持续不解。常伴有心悸、气短、自汗甚至喘息不得卧。 2．突然发病，时作时止，反复发作。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫等危候，甚至发生猝死。 3．多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒邪而诱发，亦由安静时发病者。 【辨证要点】1．辨标本虚实；2．辨病情轻重。 【治疗原则】针对本病本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其治疗应补其不足，泻其有余。 【分证论治】 心血瘀阻证，治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减。 气滞心胸证，治法：疏肝理气，活血通络。方药：柴胡疏肝散加减。 痰浊闭阻证，治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。 寒疑心脉证，治法：辛温散寒，宣通心阳。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。 气阴两虚证，治法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉散合人参养荣汤加减。 心肾阴虚证，治法：滋阴清火，养血和络。方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。 心肾阳虚证，治法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤合右归饮加减。 厥 证 厥证是由多种原因引起的，以气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相接续为基本病机，以突然昏倒，不省不事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。病情轻者，一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼喁斜等后遗症；但病情重者，则昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡。 鉴于厥的含义较多，本节所讨论的范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，伴有四肢逆冷的病证。西医学中的多种原因所致之晕厥，如癔症、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、休克等，均可参考本节进行辨证论治。 【病因病机】1．情志内伤；2．久病体虚；3．亡血失津；4．饮食不节。厥证的病机主要是气机逆乱，升降失常，气血阴阳不相顺接。 【诊断要点】 1．突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷等临床表现，是厥证诊断的主要依据； 2．发病前常有先兆症状，如头晕、心悸、视物模糊、面色苍白、出汗的那个，而后突然发生昏仆，不知人事，移时苏醒。发病时常伴汗出、四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、偏瘫等后遗症； 3．发病前常有明显的精神刺激、情绪波动等因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有痰盛宿疾。应了解既往有无类似病症发生。注意询问发作时的体位、持续时间以及昏厥前后的表现。 【辨证要点】1．辨病因；2．辨虚实。 【治疗原则】厥证乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗其虚、实证时又有所不同。 【分证论治】 气厥 实证，治法：顺气降逆开郁。方药：五磨饮子加减。 虚证，治法：补气回阳。方药：生脉饮或参附汤、四味回阳饮。 血厥 实证，治法：平肝息风，理气通瘀。方药：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。 虚证，治法：补养气血。方药：急用独参汤灌服，继服人参养荣汤。 痰厥，治法：行气豁痰。方药：导痰汤加减。 食厥，治法：和中消导。方药：昏厥若在食后未久，应用盐汤探吐以去实邪，再用神术散合保和丸加减。 暑厥，治法：清暑益气，开窍醒神。方药：万氏牛黄清心丸、紫雪丹灌服，继服白虎加人参汤或清暑益气汤。 不 寐 / 失 眠 失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，并认为失眠原因主要有两种，一是其他病证影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能人寐，《难经》最早提出“不寐”这一病名。 失眠是以不能获得正常睡眠，以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证。由于其他疾病而影响睡眠者，不属本篇讨论范围；西医学中神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。 【病因病机】1．情志失常；2．饮食不节；3．劳逸失调；4．病后体虚。失眠病机主要是阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。 【诊断依据】 1．失眠，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐； 2．可伴有头昏头痛、心悸健忘、心烦、神疲等； 3．情志失常、饮食不节、劳逸过度及病后、体虚等病史。 【辨证要点】辨虚实并结合兼证。 【治疗原则】当以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。 【分证论治】 肝火扰心证，治法：疏肝泻火，镇心安神。方药：龙胆泻肝汤加减。 痰热扰心证，治法：清化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤加减。 心脾两虚证，治法：补益心脾，养血安神。方药：归脾汤加减。 心肾不交证，治法：滋阴降火，交通心肾。方药：六味地黄丸合交泰丸加减。 心胆气虚证，治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减。 |
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