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各位医道同友，各位朋友，大家好，首先作为本书的副主编，非常感谢大家，发出时间来研究孙老师的学术思想以及医案，这本医案集是正安青年医师临 床提高班的第三部成果，前两部分别为孙曼之中医讲演录1、2、3册和还未出版的临床医案研讨辑录，这三本书，第一套主要是孙老师针对当前中医理论不足的地方而作为的一个补充讲解；第二本主要是研讨中医理论怎样跟临床实践相结合的一个过渡；第三本是具体的临床实践过程，这三套书从理论到过渡再到实践是一体的，是学好孙老师学术思想的入手之处，这里希望大家今后能够完整的把这三套书，认真的读一读，我想定有很大收获。 在接下来的一个月里，主要由我来带领一起学习孙老师的学术思想，我具体安排了两个主题，一个是通降阳明法与叶氏茯苓饮；一个为大青龙法的临床应用，每个主题分为两次讲，第一次主要为理论为主，第二次解析医案为主。 由于本人中医学识不深，这里只能将在孙老师哪里学习的心得体会与大家分享，讲的不如意的地方，还请大家多包涵。 今天主要和大家一起来学习通降阳明法与叶氏茯苓饮，这一主题的内容分为四个方面来讲述，第一，中医方、法、病机（证）、症状与体征、疾病的概念；第二通降阳明法的含义，第三，叶氏茯苓饮以及加减应用，第四，临床应用和医案举例。 第一点：病因、症状与体征、病机、证、法、方简述 中医临床诊疗过程，一般都绕不开疾病、病因、症状与体征，现在还有检查报告、病机，证型、治法、方剂这么个过程，这几个过程和概念在临床诊疗中太重要了，因为我们今天所讲的主题涉及到其中的法和方，所以在讲之前，我想把过程具体的分析分析，那么疾病主要是区分不同症状与体征，而用一个名词的标记，本身没有实际意义，就如你的名字，张三、李四就是一个标记，以区别他人。病因即发病的原因，症状是病人的主观感受，体征是病人身体的客观反映，两者是疾病的外在表现。病机就是从病因到发病到演化，演化有三个结果，一个痊愈，一个带病状态，一个就是消亡，它代表着从病因到最后是痊愈还是消亡或者继续带病的这么一个整体的状态，它是立体的，时间和空间一体变化的状态，这就是病机，所以抓住了病机，你就知道病的变化以及最终的结果，那么证和病机是不能等同的，病机中包含证，证在病机处在一个很重要的位置点，关键的点，它决定病机往后整体的演化的方向，所以中医讲究辩证而识得病机，识得病机就对病情的变化有个整体的了解，辩得证就抓住了整体病情的核心点，而证不是一成不变的，它随着病机的演变，而变化，为什么中医常说法无定法，因为证无定证，就是这个道理。法，方法，思路的意思，它主要针对证来的，为了改变这个证的状态，而想到的方法，就是这个意思，通降阳明法，那么就是为了改变胃气不降这个证的，所以凡是有胃气不降证的疾病，不管什么病，都可以用通降阳明法，方剂主要是为了实现法的目的，所以方与法是比较密切的。方对应法；法对应证；证对应病机；病机对应症状与体征，病因；病因和症状体征则对应疾病，证法方是变化不大，什么证用什么法，实现这个法，就得用这个方的思路。这么一个逻辑关系。如果这个理路理清了，你就会发现这本书的医案为什么不同的病都是茯苓饮和通降阳明法的思路了。不管什么病，主要辩证相同，都可以用同一个法和方来治，这也是中医的异病同治的道理，大道至简，道理即此。 例如：肺炎，外出受寒了，寒邪束闭的腠理皮毛，肺气宣发失常，肺气内郁，化热，上逆为咳，肺失通调水道，水聚成痰为嗽，痰聚阳郁，化热而成肺痈，肺癌等，这么一个整体的过程并继续变化的状态属于病机的范畴，那个外寒束表，肺气失宣的状态则属于的证了，核心的关键点，所以就得针对这个证，用解表清热，宣肺止咳这个法了，为了实现这个法的目的，继而选用麻行石甘汤这个方剂。那比如哮喘，只要辩证相同，同样还是这个法和这个方剂的思路。第一点就谈到这里。 小结：中医的法与方药主要对应证，而不是病或者症状与体征，不管什么病，只要证相同，都可以按照相同的法和方药来治，在具体用药时要兼顾具体的体质。 第二点：通降阳明法 清代著名医家叶天士,其在脾胃病论治上指出“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”，他简明的指出了，脾和胃不同的功能特点，不同治疗方法，也是临床应用通降阳明法的依据，孙老师根据多年研究叶氏医案，所得出的心得体会，提出了通降阳明法和叶氏茯苓饮，我们都知道胃主受纳和腐熟水谷，那么胃靠什么来受纳和腐熟水谷，前提是胃气得以通降，这样胃才可以受纳，腐熟，继而脾运化之，那么一旦胃气不能通降，受纳和腐熟就会受到影响，继而停滞中焦，中焦不通，上下二焦受到累及，最终三焦气机升降出入失常而引起人体发病。 胃气不能下降，水谷停聚中焦，危害是很大的，心肺居在上焦，肝肾居在下焦，而脾胃居在中焦，心肺的气从右边往下走，肝肾的气从左边往上走，脾胃居在中间，胃气合着心气肺气从右边往下降，脾气合着肝气、肾气往上升，彭子益称之为轮轴关系，心肝肺肾相当于轮子，而脾胃则是轮子其中的轴，轴转动轮子才好转动，轴转动不开了，轮子也就无法转动了，这就是著名的圆运动理论，所以脾胃在人体生理和病理过程中，都是非常重要的一个环节，不会治脾胃病，可以说中医你就不用看病了，因为它太重要了，我们现在好多个中医大夫 不会治脾胃病，脾和胃不会分开治，把握不好这个度，本身是胃的病，结果从脾上治，所以总治也不见得好。 我们试着推演病理演化，就可知脾胃在人体生理病理中的重要性，假如胃气不降，水谷积聚中焦，继而就会生湿、生痰、生饮这些病理产物则会进一步损伤人体，湿、痰、饮属于阴邪，阴邪必然伤到阳气，阳气一虚，人体一派阴寒之象，万物逢阴则枯，逢阳则艳，人体也是一样，人的整体性就枯萎了，正气亏虚，百病滋生；另外一点阴邪为有形之邪，易阻滞阳气，阳气不能流通，郁而化热，这就是孙老师，为什么说久病非阴的道理所在，也是内经阳蓄积则病死的原因，因为最终所有的邪气，阻滞的都是人体的阳气，阳气郁而化热。所以脾胃一坏，百病皆生的道理，就是如此。 小结：通降阳明法主要用于阳明即胃气不降之证，任何原因导致胃气不降，都可以用通降阳明法的思路，只不过不同病因，用药不同罢了。 第三：叶氏茯苓饮简述 叶氏茯苓饮： 茯苓10 杏仁10 半夏10 陈皮/橘红10 枳壳10 黄连2. 叶氏茯苓饮是孙老师根据外台茯苓饮和叶氏的用药规律，总结出的一个方子，这个方子主要是为了通降胃气用的，我们主要从两方面来看： 第一：从药物的性味上来看：茯苓味淡，淡者则渗，渗为降，能降胃气，杏仁味苦气香，苦则能降，苦降肺气，从肺气降带动胃气降，黄连味苦性寒，入心、胃二经，从心气往下来，也能带动胃气往下降，半夏味辛，配开黄连，行辛开苦降之意，陈皮、橘红、枳壳味辛苦，辛者能开，苦者能降，这几位药从气味上来说，基本辛味和苦，二者相合就可以辛开苦降。 所以它能够使胃气下降，不单单胃气一个降，还伴随心肺之气也下降，这就全面了，整体了。 第二：从药物功能上来看，胃气不降，水湿痰饮积聚，这些病理产物不消除，继而又会加重胃的负担，从而胃进一步损伤，所以通降胃气必须兼一运化这些病理产物，茯苓渗湿，半夏化痰燥湿，杏仁通络止痛，陈皮、橘红、枳壳理气化痰燥湿，黄连一则燥湿，二者除水湿痰饮停聚中焦化热。 这样一来，从病理产物和胃气本身入手，一方面胃气降有助于运化病理产物，一方面消化病理产物，减轻了胃的负担，有利于胃气的下降，效果就非常快了。 关于药物加减，主要根据病机来加减的，我大致说一说：胃气虚加人参；脾气虚加党参和白术、甘草，应用甘味药要注意中焦不通者，最好不要用，甘滞气的道理，寒邪：加生姜、干姜、吴茱萸，湿邪：藿香、佩兰、砂仁，湿热：茵陈、薏米、车前子、黄芩等；痰邪：天南星、莱菔子、紫苏子等；疼痛加香附、吴茱萸、元胡、川芎等；胃热加石膏、知母等等。大家根据自己的临床用药经验配合进来就可以了，关键要把握住原则，通降胃气，不能加减到最后方子不能通降胃气了，那么方子就死了，病也是治不好的。 小结：叶氏茯苓饮主要用于阳明（胃气）不降，导致中焦水湿痰饮积聚之证，方剂关键在于降胃气的同时，化水湿痰饮之邪，故整个方药偏于温燥，对于胃阴虚，胃热病症，要慎用。 |
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