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河北医科大学 硕士学位论文 叶天士《临证指南医案》脾胃病证治思想探析 姓名：李瑞 申请学位级别：硕士 专业：中医诊断学 指导教师：方朝义 20090301 中文摘要 叶天士《临证指南医案》脾胃病 证治思想探析 摘 要 叶天士（１６６７～１７４６），名桂，号香岩，是清代著名的中医 临床家。他一生博采各家之长，创立了卫、气、营、血辨证 论治体系，从而成为有清一代治温病第一家。他对内伤杂病 的辨治也颇有成就，其特色在于对脾胃学说的发挥和从脾胃 论治全身疾病。《临证指南医案》是叶氏医案中内容最丰富 的一部，其中精深的脾胃学术见解，以及清新、圆通的从脾 胃论治的方法，体现了叶氏对临床各科的学术造诣。因此， 研究叶氏医案中关于脾胃的论述，对弘扬叶氏学术精华，提 高中医临床疗效有深远的现实意义。本文主要通过分析叶氏 的代表著作《临证指南医案》，总结出了叶氏脾胃病证治思 想的学术渊源及特点。 叶天士对脾胃之生理在整体认识的基础上，认为“纳食 主胃，运化主脾，脾宜升为健，胃宜降为和＂，高度概括了 脾胃之生理及两者的病理关系。即在重视脾胃共同作用的同 时，为了弥补东垣学说之不足，又重点突出阐发了胃阴的生 理作用。就脾胃的生理作用，概之为两个方面：一方面脾与 胃，一阴一阳，脾宜升为健，胃宜降为和，脾胃升降相因。 另一方面就胃本身而言，胃阴又是与胃阳相对的，在制约胃 的阳体之燥性的同时，又发挥着濡润作用，令胃腐熟水谷。 正因为胃以降为和及胃性燥喜润的特性，所以胃阴的濡润作 用就显得尤为重要，因此叶氏结合自己的经验，提出“胃为 中文摘要 阳土，宜凉宜润”、“阳明阳土，得阴则安”等著名的学术观 点。 在治疗方面叶天士主张脾胃分治，创立了养胃阴说。脾 阳宣温运，叶氏认为“脾阳宜动则运，温补极是，而守中及 腻滞皆非＂。养胃阴法是叶氏脾胃学说中的重要组成部分。 他认为甘入脾胃，因此叶氏的养胃阴法，主要是以味甘性凉 为主。 叶天士的脾胃思想主要体现在几个方面：①法取东垣。 叶氏对内伤杂病的辨治，深受东垣学说影响，对《脾胃论》 推崇备至。提出：“脾胃为病，最详东垣”，“内伤必取法乎 东垣”。对脾阳不足之证，叶氏继承了东垣补脾升阳之法， 并在此基础上发挥了通补胃阳说。②脾胃分治。叶氏认为， 膊与胃虽同属中土，但其功能有别，喜恶不同，故提出了“胃 喜润恶燥”的观点。认为东垣升降之法是针对脾气虚所设， 对胃腑而言，不可采用温燥治脾之法。③创立胃阴学说。叶 氏在临床中发现口干口苦、纳运不良、津枯肠燥、大便干结， 尤其是饥不纳食、胃中时有烧灼感，干呕呃逆，渴欲饮冷及 形体消瘦等症状实为胃阴损伤所致。胃阴受伤津液不能上承 则口干口苦，津液不能下行则大便干结；胃阴不足，功能失 常，则不饥或饥不欲食；胃气上逆则干呕呃逆。对此叶氏反 对概用升补脾阳之法，倡导保护胃阴，运用甘平或甘凉濡润 之品以濡养胃阴。④胃分阴阳。叶天士不仅重视胃阴，而且 亦重视胃阳。在继承李东垣升发脾气的理论基础上又有所发 挥，认为胃阳在消化食物、开合纳谷、镇逆降气等方面起重 要作用。⑤胃以喜为补。叶氏在创立甘凉濡润胃阴大法的基 础上，提出了“胃以喜为补”的观点。胃主受纳，腐熟水谷， 中文摘要 喜凉喜润。⑥重视脾胃。叶氏对脾胃理论的发挥在脾胃病证 中有大量的临床实践和验证。实际上，在外感病、内伤病如 肺系病证、心系病证、肝胆系病证及肾系病证的治疗中都可 以发现叶天士对脾胃重视的学术思想。 从叶氏《临证指南医案》的病案举例分析得出，无论外 感还是内伤杂病的辨治，叶氏皆重视脾胃功能，尤重胃中阴 阳的协调平衡。任何一方偏胜偏衰都会发生病理改变。清末 医家林佩琴《类证治裁》精辟地总结了叶氏从脾胃论治的经 验，阐明了叶氏脾胃分治、胃再分阴阳的具体论治法则：“治 胃阴虚，不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、 白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子；治胃阳虚，食谷 不化，用通补，如人参、益智、陈皮、厚朴、乌药、茯苓、 生术、半夏、生姜；治脾阴虚，胸嘈便难，用甘润，如甘草、 大麦仁、白芍、当归、杏仁、麻仁、红枣、白蜜；治脾阳虚， 吞酸嗳腐，用香燥，如砂仁、丁香、炒术、神曲、谷芽、干 姜……”。此乃应用叶氏临证经验之指南。 总之，叶天士对脾胃生理及病理及其病证治法、用药的 认识，形成了一套较为完整的理论体系，尤其是其创立了胃 阴说，提倡脾胃分治，强调阳明胃在温病传变中的关键性， 大大发展了脾胃学说。其胃阴学说对后世治疗温病及内伤杂 病产生了深远的影响，对现代中医学的理论研究和临床实践 均有一定参考价值。 关键词：脾胃病；证治；理论创新；叶天士；学术思想 英文摘要 Ｅｘｐｌｏｒｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ Ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’ｓ¨Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ¨ ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ（１ ６６７～１ ７４６），Ｎａｍｅ Ｇｕｉ，Ｘｉａｎｇ ｒｏｃｋｓ，ｈｅ ｉｓ ＴＣＭ．Ｈｅ ｕｓｅｄ ａ Ｑｉｎｇ Ｄｙｎａｓｔｙ ｆａｍｏｕｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｏｍｅ ｏｆ ｗｅａｌｔｈ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｏｔｈｅｒｓ ｉｎ ｈｉｓ ｌｉｆｅ，ｈｅ ｆｏｕｎｄｅｄ ｔｈｅ Ｇｕａｒｄｉａｎ，ｇａｓ， ｃａｍｐ，ｂｌｏｏｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ，Ｔｈｕｓ ｂｅｃｏｍｉｎｇ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｒｕｌｅ Ｆｅｂｒｉｌｅ Ｄｉｓｅａｓｅ，ｈｅ’Ｓ ａｌｓｏ ｖｅｒｙ ｍｕｃｈ ｔｈｅ ＳＵＣＣＥＳＳ ｉｎ Ｔｒｅａｔｉｎｇ Ｉｔｓ Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｎｊｕｒｉｅｓ， ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｌｉｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｐｌａｙ ａｎｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｏｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ａ ｄｉｓｅａｓｅｓ．”Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ”ｉｓ ｃａｓｅ，ｔｈｅ ｏｎｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏｎｔｅｎｔｓ ｏｆ Ｙｉｐ’Ｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ａｂｕｎｄａｎｔ ｏｎｅ．Ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ａｓ ｏｆ ｐｒｏｆｏｕｎｄ ａｃａｄｅｍｉｃ ｉｎｓｉｇｈｔｓ，ａｓ ｗｅｌｌ ｆｌｅｓｈ，Ｙｕａｎｔｏｎｇ ｇｏｖｅｍａｎｃｅ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ｒｅｆｌｅｃｔｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｕｂｊ ｅｃｔｓ ｃａｓｅ Ｙｉｐ’Ｓ ａｃａｄｅｍｉｃ ａｔｔａｉｎｍｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｓｔｕｄｙｉｎｇ ｔｈｅ ｏｆ ｔｈｅ Ｙｉｐ’Ｓ ｍｅｄｉｃａｌ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｅｓｓｅｎｃｅ ｓｔｏｍａｃｈ，ｔＯ ｐｒｏｍｏｔｅ ａｃａｄｅｍｉｃ Ｙｉｐ ｅｎｈａｎｃｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃａｌ ｏｆ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｔｈｉｓ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｈａｖｅ ｆａｒ－ｒｅａｃｈｉｎｇ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｉｎ ｐａｐｅｒ，ｔｈｒｏｕｇｈ ｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｖｅｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｙｉｐ’Ｓ ｂｏｏｋ”Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ”，ｓｕｍｍｅｄ ｕｐ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅ Ｙｉｐ ７ｌ＇ｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｈｏｕｇｈｔ ａｃａｄｅｍｉｃ ｏｒｉｇｉｎｓ ａｎｄ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ． ４ 英文摘要 Ａｔ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏ士。ｔｈｅ ｏｖｅｒａｌｌ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ．Ｈｅ ｒｅａｌｉｚｅｄ ｔｈａｔ“ｓｔｏｍａｃｈ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ ｔｏ ｒｅｃｅｉ ｖｅ ａｎｄ ｄｉｇｅｓｔ ｆｏｏｄ，ａｎｄ ｓｐｌｅｅｎ ｇｏｖｅｒｎ ｓｐｌｅｅｎ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ ａｓｃｅｎｄ ｗｈｉｌｅ ａｎｄ ｔｒａｎｓｐｏｒｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｕｔｒｉｅｎｔｓ； ｓｔｏｍａｃｈ Ｑｉ Ｑｉ ｄｅｓｃｅｎｄ．Ａ ｈｉｇｈｌｙ ｃｏｎｄｅｎｓｅｄ ａｎｄ ｓｕｍｍａｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｏｆ ｂｏｔｈ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，ｗｈｉｌｅ Ｄｏｎｇ ｙｕａｎ ｉｎ ｃｏｍｐｅｎｓａｔｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｌａｃｋ ｏｆ ｄｏｃｔｒｉｎｅ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ｆｏｃｕｓｅｄ ｅｌｕｃｉｄａｔｅ ｔｈｅ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ．Ｏｎ ｔｈｅ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｗＯ ａｓｐｅｃｔｓ： Ｏｎ ｔｈｅ ｏｎｅ ｈａｎｄ，ｓｔｏｍａｃｈ ａｎｄ ｓｐｌｅｅｎ， Ｏｎｅ Ｙｉｎ Ｏｎｅ Ｙａｎｇ，ｓｐｌｅｅｎ Ｑｉ ａｓｃｅｎｄ ｗｈｉｌｅ ｓｔｏｍａｃｈ Ｑｉ ｄｃｓｃｅｎｄ，ｔｈｅ ｂａｌａｎｃｅ ｏｆ Ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｕｐ ａｎｄ ｄｏｗｎ．Ｏｎ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｈａｎｄ ｏｎ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ｉｔｓｅｌｆ，ｇａｓｔｒｉｃ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ—ｙａｎｇ ｉｓ ｒｅｌａｔｉｖｅ，Ｙａｎｇ ｓｔｏｍａｃｈ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｓｔｒａｉｎｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｒｙ ｂｏｄｙ ｗｈｉｌｅ ｎｕｔｒｉｅｎｔｓ ｔｏ ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ，ｔｏ ｐｌａｙ ｉｔｓ ｒｏｌｅ ｉｎ ｎｏｕｒｉｓｈｉｎｇ ｍａｔｕｒｉｔｙ Ｍｉｚｕｔａｎｉ．Ｉｔ ｉｓ ｐｒｅｃｉｓｅｌｙ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ Ｑｉ ｄｅｓｃｅｎｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｎａｔｕｒｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｒｙ Ｌｉｋｅｓ ｍｏｉｓｔ．Ｓｏ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ Ｙｉｎ ｍｏｉｓｔｅｎ ｔｈｅ ｒｏｌｅ Ｒｕｎ ｄｏｗｎｌｉｎｋ ｉｓ ｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ ｃｏｍｂｉｎｅ ｈｉｓ ｏｗｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ．Ｈｅ Ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ： ｓｔｏｍａｃｈ ｆｏｒ Ｙａｎｇ ｓｏｉｌ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ａｄｖｉｓｅｄ ｔｏ ¨ｔｈｅ ｍｎ ｃｏｌｄ¨，¨Ｙａｎｇ Ｍｉｎｇ ｉｓ ｙａｎｇ ｓｏｉｌ，ｗｈｉｌｅ ｒｅｃｅｉｖｅｄ Ｙｉｎ ｗａｓ ｐｅａｃｅｆｕｌ”ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｗｅｌｌ—ｋｎｏｗｎ ａｃａｄｅｍｉｃ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ． Ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｓｔａｎｄ ｆｏｒ ｓｏｍｅ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ ５ 英文摘要 ｏｆ Ｓｅｐａｒａｔｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｈｅ ｆｏｕｎｄｅｄ ｔｈｅ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ．Ｓｐｌｅｅｎ Ｙａｎｇ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｗａｒｍ ａｎｄ ３１３ Ｓ）ｏｒｔｓ ｏｆ ｜ ０Ｉ ｔｈｅＩ ｔｉｌｅ Ｓ Ｙｅ ｓ Ｔｉａｎｓｈ‘：ｏｎｓｉｄｅｒ ｍｎｓｈｌ ｃｏｎｓｌｏｅｒ： ｃｈａｎｇｅｓ．Ｙｅ ｔ ｃｈａｎｇｅｓ ｒｏｐ ｎａ ｒｔｎｅ ｂｐｏｒｔｓ ｅｌ ｂｐｍｅｎ ● ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｗａｒｒｎ ａｎｄ ｙａｎｇ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｃｈａｎｇｅ，Ｙａｎｇ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．Ｓｐｌｅｅｎ Ｙａｎｇ ｓｈｏｕｌｄ ｎｏｔ ｂｅ ｔｒａｐｐｅｄ ａｎｄ ｂｌｏｃｋ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ．Ｐｒｅｍｉｕｍ Ｙａｎｇｗｅｉ Ｙｉｎ ｍｅｔｈｏｄ ｉＳ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ｓｔｏｍａｃｈ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ａｎ ａｎｄ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｐａｒｔ．Ｈｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒ Ｓｗｅｅｔ ｔＯ ｅｎｔｅｒ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ ｔｈｅ Ｙａｎｇｗｅｉ Ｙｉｎ Ｗａｙｓ ｏｆＹｅ Ｔｉａｎｓｈｉ，Ｌａｒｇｅｌｙ ｂａｓｅｄ ｍａｉｎｌｙ ｓｗｅｅｔ ａｎｄ ｃ００１． Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ｍａｉｎ ｉｄｅａ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｍａｎｉｆｅｓｔｅｄ ｉｎ ｓｅｖｅｒａｌ ｗａｙｓ：＠Ｈｉｓ Ｗａｙｓ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｌｅａｒｎｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ．Ｈｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｗａｙｓ ｄｅｅｐｌｙ ａｆｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ，Ｈｅ ｗａｓ ｖｅｒｙ ｍｕｃｈ ｒｅｓｐｅｃｔｅｄ ｔｈｅ¨ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ¨．Ｈｅ ｔ）ｏｉ ｎｔｅｄ ｏｕｔ： ¨ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅ，ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｆｒｏｍ ｄｅｔａｉｌｅｄ ｏｆ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ”．”ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｎｊｕｒｉｅｓ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ”．Ｌａｃｋ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ ｙａｎｇ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｉｎｈｅｒｉｔｅｄ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ’Ｓ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ Ｙａｎｇ，Ａｎｄ ｏｎ ａｎｄ ｃｉｔｅ ｔｈｉｓ ｂａｓｉｓ，ｈｅ ｐｌａｙｅｄ ａ ｐａｓｓ ｕｐ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ‘ｙａｎｇ ｔｈｅｏｒｙ．②Ｓｅｐａｒａｔｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ．．Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｔｈｉｎｋ，ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，ａｌｔｈｏｕｇｈ ｂｏｔｈ ｂｅｌｏｎｇ ｔｏ ｃｅｎｔｒａｌ Ｓｏｉｌ，Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｉｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ ａｒｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ａ ｌｉｋｅｓ ａｎｄ ｄｉｓｌｉｋｅｓ，Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｈｅ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ ｏｆ ｔ＇Ｓｔｏｍａｃｈ ｌｉｋｅｓ ｍｏｉｓｔ ｂｕｔ ｎｏｔ ｄｒｙ”，Ｈｅ ｂｅｌｉｅｖｅｓ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ’Ｓ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｓｅ ａｎｄ ｆａｌｌ ｔｈａｔ ａｒｅ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ ｆｏｒ ｅｉ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ，Ｉｎ ｔｅｒｍｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｎｏｔ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ６ 英文摘要 ｄｒｙ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈ ｅｏｒｙ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ—ｙｉｎ．Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｓｐｌｅｅｎ．＠ｃｒｅａｔｉｏｎ ｆｏｕｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈａｔ ａｒｅ ｄｒｙ ｍｏｕｔｈ ｂｉｔｔｅｒ ｍｏｕｔｈ，Ｙｕｎ Ｎａ Ｂａｄ，ｂｏｄｙ ｎｏｔ ｆｌｕｉｄ ａｎｄ Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｄｒｙ：，ｆｅｃａｌ ｄｒｙ，ｉｎ ｐａｒｔｉｃｕｌａｒ ｈｕｎｇｒｙ ａｎｄ ｅａｔｉｎｇ，ｓｏｍｅｔｉｍｅｓ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｂｕｒｎｉｎｇ ｓｅｎｓａｔｉｏｎ ｓｔｏｍａｃｈ，ｒｅｔｃｈ ｈｉ ｃｃｕｐ，ｔｈｉｒｓｔｙ ｄｒｉｎｋ ａ ｃｏｌｄ ｄｒｉｎｋ ａｎｄ ｂｏｄｙ ｗｅｉｇｈｔ ｌｏｓｓ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｅｔｃ．Ｔｈｅｓｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｒｅ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｓｔｏｍａｃｈ Ｙｉｎ ｉｎｊｕｒｙ．Ｂｅｃａｕｓｅ ｓｔｏｍａｃｈ Ｙｉｎ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｕｐ ｔｈａｔ ｎｏｔ ｃａｕｓｅ ＳＯ ｂｏｄｙ ｆｌｕｉｄ Ｃａｎ ｎｏｔ ｂｅ ｄｒｙ ｍｏｕｔｈ ｂｉＲｅｒ ｍｏｕｔｈ，ｂｅｃａｕｓｅ ｂｏｄｙ ｆｌｕｉｄ ｂｅｉｎｇ ｓｈｏｕｌｄ ｃａｕｓｅ ｄｏｗｎｌｉｎｋ ｔｈｅ ｄｒｙ ｆｅｃｅｓ，Ｓｉｎｃｅ ｌａｃｋ ｏｆ ｏｒ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ，ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ｎｏｔ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｈｕｎｇｅｒ ｈｕｎｇｅｒ ｄｉｄ ｎｏｔ ｗａｎｔ ｔｏ ｅａｔ； ｓｔｏｍａｃｈ Ｑｉ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｃａｕｓｅｄ ｔｏ ｈｉｃｃｕｐ ｒｅｔｃｈ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｏｐｐｏｓｅｄ ｓｕｐｐｌ ｅｍｅｎｔ ｓｐｌｅｅｎ—ｙａｎｇ，ｔｏ ａｄｖｏｃａｔｅ ｏｒ ａｎｙ ｕｓｅ ｏｆ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ，ｕｓｅ ｓｗｅｅｔ—ｃａｌｍ ｍａｔｅｒｉａｌｓ ｔｏ ｓｗｅｅｔ—ｃｏｏｌ ａｎｄ ｍｏｉｓｔｅｎ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ｉＳ ｄｉｖｉｄｅｄ ｔｏ ｎｏｕｒｉｓｈ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ．④ｔｈｅ ｉｎｔｏ ｙｉｎ ａｎｄ ｙａｎｇ．Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ａｔｔａｃｈ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ—Ｙｉｎ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ａｔｔａｃｈ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｔｏ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ．Ｙａｎｇ． Ｈｅ ｉｎｈｅｒｉｔｅｄ Ｌｉ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ’Ｓ ｔｈｅｏｒｙ ｏｎ ｏｆ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ ｏｒ ｃｉｔｅ ｓｐｌｅｅｎ—ｑｉ，ｏｎ ｔｈｉｓ ｂａｓｉｓ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ—Ｙａｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｐｌａｙ，Ｈｅ ｂｅｌｉｅｖｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｔｏ ｄｉｇｅｓｔ ｆｏｏｄ，Ｏｐｅｎｉｎｇ ａｎｄ ｃｌｏｓｉｎｇ ｅａｔ ａｃｃｅｐｔ ｆｏｏｄ，ｆａｌｌｉｎｇ ｇａｓ ｐｌａｙｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ．⑤Ｓｔｏｍａｃｈ ｅｎｊｏｙ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ．Ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｒｅａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｗｅｅｔ—ｃｏｏｌ ｍｏｉｓｔｅｎ ｓｔｏｍａｃｈ－Ｙｉｎ ”Ｓｔｏｍａｃｈ ａｃｃｅｐｔｓ Ｗａｙｓ，Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ＂．Ｓｔｏｍａｃｈ ａ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ ｏｆ ａｎｄ ｅｎｊ ｏｙ ａｃｃｏｍｍｏｄａｔｅｓ ｆｏｏｄ，ｄｅｃｏｍｐｏｓｅｄ ｍｉｚｕｔａｎｉ，ｌｉｋｅｓ ｃｏｏｌ ａｎｄ ｍｏｉｓｔ．⑥ ７ 一一————————－—●———＿—＿——＿＇————－＿＿＿＿－●●—●－＿＿－－—＿－＿－—＿－＿●＿＿—＿－●＿－＿●＿＿－—－＿＿－—Ｉ－－———－——－——＿—一 一…————————＿——————————————————————————————————————————————————＿—————————————一 英文摘要 ＡｔＩｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ．Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｉｎ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｈａｓ ｍａｎｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ．Ｉｎ ｆａｃｔ，ａｔ Ｅｘｏｐａｔｈｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ．ｉｎｔｅｍａｌ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｌｕｎｇ，ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｌｉｖｅｒ ａｎｄ ｏｆ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｎｄ ｒｅｎａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｃａｎ ｂｅ ｆｏｕｎｄ ｏｎ ｔｈｅ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ａｃａｄｅｍｉｃ ｔｈｏｕｇｈｔ． Ｆｒｏｍ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ¨Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ’’ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃａｓｅｓ，ｆｏｒ ｅｘａｍｐｌｅ，ｗｈｅｔｈｅｒ ｅｘｏｇｅｎｏｕｓ ｏｒ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｎｉｕｒｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ Ｄｉ ｓｅａｓｅｓ．Ｙｉｐ’Ｓ ａｌｌ ａｔｔｅｎｄ ｔｏ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎ ｐａｒｔｉｃｕｌａｒ ｔｈｅ ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ—ｙａｎｇ ｂａｌａｎｃｅ． ｏｒ Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｗｉｌｌ ｈａｐｐｅｎ ｗｈｅｎ ｅｉｔｈｅｒ ｓｉｄｅ ｗｉｎｓ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ ｔｈｅ Ｐｅｉｑｉｎｇ ｉｎｃｉｓｉｖｅｌｙ Ｑｉｎｇ Ｄｙｎａｓｔｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｃｉｅｎｔｉｓｔ Ｌｉｎ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｓｕｍｍｅｄ ｕｐ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｈｅ ｓｅｔｓ ｏｕｔ ｔｈｅ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ｒｕｌｅ ｔｈａｔ ｉＳ Ｓｅｐａｒａｔｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｆｕｒｔｈｅｒ ｄｉｖｉｄｅｄ ｙｉｎ－ｙａｎｇ： Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｔｏｍａｃｈ—Ｙｉｎ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｎｏｔ ｈｕｎｇｒｙ ｃａｎ ｎｏｔ ａｃｃｅｐｔ ｂｅ ｕｓｅｄ Ｏｐｈｉｏｐｏｇｏｎｉｓ，Ａｄｅｎｏｐｈｏｒａ，Ｐｏｌｙｇｏｎａｔｕｍ ｏｄｏｒａｔｕｍ，ａｌｍｏｎｄｓ，Ｐａｅｏｎｉａｅ Ａｌｂａ，Ｄｅｎｄｒｏｂｉｕｍ，Ｉｎｄｉａｎ Ｂｒｅａｄ ｗｉｔｈ Ｐｉｎｅ，ｒｉｃｅ，ｓｅｅｄ，ｌｅｎｔｉｌｓ ｓｏｎ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｔｏｍａｃｈ－Ｙａｎｇ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，Ｅａｔｉｎｇ ｆｏｏｄ Ａｌｐｉｎｉａ ｖｅｒａ，ｏｒａｎｇｅ ｉｎｄｉｇｅｓｔｉｏｎ Ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ Ｇｉｎｓｅｎｇ， ｐｅｅｌ，Ｍａｇｎｏｌｉａ，Ｌｉｎｄｅｒａ ａｇｇｒｅｇａｔａ，Ｐｏｒｉａ， ｏｆ ｃａｎ Ａｔｒａｃｔｙｌｏｄｅｓ ｍａｃｒｏｃｅｐｈａｌａ，Ｐｉｎｅｌｌｉａ，Ｇｉｎｇｅｒ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｓｐｌｅｅｎ—Ｙｉｎ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，Ｃｈｅｓｔ ｕｎｃｏｍｆｏｒｔａｂｌｅ ｓｔｏｏｌ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ８ 英文摘要 ｂｅ ｕｓｅｄ Ｌｉｃｏｒｉｃｅ，ｂａｒｌｅｙ Ｃｉｌｉｎｃｓｅ ｋｅｒｎｅｌｓ，ｒｏｏｔ ｏｆ ｈｅｒｂａｃｅｏｕｓ ｐｅｏｎｙ， ｂｅｎｅｖｏｌｅｎｃｅ，ｒｅｄ ｄａｔｅｓ， ａｎｇｅｌｉｃａ，ａｌｍｏｎｄｓ，Ａｓａｋｏ ｈｏｎｅｙ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｐｌｅｅｎ—Ｙａｎｇ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，Ｖｏｍｉｔｉｎｇ ａｃｉｄ ａｎｄ ｇａｎｇｒｅｎｏｕｓ ｆｏｏｄ Ｄｉｖｉｎｅ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ Ｖｉｌｌｏｓｕｍ，ｃｌｏｖｅ，ａｔｒａｃｔｙｌｏｄｅｓ， Ｃｏｍｅｄｙ，Ｍｉｌｌｅｔ ｂｕｄ．Ｇｉｎｇｅｒ……．¨．Ｔｈｉｓ ｉＳ ｔｈｅ ｇ－＇＿ｆｉ ｄｅｌ ｉｎｅｓ ｏｆ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ａｐｐｌｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ． Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｏｒｇａｎｓ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ，ａｒｅ ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ ｓｙｓｔｅｍ，Ｈｅ ｆｏｕｎｄｅｄ ｔｈｅ ａ ｍｏｒｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｄｏｃｔｒｉｎｅ， ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ ａｄｖｏｃａｔｉｎｇ ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｈｅ ｓｔｒｅｓｓｅｄ ｔｈｅ Ｙａｎｇｍｉｎｇ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅ Ｃｈｕａｎ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｃｈａｎｇｅ ｉｎ ｔｈｅ ｋｅｙ，ｇｒｅａｔｌｙ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｔｈｅ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ． ｔ－ｆｉｓ ｔｈｅｏｒｙ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ ｗａｒｍ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ａｎｄ ｏｎ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ａｎｄ Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｈａｖｅ ｈａｄ ａ ｐｒｏｆｏｕｎｄ ｉｍｐａｃｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｍｏｄｅｍ ｔｈｅｏｒｉｅｓ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｈａｖｅ ｃｅｒｔａｉｎ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｖａｌｕｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ Ｓｔｏｍａｃｈ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ Ｙｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｔｉａｎｓｈｉ Ａｃａｄｅｍｉｃ ｔｈｏｕｇｈｔ ９ 河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师的指导下，由本人独立完成。本 学位论文研究所获的科研成果，其知识产权归河北医科 大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、 公开和使用。凡发表与学位论文主要内容相关的论文， 第一署名单位为河北医科大学，试验材料、原始数据、 申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则， 承担相应的法律责任。 研究生签名： 二级学院领导签章： 导师签章：参移文 ‘，｜ ９月拥 河北医科大学 研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的科 研成果，除了文中特别加以标注和致谢等内容外，文中 不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，指导教师对 此进行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自负。 研究生签名： 导师签章： 弓铃． ， 叫年，月７日 研究论文 叶天士《临证指南医案》脾胃病 证治思想探析 ．＾』．－！生’ 刖 置 清代医学大家叶天ｉ（１６６７～１７４６），不仅是温病学派的一 代宗师，在内伤杂病的证治上也颇有建树。他对脾胃学说的 发展，就是其中的一个重要方面。他既本《内经》之旨，又 博采众家之长。师法仲景，推崇东垣，认为：“夫脾胃为病， 最详东垣”ｎ１、“仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气， 其治在脾＂乜３。并且结合自己长期的临床实践，师古而有创 新，继承而有发展，鉴于东垣脾胃学说不够完善，详于治脾 而略于治胃、详于升脾而略于降胃、详于温补而略于清滋， 而创立了养胃阴等治胃之法，形成其独特的脾胃学说。 叶氏脾胃学说，是叶天士学术思想的一个重要组成部 分，但由于他一生诊务繁忙，未暇著述，其学说，散见于华 岫云等人集编注的叶氏诊病的《临证指南医案》等著作中， 后世医家也有论及，但深入系统整理阐发者少，因此深入探 讨叶氏脾胃学说，使其理论系统化，既有利于学术发展，也 有利于指导临床。现试对脾胃学说作一论述。 叶氏脾胃学说的理论渊源 脾胃学说源于《黄帝内经》，昌于金元时代的李杲。至 叶天士，分治脾胃，创立胃阴学说，继承并发展了脾胃学一 说，使其日臻完善。 研究论文 《内经》指出脾胃为仓廪之官，为津液气血生化之源。 脾主运化，主四肢肌肉、主涎，《难经?四十二难》指出主 “裹血＂；胃主受纳，饮食入胃，游溢精气，下输于脾。《素 问－六节藏象论》：“脾者，仓廪之本，营之居也，名日器， 能化糟粕，转味而入出者也”口１，《灵枢?五味篇》：“胃者， 五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”Ｈ３。 脾胃相表里，二者协调作用，人体的消化功能才能正常发挥。 《素问?奇病论》日： “夫五味入口，藏于胃，脾为之行其 精气”∞３。《素问?厥论》日：“脾主为胃行其津液者也”∞３。 东汉张仲景所著《伤寒杂病论》是一部理论与实践相结合， 理、法、方、药俱全的经典之作，开创了辨证论治的先河， 也确立了脾胃病辨证论治的基本原则。张仲景十分重视脾胃 之，气的作用，《金匮要略?脏腑经络先后病脉证第一》提出 “四季脾旺不受邪”Ｈ１的观点，并且以此观点为指导，强调 未病之人“切其冷热苦酸辛甘＂随３，防止“食伤脾胃”；既 病之人，注意用药剂量防止损伤脾胃，如大承气汤“得下， 余勿服”；或通过饮食帮助胃气恢复，如服十枣汤“得快下 痢后，集粥自养＂等。《伤寒论?阳明病脉证并治》篇主要 论述“胃家实＂口３，以胃热津伤、燥热内结为主要病机，《太 阴病脉证并治》篇论述“脾家实＂ｎ０｜，以太阴虚寒为主要病 机，以理中汤温中为主要治法。在《金匮要略》中，对常见 脾胃病如腹满、呕吐、哕逆、下利、吐蛔、下血等，从病因 病机、辨证立法、处方用药、预后、护理等方面都进行了较 为系统的论述，建立了一整套的Ｉ临床诊治原则。为后世脾胃 病治疗的理法方药的基础和规范。 隋唐时期，随着医学实践的长足进步，脏腑辨证更加充 研究论文 实完善，脾胃理论进入日趋成熟阶段。隋?巢元方《诸病源候 论》卷２ｌ专列５论“脾胃病诸候＂，以脾胃虚弱、谷气不 消、运化失常、升降失宣为病理枢要，列痞胀、胃反、呕、 吐、哕、谷劳等证候，开拓从病理角度研究脾胃病的途径。 唐?孙思邈《备急千金要方》，把临床疾病按五脏系统加以分 类，搜辑脾胃病专方１ ８０余首，如治疗“脾胃冷实不消＂的温 脾汤，治疗胃热的地黄煎等。他还介绍了针刺和艾灸治疗脾 胃病的方法，强调食疗，提出“若要脾胃安，三里常不干” 的自身保健方法，充实了脾胃病的防治方法。王焘《外台秘 要》以五脏劳损立论，亦别具一格。如“脾劳病者，补肺气 以益之，肺旺则感脾”ｎ¨，取“子能令母实”之意。宋?钱 乙《小儿药证直诀》中的五脏疾病按所主、本病、辨证、治 疗四方面加以论述，并且强调了调治脾胃在儿科中的重要 性。认为“脾胃虚弱，四肢不举诸疾遂生”ｎ引。如脾所主为 “脾主困，实则困睡，身热饮水；虚则吐泻惊风＂ｎ引。脾本 病为“脾胃病困睡泄泻，不思饮食”ｎ到。治疗上针对“＋ＪＬ 易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热”ｎ５１， 制定了相应的治则与方药。如健脾的白术散、益黄散，泻热 的泻黄散，益脾和胃的异功散都沿用至今。 金元时期，由于学术争鸣的开展，医学流派崛起，促进 了脾胃学说的形成和创立。 张元素根据脾喜温运，胃宜润降的特点，分别确立了治 疗脾胃病宜守、宜补、宜运，治胃病宜和、宜攻、宜降等治 则。在遣方用药方面也有独到的见解，如对脾胃病的制方原 则，他提出“脾、土、甘，中央化成之道也，失常则病矣。 湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泻之”ｎ制， 研究论文 并列举出当归拈痛汤一方。 刘完素倡导火热论，有六气皆为火化、五志过极皆为热 病、胃中润泽说等，其中胃中润泽说对后世的胃阴学说颇有 影响。他强调脾胃的生化在于胃中阴液润泽的作用，但水湿 也不可太多，过多犹如水灾加临。因此凡脾胃湿气过盛者， 应药燥其湿；脾胃干涸者，宜药以寒，滋阴泻阳。 张从正理论上力倡攻邪，临证善于攻下，他扩大了下法 的运用范围，把下法广泛的应用于痢疾、霍乱、积聚、疹证 等病，完善了张仲景通降胃肠之治。 李杲认为脾胃为滋养元气之源泉，指出“元气之充足， 皆为脾胃之气无所伤，而后能滋养元气＂ｎ ７１，并由此提出了 “内伤脾胃，百病由生”的见解。如“饮食不节则胃病…… 胃既病，则脾无所察受，故亦从而病焉’’。“形体劳役则脾 胃病，……＂ｕ引。“喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火与 元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”ｎ ９｜。 王好古受李杲“补脾阳”之启示而论治阴证，认为“冷 物伤脾＂，治疗上主张温养脾胃。罗天益认为脾胃的饮食所 伤有饮伤、食伤之分，劳倦所伤有虚寒和虚热之辨，较之李 杲更有条理和明确。罗氏治疗脾胃病的立法用药特点：重在 甘辛温补，慎用寒凉，反对滥用下法。 明清时期，王纶提出了脾阴说，认为脾胃应分“阴阳气 血”，反对滥用“辛温燥热、助火消阴之剂”，临证常以白 芍、甘草等酸甘化阴，作为治疗脾阴虚证的常用药物。缪希 雍在治疗外感热病上主张保护胃津为要，在治疗杂病方面尤 其注重脾阴，立甘寒法补养脾阴。薛己对李杲的脾胃内伤学 说做了进一步的阐发，提出“脾胃虚弱，诸证蜂起＂的观点， 研究论文 并对脾胃虚弱的中寒证做了精要的阐述，不仅强调生发脾胃 阳气，还进而指出补火生土，强调了肾中命火对脾胃的温煦 作用，使治疗脾胃虚损之法更为详尽。薛氏引发《内经》“脾 裹血”的说法，首倡“脾统血”的理论，并指出可用六君子 汤加川芍、当归治疗脾不摄血证。李中梓提出了“脾为后天 之本”的著名观点。认为“治后天之本，则有饮食、劳倦之 分。饮食伤者，枳壳丸主之；劳倦伤者，补中益气汤主之”心叫， 并且主张脾肾并重。 叶天士在“脾阴说＂基础上创立“胃阴说＂，认为“太 阴脾土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾宣升则健， 胃宜降则和”旺１Ｉ，提倡脾胃分治，治脾可宗东垣甘温升发， 治胃宜凉通降。胃之通降，既非一般得辛开苦降、也非苦寒 下夺，而是用“甘平或甘凉濡润以养胃阴＂乜２ｌ， “待津液来 复使它通降’’心引，适用于“脾阴不亏，胃有燥火”的病症， 以沙参、麦冬、扁豆、玉竹、甘草等甘平、甘凉之品濡润胃 津、通降胃腑。其创立的益胃汤等方被后世医家广泛使用。 华岫云在《临证指南医案卷三?脾胃》后评论云： “脾胃之 论，莫详于东垣，……脾胃合治，若用之得宜，诚效如桴鼓。 盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意 者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃， 举世皆然。今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊 土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜 通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑， 皆宜于温燥升运者，自当恪守东垣之法。观其立论云：“纳 食主胃，运化主脾，脾宜升宜健，胃宜降则和”乜１１。又云： “太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥， 研究论文 胃喜柔润也”瞳¨。“仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳 气，其治在脾”乜训。华氏评语精当妥贴，寥寥数语，即全面 总结了叶氏脾胃论的传承、特色。 叶氏“内伤必取法于东垣＂眩副，远承李东垣之脾胃学 说，又有发展创新，强调脾胃分治，首倡胃阴说，从而发展 了脾胃学说。叶天士临床辨治疾病十分重视脾胃，在李杲 “肺之脾胃”和“肾之脾胃＂的基础上，曾一言“土旺四季 之末，寒热温凉随时可用，故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃肝 之脾胃及肾之脾胃”，将脾胃在人体生理功能中的中心地位 表述得更加完整、清晰。 叶天士经长期临床实践，博采诸家学说，首次提出“脾 喜刚燥，胃喜柔润”比刚，强调脾胃分论，重视滋养胃阴，从 理论到临证，使胃阴学说不断充实，最终形成体系。后之学 者如吴鞠通、王旭高、费伯雄、张锡纯、唐容川等，凡论及 养胃阴处，均不脱离叶氏宗法，可见其影响之深远。 叶氏对脾胃脏腑生理及作用的阐发 脾与胃生理上同处于中焦，胃“其左有脾，与胃同膜而 附其上”。¨。足太阴脾经与足阳明胃经，互为络属于脾胃， 脾与胃相表里，位置上相联，功能上互为协调、密不可分。 胃主受纳，脾主运化， “脾主为胃行其津液也”眩引。“夫五 味入口，藏于胃，脾为之行其精气”瞳引。脾主升，胃主降， 相反相成。脾气升，则水谷精微得以输布；胃气降，则水谷 及其糟粕才得以下行。胃属燥土，脾属湿土；胃喜润恶燥， 脾喜燥恶湿。燥湿相济，阴阳相和，才能完成食物的吸收运 研究论文 化过程。病理上，二者相互影响。如脾为湿困，运化失职， 清气不升，即可影响胃的受纳与和降，出现食少、呕吐、恶 心、脘腹胀满等症。反之，若饮食失节，食滞胃脘，胃失和 降，也可影响脾的升清与运化，出现腹胀、泄泻等症。《素 问?阴阳应象大论》所说的“清气在下，则生飨泄；浊气在 上，则生膜胀＂Ｌ“¨，是对脾胃升降失常所致病症的病理及临 床表现的概括。 叶氏认为“纳食主胃，运化主脾，脾宜升为健，胃宜降 为和”乜¨，高度概括了胃腑之生理及与脾的生理关系，脾与 胃同居中焦，二者是表与里、脏与腑的阴阳升降对立而又统 一的整体，它们共同发挥对饮食物的受纳消化吸收作用。脾 具有运化、升清、统血功能，胃具有主受纳、腐熟水谷及主 通降的生理作用。 ｌ脾的生理功能 １。ｌ主运化 叶氏认为“运化主脾”瞄１，即饮食要经过脾的转运。 “化”，是变化之义，包括对饮食物的直接消化，使之变成 便于“运’’的精微物质，以及将这些精微物质逐渐地转化为 人体的气血津液，主要是依靠脾的运化作用。（１）运化水谷 《素问?经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾， 脾气散精，上归于肺……”眵¨。（２）运化水湿《灵枢?营卫 生会》日： “人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑 皆以受气……”［３２３。故邹滋九云：“若果真元充足，胃强脾 健，则饮食不失其度，运行不停其机，何痰饮之有”口３Ｊ。有 医案为证。 （案例一）某中焦火衰，食下不运，作酸呕出。【３４】 研究论文 （案例二）某中州阳失健运，脘中痛，食不化。【３５】 （案例三）周（四十）脉象窒塞，能食少运，便溏，当温通 脾阳。【３６】 （案例四）某（二八）脉弦，食下膜胀，大便不爽，水谷之 湿内着，脾阳不主默运。【３７】 （案例五）郁经营劳心，纳食违时，饥饱劳伤，脾胃受病， 脾失运化，夜属阴晦，至天明洞泻粘腻，食物不喜。【３８】 （案例六）张下痢泄泻之后，诊脉右弦大，胃虚少纳，阳 弱不司运化，法当通腑之阳。０９］ （案例七）张（二七）酒客谷少中虚，常进疏散表药，外卫 之阳亦伤，其痰饮发时，胸中痞塞，自述或饥遇冷病来，其 为阳气受病何疑，不必见痰搜逐，但护中焦脾胃，使阳气健 运不息，阴浊痰涎，焉有窃踞之理。（脾阳不运）【４０】 （案例八）王（三二）脉沉为痰饮，是阳气不足，浊阴欲蔽， 当以理脾为先，俾中阳默运，即仲景外饮治脾之意。［４Ｈ （案例九）黄味过甘腻，中气缓，不主运，聚气结饮。【４２】 （案例十）某形体似乎壮实。阳气外泄。畏风怯冷。脾阳 消乏。不司健运。水谷悍气。蒸变痰饮。【４３】 （案例十一）陈痛久气乱。阳微。水谷不运。【４４】 ｊ．２脾气主升 叶氏认为“脾宜升为健＂Ｈ５１，即在脾气主升的作用下， 精微物质上升布散，维持各脏腑的正常生理活动，清窍得到 滋养则头目清爽，同时各内脏的位置相对恒定。如《素问?经 脉别论》说的”脾气散精＂ｎ引。又《素问?阴阳应象大论》 说：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胰胀此阴阳反 作，病之逆从也”ｎ６｜。 叶氏认为脾功能正常才能更加有效 研究论文 地运化食物。有医案为证。 （案例～）孙面色痿黄，腹痛下血，都因饮食重伤脾胃， 气下陷为脱肛，经月不愈，正气已虚，宜甘温益气，少佐酸 苦，务使中焦生旺。Ｍ （案例二）黄（氏）灵枢经云，中气不足，溲便为变，是崩 淋泄泻。【４８】 （案例三）葛疟久，舌白泄泻，太阴脾伤。【４９】 １．３主统血 叶氏云：“血统于脾，脾健自能统摄”删。脾主统血是 指脾能统摄、控制血液，使之正常地在脉内循行而不溢出脉 外。《难经》提出“脾裹血＂髓妇的概念， “裹”字是对脾气 作用方式的形容，表达的是脾气对血液进行包藏的含义。脾 统血，或脾统摄血液，实际上就是一种无形的“包藏＂作用。 《脾胃论》中亦指出： “脾裹血”睛２１，同《难经》的意义是 “血生于脾，故 一致的。武之望在《济阴纲目》中亦指出： 日脾统血”哺引。唐容川在《血证论》中说：“经云脾统血， 血之运行上下，全赖于脾。脾阳虚，则不能统血＂∞钊。 在泾在《金匮翼》中所说： 尤 “脾统血，脾虚则不能摄血脾化 血，脾虚则不能运化是皆血无所主，因而脱陷妄行”畸５１。叶 氏认为脾气的充足才能统摄血液的运行。有医案为证。 （案例一）吴（－－＇）Ｌ）中满过于消克，便血，食入易滞，是 脾胃病。血统于脾，脾健自能统摄。ｆ５６】 （案例二）张（四十）失血五六年，脉虚气喘，不运不饥， 治在中下二焦，望其安谷精生，勿许攻病为上。【５７】 （案例三）某（－ｔ－ＪＬ）便后下血，此远血也。【５８】 （案例四）某（二七）劳力血复来，冲气咳逆，当用摄纳为 研究论文 ｊｒ 箭 ０ 【）刈 （案例五）某（五五）向衰之年，夏四月时令，阳气发泄， 遇烦劳身中气泄，络血外溢。【删 １．４主肌肉四肢 叶氏云脾主肌肉四肢。四肢也需要脾气输送水谷精微， 以维持其正常生理活动。四肢是人体运动的主要组织，又称 “四末”。人体的四肢，以依赖脾胃运化的水谷精微以营养， 才能发达、健壮、运动灵活有力，而四肢的营养输送，又依 赖于脾气的升清。《素问?阴阳应象大论》说： “清阳实四 肢”∞¨。《素问?痿论》说：“脾主身之肌肉”∞引。《素问?阴 阳应象大论》说：“脾生肉＂¨引。脾的健运可以促进四肢的 强健。有医案为证。 （案例一）张（四一）痰饮喘咳，肌肉麻痹，痞胀不堪纳谷， 冬寒日甚，春暖日减，全是阳气已衰。泓１ （案例二）季（／、－．Ｌ－九）老年情志不适，郁则少火变壮火，知 饥，脘中不爽，口舌糜腐，心脾营损，木火劫烁精华，肌肉 日消。‘６硼 （案例三）某（四－－）脉涩，不能充长肌肉，夜寐不适，脾 营消索，无以灌溉故耳。暗６１ ２．１胃主受纳 叶氏认为“纳食主胃”瞳¨。即饮食入胃，经过食道容纳 于胃，《素问?五脏别论》亦说： “胃者，水谷之海，六腑 之大源也”∞６｜，“海＂就是指善于接受容纳的意思。叶氏认 为五脏六腑各有阴阳，胃要发挥受纳水谷的功能，必须胃阴、 胃阳充足协调，一旦阴阳其中之一虚衰，则会导致胃腑失司 纳物。有医案为证。 研究论父 （案例一）陈，２０岁，知饥少纳，胃阴伤也。∞７１ （案例二）高，６８岁，脉软小带弦，知饥不能食，晨起吐痰， 是胃阴不足。哺龇 （案例三）食不得入，是无火也。１７１注：此“火”意指胃 阳。‘醐３ （案例四）今汤水下咽，少顷倾囊涌出，岂非胃阳无有，失 司纳物乎。口０３ ２．２胃主腐熟水谷 腐熟，主要是指饮食物经过胃的初步消化，形成食糜的 过程。叶氏认为，饮食入胃，赖阳之动以消，赖阴之濡以化， 阴阳协调为用，方能腐熟水谷。胃阴虚损难腐谷，胃阳不 足，“胃无火”也难熟谷，须“暖胃使其腐熟也”口１｜。 （案例一）某，４３岁，脉涩，体质阴亏偏热，近日不饥口苦， 此胃阴有伤。口２３ ２－３胃主通降，以降为和 胃为水谷之海，饮食物入胃，经过胃的腐熟后，必须下 行入小肠，进一步消化吸收，所以说胃主通降，以降为和。 胃的受纳和腐熟水谷之功能也必须在胃气通降的基础上进 行，因此叶氏临证时特别注重胃的通降功能，强调要保证 “胃宜降则和”的习性，既赖胃阴的濡润，也须胃阳生生之 气的推动作用。若胃阴或胃阳不足，则胃失通降，轻则胃气 呆钝或壅滞，饮食无味，不饥不食，大便不爽，甚则胃气上 逆，出现暖气、呃逆、恶心、呕吐，胰胀噎膈等，即“胃气 上逆固病，即不上逆，但不通降亦病矣”ｍ３。阅其病案，更 易明了。 （案例一）王，５３岁，老年血气渐衰，必得数日大便通爽， 研究论文 然后脘中纳食无阻，此胃汁渐枯，已少胃气下行之旨，噎症 萌矣。病乃燥太过，燔燥烁津所致，故药饵未能全功，议用 丹溪法。（烦劳阳亢肺胃津液枯）口钔 （案例二）某，５１岁，食谷不运、胰胀呕恶，大便不爽，脉 弦色黄。此胃阳式微，升降失司使然，法当温通阳气，（胃 阳虚）吴茱萸半夏荜拨淡干姜生姜汁广皮白口朝 （案例三）顾，脉濡弱，左胁下久有聚气，纳食酿积于胃脘 之中，两三日呕隐吞酸，积物上涌吐出。此皆怫怒动肝，肝 木犯胃。胃中阳伤，不能传及小肠，遂变化失司，每七八日 始一更衣，为胃气不主下行故也。法当温胃阳，制肝逆，宿 病纠缠，恐多反覆。淡附子淡干姜姜汁生白芍淡吴萸白 粳米ｍ３ （案例四）胃阳虚，完谷而出。Ｈ刀 脾胃病的病因病机 １脾胃病的病因 １．１六淫所伤 李杲《脾胃论》云：“脾胃为市，无物不受，无物不入， 若风、寒、暑、湿、燥、火～气偏胜，亦能伤脾损胃。＂订阳 叶氏无论是对外感风寒还是风热证的辨治，皆重视机体正气 的强弱，尤其对温热病证注重胃及机体阴津的有无。叶氏认 为温病发病传变迅速，风温相合，伤阴最速，应刻刻顾护其 津液。有医案为证。 （案例～）某风温热伏，更劫其阴，日轻夜重，烦扰不 出 ｌ ０ 【７９】 研究论文 （案例二）丁口鼻吸入热秽，肺先受邪，气痹不主宜通， 其邪热由中及于募原，布散营卫，遂为寒热，既为邪踞，自 然痞闷不饥，虽邪轻未为深害，留连不已，热蒸形消，所谓 病伤，渐至于损而后己。（热伤胃津）桂枝白虎汤。∞们 （案例一］孙长夏热伤，为疟为痢，都是脾胃受伤。∞妇 （案例二）某（二八）脉弦，食下膜胀，大便不爽，水谷之 湿内着，脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾降胃，令其升 降为要。（湿伤脾胃）ｏ＂１ （案例三）陈热病后，不饥能食，不寐。阳２１ （案例四）陈秋燥复伤，宿恙再发，未可补涩，姑与甘药 养胃。㈨ １．２情志失调 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，是机体对外界环境 不同变化而产生的相应生理和心理性反应，与脏腑气血活动 密切相关。当脏腑气血活动正常时，则七情调畅；脏腑气血 功能不足或偏亢，则七情失调或见某情过激。反之，七情之 亢卑偏颇，也可导致脏腑气血功能的不足或紊乱。《素问?阴 阳应象大论》说： “脾在志为思＂拍４Ｊ，指出了思为脾之志。 脾在志为思，忧思伤脾，可直接导致脾的功能失常，而在《临 证指南医案》也非常的重视情志对脾胃的影响，特别是木乘 土门有专门的记载。有医案为证： （案例一）陈 （妪）久郁，伤及脾胃之阳，面无华色，纳 粥欲呕，大便溏泄，气陷则跗肿，气呆则脘闷，有中满之忧， 用治中法。坤副 （案例二）沈（四三）脉虚涩，情怀失畅，肝脾气血多郁， 半载不愈，难任峻剂，议以局方逍遥散，兼服补中益气，莫 研究论文 以中宫虚塞为泥。硝６１ （案例三）某恼怒肝郁，思虑脾伤，面黄脉涩，寤不成寐， 宗薛氏法治之。吲 （案例四）王 （三十）痰多咽痛，频遭家难，郁伤，心中 空洞，呛逆不己，议与胃药。（ＩＩ伤胃）㈣ １．３饮食所伤 饮食不洁，饮食不节，暴饮暴食，食无定时，均可伤及 脾胃。叶氏亦重视饮食所伤，医案也有记载。 （案例一）吴酒多谷少，湿胜中虚，腹痛便溏，太阴脾阳 少健。嘲３ （案例二）戈小便短涩浑浊，大便频溏，不欲纳谷，此伤 食恶食也，当分消土。阳∞ （案例三）杨（五十）饮酒聚湿，太阴脾阳受伤。阳¨ １．４劳役失宜 “劳则气耗”。《脾胃论》云： “形体劳役则脾胃病， 脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉’’。旧２３过逸亦 可致病，长期缺乏适当的活动会导致气血流行不畅，脾胃纳 化功能减弱，亦可导致疾病。有医案为证。 （案例一）屠（二八）劳力伤阳，延三年，损伤延及中宫， 状如反胃，诸气欹斜，交会失序，遂有寒热，脱力损伤脾胃， 牛属坤土，当以霞天膏。（劳力伤脾胃）旧３１ （案例二）某躬耕南亩，曝于烈日，渍于水土，暑湿内蒸 为泻痢，邪去正伤，临晚跗肿腹满，乃脾阳己困。泓１ １．５误治伤胃津液，不辨寒热，误施汗下法，过用辛热苦燥 劫阴之品伤胃阴。 （案例一）吴神气如迷，不饥不食，乃苦辛消导发散，劫 研究论文 夺胃津所致，盖温邪手经为病，今世多以足六经主治，故致 此。（误治伤胃津液）阳阳 （案例二）中焦药，痧火在中，为阳明燥化，多气多血，用 药气味，苦寒为宣，若日多胃津消烁，苦则助燥劫津，甘寒 宜用。‘９阳 １．６素体阴虚，津液耗损，或久患胃病及其他瘤疾，一长期 不能食而致伤胃阴，或产后、年老液衰，胃阴易虚等。 （案例一）某（三四）脉涩。体质阴亏偏热。近日不饥口苦。 此胃阴有伤。邪热内炽。［９７１ ２叶天士脾胃病病机 叶天士在诊治脾胃病中提出“脾胃之病，虚实寒热，宜 燥宜润，固当详辨，其于升降二字尤为重要＂旧８３之辨治要点。 以寒热、虚实、升降、润燥４个方面，贯穿辨证用药全程， 既简明扼要，又提纲挈领。 ２．１寒热失调，错杂互见 寒热失调是引起脾胃病的重要病理变化，病变中又可见 寒热错杂的复杂病证。如《灵枢?小针解》云：“寒热不适， 饮食不节，病生于肠”阳引。《灵枢?师传》云： “胃中热， 则消谷令人悬心善饥，脐以上皮热；……胃中热，肠中寒， 则疾饥，小腹胀痛”［ｉｏｏ］。故胃肠之热由六淫之邪人肠胃化热， 或脏腑功能失调，劳倦内伤，七情过度化热而致。胃肠之寒 由寒邪直中，或饮食生冷过度，或阳盛寒从内生而致。寒热 既可相互转化，又可相互夹杂。故叶氏云： “六淫外侵，用 仲景泻心汤。脾胃内伤，用仲景苓姜桂甘法”‘１０１］，即遵古贤 治痞之以苦为泻，辛甘为散法。再如病案“脉小右弦，病属 劳倦，饮食不和，医投柴、葛，杂人消导，升表攻里，致汗 研究论文 泄三日，脘中不饥，全是胃阳大伤，防有哕呃厥逆之变。生 益智仁、姜汁、半夏、茯苓、丁香、妙黄米＂ｎ０２３。此方以温 运中阳，辛开苦泻之法治之，以防哕呃厥逆之变，使胃阳得 养，运化升降有度。 ２．２升降失司，因果互息 脾胃为气机升降之枢纽，“纳食主胃，运化主脾，脾宜 升则健，胃宜降则和”瞳１ｌ。因此，外邪或病理产物如湿热、 寒湿、邪热、痰饮、食积、虫积等，侵犯脾胃或阻滞中焦， 均可致脾胃气机升降失司，出现胃气不降之脘腹胀满疼痛、 呕吐、恶心、便秘等病证。如脾气不升之痞满、腹胀，食后 困倦、腹泻。中气下陷之脱肛，大便滑脱不禁，久泻。脾气 不升，胃气不降，运化转输无力，则致痰、饮、水、湿等病 理产物生成与堆积，出现多种虚实夹杂病证。痰饮水湿凝积 进一步加重脾胃升降功能失司。脾胃功能失司，生化无力， 又可出现气血亏虚，精气衰少，可见各种虚证，或虚实夹杂 病证。如脾气不升，则令九窍不通，阴火上冲。脾不统血， 又可出现各种血证。再如病案： “某（二八） 脉弦，食下 胰胀，大便不爽，水谷之湿内著，脾阳不主默运，胃腑不能 宣达，疏脾降胃，令其升降为要，……”［１０３，。 ２．３虚实转变，夹杂并见 脾胃之病有“实则阳明，虚则太阴”之说。阳明胃病多 为实证，太阴脾病多为虚证。病变初期以实证为主，随着病 变发展，脾气受损，出现虚实转变，或相互夹杂的病理变化， 最终致脾气虚亏，阴阳耗损，由实转虚。例如：饮食伤胃， 食滞中脘，浊气不降，出现胃胀满，不饥纳呆病症；病久可 伤脾气，转为脾气不升运，可见脘腹胀满、泄泻、少气乏力。 研究论文 又如劳倦伤脾，食入不化，腹胀肠鸣；导致胃不通降，出现 脘胀不食、恶心呕吐等症。病变进一步发展，致脾胃阴阳虚 者，致受纳无权，运化无力，在虚的基础上兼夹气滞、湿阻、 饮停，形成虚实夹杂的证候。如病案“壮年饮酒聚湿，脾阳 受伤己久，积劳饥饱，亦令伤阳，遂食人反出。噫气不爽、 格拒在乎中焦，总以温通镇逆为例。白旋复花、钉头代赭、 茯苓、半夏、淡附子、淡生姜”主之∞¨。 ２．４润燥失宜，喜恶各异 “太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜 刚燥，胃喜柔润也”雎∞０此乃脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥之特 征。故在生理上，脾燥胃湿，燥湿相合，相互为用而既济。 在病理上，有燥湿失宜，可见脾湿太过，出现湿痰饮停。胃 燥太过，出现津亏阴伤，纳少善饥等证。所以诊治上有温燥 升运与甘’凉濡润之别，用药组方，应润燥适宜。如叶氏云： “若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑皆宜温燥升运，自当遵 东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴法” ¨ｏ¨。叶氏倡导应用养胃阴法，尤重津液。如“辛润通阳”、 “辛酸两和厥阴体用＂等治法。如病案“数年病伤不复，不 饥不纳，九窍不和，都属胃病，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四 君异功竟是治脾之药。腑宜通，即是补，甘濡润，胃气下行， 则有效验，麦冬一钱，火麻仁一钱半炒，水炙黑小甘草五分， 生白芍二钱，临服入青甘蔗浆一杯”ｎ０５１。由此可见，诊治 脾胃病，宣燥宣润，应仔细分辨，组方用药有度，做到濡胃 阴而不腻，理胃阳而不燥；运脾阳以防耗气伤津。敛脾阴通 免滋腻碍滞。润燥适宜，刚柔相济。 ３脾胃病的症状特点 研究论文 叶氏认为“纳食主胃，运化主脾，脾宜升为健，胃宜降 为和”瞳¨，高度概括了胃腑之生理及与脾的生理关系，在正 常的情况下，脾升胃降，维持着人体功能的协调，在某些病 理因素的影响下，脾胃功能出现异常改变，一方面表现为脾 胃功能之不足，如纳食减少，或不饥不食，胃中嘈杂、腹胀、 腹痛、消瘦、泄泻、水肿、脏器脱垂等症；另一方面表现为 内有虚热的病变，如口干咽燥，胃脘灼热疼痛，口渴喜饮， 干呕，五心烦热，大便干结，脉细而数，舌质红少苔乏津等。 ４脾胃病与其它脏的关系 《内经》云：“五脏六腑皆禀气于胃”， “人以胃气为 本”ｎ０６｜；仲景日：“四季脾旺不受邪”ｎ３；李杲强调：“脾 胃之气既伤，而元气不能充，而诸病之所由生也＂ｎ州。叶氏 对脾胃理论的发挥在脾胃病证中有大量的临床实践和验证， 他认为内伤杂病脾胃为根。实际上，在外感病、内伤病如肺 系病证、心系病证、肝胆系病证及肾系病证的治疗中都可以 发现叶天士对脾胃重视的学术思想。 ４．１脾胃病与肺的关系 肺为娇脏，主气司呼吸，并赖土以培之，肺胃之气皆主 降，肺胃的关系非常密切。叶氏认为，胃阴久耗必伤及肺阴， 即“胃虚少纳，土不生金”［１０ｓ］，“胃津日耗，不司供肺’’［１０９］， 使肺津亏虚，则肺失清肃柔和之性，出现音低气馁、咳嗽不 畅，喉间燥痒，痰粘不易咯出或咳痰带血，咽干口渴，。舌红， 苔薄等。 ４．２脾胃病与心的关系 叶氏对心痛、胸痹、不寐等心系病证的辨治，皆重视脾 胃。如不寐证，叶氏认为饮食劳倦、久病伤阴为主要病因， 研究论文 病机多由阴虚阳无以附，阴无以制亢阳所致。叶氏用归脾汤 补脾气、养营阴治之。若“寤不成寐，食不甘味，赢弱，脉 细数涩，阴液内耗，厥阳外越化风化火”ｎ１０１，此为阴津耗损， 用仲景酸枣仁汤酸甘以化阴，阴充阳制而眠。 ４．３脾胃病与肝的关系 肝胆属木脾胃属土，脾胃不足，土不养木，肝失所养， 肝气横逆犯脾胃，损及胃阴，造成肝胃阴亏。因此，肝病易 犯脾胃，脾胃有病也会影响肝，因此叶氏十分重视肝胃之间 的关系，指出肝病易传于胃。在五行中“肝木肆横，胃土必 伤＂ｎ…、“肝为起病之源，胃为传病之所”Ⅲ纠； “木乘土 位，以致胃衰”ｎ１３１，可以说是对仲景“见肝之病，知肝传 脾”ｎＨｌ的补充和发展，即”见肝之病，知肝传胃”。胃阴 虚，木少滋营，能引起肝风内动证，“胃汁竭，肝风动”ｎ１５３， “胃中以虚，肝木来乘”［ｔ１６］，即胃虚更易受肝木乘侮意，致 使肝木不和，肝胃同病，而出现呕逆不食，脘胁疼痛，头晕 目眩等症。 ４．４脾胃病与。肾的关系 叶氏对肾系病证的辨治，重视脾胃后天之本的培护。叶 氏云：“命门火衰，不能熏蒸脾土，以致饮食入胃，不能运 化”…引。提出“固下必佐健中”Ｉｎｓ］，肾属水，若胃阴不足 可以劫伤真阴，轻者只是肾胃阴亏，重者出现土燥水竭之危 证。如论“舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北，若燥而 中心厚者，土燥水竭，急以咸寒下之”ｎ１９３。“舌绛而光亮， 胃阴亡也……其有虽绛而不鲜，干枯而痞者，肾阴涸也”ｎ２们 等等，都说明了胃肾阴之间的关系。另外脾阳和肾阳的关系 也异常重要，脾的运化需有肾阳的温煦始能健运，即先天温 研究论文 养后天。肾中精气又依赖脾的健运功能正常，即后天滋养先 天。肾阳不足，不能温煦脾阳；脾阳久虚，损及肾阳，均可 导致脾肾阳虚。可见医案：“马（四一）饮酒少谷，中气久 虚，晨泄，下部冷，肾阳脾阳两惫。”ｎ２妇 叶氏治疗脾胃病的原则、治法及其用药特点的剖析 ｌ脾胃病治疗原则 １．１脾阳宜温运 叶氏认为“脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆 非”ｎ２２１。对脾阳衰弱，能食而不运，腹满便溏，形寒怯冷， 肢凉腹痛，脉象沉细等，宜用白术、茯苓、瞿麦、益智仁、 干姜等治之。胀甚者加厚朴、陈皮；肢凉脉细者加淡附片； 湿盛苔腻者加草果；虚甚者加人参。脾阴宣濡润，脾阴不足， 津液枯耗，胸脘嘈杂，大便秘结者，宜麻仁、柏子仁、杏仁、 当归、白芍、蜂蜜等。脾燥津亏，不能为胃行其津液，升降 失和，谓之“脾约”。叶氏在仲景“麻子仁丸”基础上去大 黄、枳实、厚朴，加油当归、大麦仁、柏子仁，增强濡润脾 阴之功，脾阴充足，升者自升，降者复降，脾胃功能恢复正 常。 １．２胃阳宜温通 胃为腑， “六腑以通为补＂ｎ２３１， “以通为用”ｎ２４Ｊ，” 腑病以通为补，若与守中，必致壅逆”［１２５］。叶氏强调“胃腑 宜通＂ｎ２削， “通补为宜，守补则谬”ｎ２７Ｉ。胃阳衰微而见纳 少或饥不知食，或胃脘痛，或泛吐清水者，宜用人参、半夏、 茯苓、粳米米、生姜汁等。脉细者加淡附片、干姜；懒食脘 研究论文 痞者加木瓜、乌梅；泄泻去半夏、粳米，加益智仁、荷叶； 脘腹胀满去姜汁、粳米加枳实、干姜。浊阴犯胃者，以脘痛 日久，脘下漉漉有声为特点，兼见前后心冷，纳谷不香，呕 吐涎末，呃逆以热汤不减，吐痰泄气稍缓，大便忽闭忽溏， 脉弦滑或沉弦等，叶氏宗仲景“病痰饮者，当以温药和 之”ｎ２８１的原则，重在通阳，桂枝、茯苓、姜汁、半夏为主治 之。浊饮上逆者加赭石、广皮；中阳虚甚，加参、附、干姜； 饮停日久，加草果；胸痹另加栝楼、薤白。总之，胃阳衰惫， 浊饮上逆，治则不离于“通阳”。阳气得复，阴翳自散；浊 饮得镯，胃气可降。升降复序，脾胃自和。 １．３胃阴宜清养 叶氏首次明确提出“脾喜刚燥，胃喜柔润＂∞６｜、“胃为 阳明之土，非阴柔不能协和”、＂胃易燥”等论点，指出素 体阴虚，外感诸邪，五志过极，五昧偏嗜，失血，误治伤阴 等多种原因均可导致胃阴亏虚。在治疗上，虽然胃宜通降， 但非辛开苦降，也非苦寒下夺，而是“甘平或甘凉濡润以养 胃阴” “津液来复使之通降”瞳２Ｉ。 ２具体治疗方法 脾胃为水谷之海，气血生化之源，是人体赖以生存的仓 廪，六淫、七情、饮食都会影响脾胃的功能，造成气血乏源， 百病由生，脾胃有各自的生理特点，胃宜降以通为补，脾宜 升以运为健；胃喜凉、喜柔润而恶燥，脾喜燥、喜刚而恶湿， 因而治疗脾胃病宜在辨证论治基础上注意这些特点，灵活加 以运用。 ２．１理气 叶氏云： “脾宜升则健，胃宜降则和”乜¨。治脾宜升， 研究论文 脾气宜升，胃气宜降，升降相因，共同完成中焦运化水谷的 功能，这是脾胃气机运行的生理特点。正如华岫云云： “肥 性腻，使脾气遏郁，致有口甘内热中满之患，故云治之以 兰……亦与马兰相类。用以醒脾气川１２９１。若是外淫，饮食不 节影响脾胃功能，脾气不升则脘腹胀满疼痛，便溏等，胃气 不降则恶心呕吐，呃逆，嗳气等。治疗宜调理气机，解除气 滞，行气以助脾运，常选用木香、砂仁、陈皮、乌药等；降 气以通胃腑，常选用丁香、降香、沉香、柿蒂、苏梗等；若 食积、痰湿、燥屎等有形之邪阻滞气机，可选用破气药，如 青皮、枳实、厚朴、槟榔等破气导滞，退陈出新，回复胃腑 以通为用之机能。有医案为证。 （案例一）张呕吐胀闷，虚中气滞。人参茯苓砂仁ｎ３们 ［案例二）某（三五）劳力，气阻胃痛。川楝子延胡炒半 夏乌药橘红生香附汁ｎ３¨ 。 由以上医案可见，理气法主要借助药物的作用，调整脾 胃升降运化功能回复正常，使脾升胃降，气血生化有源，正 气旺盛。 ２．２健脾 叶氏云：“纳食主胃，运化主脾＂乜¨，“而但不健运， 已病矣”ｎ“２３。外邪侵袭，饮食不节，及情志不调或久病都可 以损伤脾胃，致脾胃虚弱而见泄泻，浮肿，血液妄行诸证， 此时宜健脾益气，回复脾胃运化，统摄之职。常选用人参、 党参、白术、茯苓、扁豆、薏苡仁等，若脾虚而导致脏腑下 垂者，宜补益中气配合升提之药。脾气虚进一步发展可致脾 阳虚，多在气虚的基础上兼见畏寒身冷，四肢不温，小便清 长，便溏，完谷不化，舌淡苔薄，脉细弱等表现，宜温补脾 研究论文 阳，常选用附子、干姜、肉桂、吴茱萸等温中药常用方剂有 附子理中汤、吴茱萸汤、温脾汤等。与脾阳虚相对，临床亦 可见到脾阴虚，但比较少见，其见证为：久泻伤阴，大便时 秘时溏，咽干，口苦，舌红脉弱等，可选用山药、黄精、火 麻仁、蜂蜜等滋养脾阴。有医案为证。 （案例一）吴（二四）单胀溺少，温通颇适，当用大针砂丸 ～钱二分，八服。（脾阳虚）ｎ３３１ （案例二）徐（三九）攻痞变成单胀，脾阳伤极，生白术熟 附子茯苓厚朴生干姜ｎ３钔 （案例三）孙面色痿黄，腹痛下血，都因饮食重伤脾胃， 气下陷为脱肛。Ｈ７１ （案例四）某（四二）脉涩，不能充长肌肉。哺６３ ２．３化湿 叶氏云：“若脾阳不运，湿滞中焦”ｎ３引，“夫酒客之湿， 皆脾胃阳微不运，致湿邪凝聚＂ｎ３刚。内经病机云：诸湿肿满， 皆属于脾。脾虚生湿，而外湿亦可困脾，湿对脾胃病关系重 大，所致症状多缠绵难愈。长夏时节，暑湿内蕴易发生湿浊 中阻之证，症见纳呆，脘闷，苔厚腻脉濡滑，常选用藿香、 佩兰、紫苏、香薷、石菖蒲等芳香化浊之品，以期达到芳化 湿浊，恢复脾运的功能。若湿浊顽固难去，可选用一些香燥 之品，如苍术、厚朴、白芷、草果、石菖蒲等，但值得注意 的是香燥药易伤阴动火，故临床上多配合芳香化湿之品应 用，同时注意剂量不宜过大，中病即止。若脾失健运，水湿 不化，聚而成饮，水饮内停之证宜用利水祛湿之法，常选用 猪苓、茯苓皮、泽泻、车前子等。 （案例一）某 （三三）秽暑吸入，内结募原，脘闷腹痛， 研究论文 便泄不爽，法宜芳香逐秽，以疏中焦为主。［１３７］ （案ｇ，ｊ－－）葛疟久，舌白泄泻，太阴脾伤。【４９］ （案例三）陈（五十）积劳，脾阳伤，食下胀，足肿。ｎ３８３ 综上所述，化湿法即指通过用芳香化湿、燥湿等不同手 段以达到祛除水湿之邪，恢复脾运的作用一种治疗方法。 ２．４化瘀 活血化瘀是中医的传统治法，瘀血内停，阻于脾胃则可 见腹部刺痛，下利血便，瘢瘕痞块，肌肤甲错，舌质紫暗脉 细涩等，活血化瘀可使瘀血得除，新血得生，生化有源，气 血调和。《临证指南医案》中常用活血化瘀药物有：川芎、 桃仁、红花、延胡索、姜黄、赤芍、丹参等。寒凝血瘀者可 配合温中之药，如肉桂、于姜、小茴香等；热毒血瘀者可配 合清热解毒之品。详见以下医案。 （案例一）潘（氏）脉弦涩，经事不至，寒热，胃痛拒格， 呕恶不纳，此因久病胃痛，瘀血积于胃络。ｎ列 （案ｇｔｊ－－）张（三三）早食暮吐，大便不爽，病在中下，初 凼劳伤胃痛，痰瘀有形之阻。ｃ１４０３ （案例三）朱（三九）下痢带瘀血，肛中气坠，腹不痛。ｎ４１３ （案例四］姚胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。ｎ４２１ 活血化瘀法在脾胃病的应用日益广泛，取得了很好的临 床疗效。化瘀法即是运用具有治血化瘀作用的药物，祛除体 内瘀血之邪，使气血运行通畅的一种方法。 ２．５固涩 所谓固涩，即以收敛固涩的药物治疗气血津液耗散滑脱 之证，多运用于下利日久不止，或屡经攻下肠道不固，以致 大便滑脱不禁或下利脓血者。叶氏云： “脾宜升则健”眩¨， 研究论文 本法适用于慢性泄泻下利。《临证指南医案》中常用固涩药 有：五味子、诃子、金樱子、罂粟壳等。 （案例一） 昧子。‘刎 某久劳，食减，便溏不爽，气短促，异功加五 （案例二）陈（妪）久郁，伤及脾胃之阳，面无华色，纳粥 欲呕，大便溏泄，气陷则跗肿，气呆则脘闷，有中满之满， 用治中法。［８朝 固涩法在脾胃病中的运用不是太多，多用于慢性泄泻下 利之证，同时要配合健脾益气之品，方能取得佳效。本法一 般配合健脾益气之品用于慢性泄泻下利之证。 ２．６止血 止血法适宜治疗血热妄行或气虚不摄血引起的呕血、便 血等症。脾胃病血证临床上较常见，止血法在临床上应用也 较多。叶氏云： “血统于脾，脾健Ｉｌｌ能统摄’’㈨。《临证指 南医案》中止血药的用药特点，若血热迫血妄行者宜凉血止 血，常选用槐花、侧柏叶、地榆、白及、藕节等；若因脾气 亏虚宜健脾温阳摄血，常选用仙鹤草、白及、三七、阿胶、 艾叶炭、黄土等。同时出血之证常有气血亏虚之候，故宜配 合健脾益气之法，常选用黄芪、党参等，往往能提高疗效。 （案例一）某便红脉数。（大肠血热）ｎ４３３ （案例二）吴（－－）ｋ）中满过于消克，便血，食入易滞， 是脾胃病。∞刚 （案例三）某（二三）便血如注，面黄，脉小，已经三载， 当益胃法。（脾胃阳虚）ｎ删 （案例四）钱 （十八）阴虚内热，肠红不止。ｎ４朝 （案例五）赵（三六）劳倦，便后血。［１４６３ 研究论文 （案例六）温湿胜中虚，便红。ｎ４７３ （案例七）程（十七）脉沉粪后下血，少年淳朴得此，乃 食物不和，肠络空隙所渗。与升降法。ｎ删 （案例八）某疟后。心悸气怯。便后有血。是热入伤阴。ｎ４９］ 综上所述，所谓止血法主要是指运用止血药物固摄血 液，以免血液溢出脉外，避免气随血耗的脱证发生，所举的 案例为清热凉血止血、健脾益气摄血，、活血化瘀止血、健 脾温阳止血等治法。 ２．７和胃 叶氏云：“胃主通降，以通为补，以降为顺’’口５０３，“脏 宜藏，腑宜通”ｎ钏。“脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾 降胃，令其升降为要”ｎ５２１。外邪侵袭，饮食不节，每致胃失 和降，胃气郁滞则见疼痛，胀闷，痞满等症，胃气上逆则见 暖气，恶心，呕吐等症，治疗宜和胃降逆，《医案》中常选 用半夏、陈皮、竹茹、苏梗、代赭石、旋覆花、生姜等，可 使胃气降，脾运健，诸症得降。若食积于胃，胃脘胀满不适、 恶心呕吐者，宜用消积化食和胃之法，《医案》常选用山楂、 神曲、麦芽、谷芽等，常用方剂有保和丸；若湿热之邪积滞 于胃，致腑气不通，大便秘结者，《医案》常选用枳实、厚 朴、大黄、槟榔等以降逆通腑导滞。 （案例一）某（－－｝ｋ）脉弦，食下膜胀，大便不爽，水谷之 湿内着。。订１ （案例二）秦（二七）面长身瘦，禀乎木火之形，气阻脘中， 食少碍痛，胃口为逆，乃气火独炽之象，忌用燥热劫津，治 以平肝和胃。旧纠 （案例三）江（二十）胃疼缓，气逆不降。ｎ５３３ 研究论文 （案例四）程（三十）脉右弦，面黄，腹满，按之漉漉有声， 每大便先腹痛，便不能干爽，此胃气不降。ｎ５４３ （案例五）姚（六二）腑阳不通降，浊壅为反胃。ｎ２阳 （案例六）钱（三七）脉细，右坚大，向有气冲，长夏土旺， 呕吐不纳食，头胀脘痹。［１５钉 （案例七）李厥吐，腹痛气冲，安胃丸。ｎ５胡 （案例八）某积滞久着，胃腑不宣，不时脘痛，已经数载， 阳伤奚疑。ｎＦ玎 由以上医案可知，所谓和胃法是借助药物作用，恢复胃 的腐熟通降功能的一种方法。行气降逆是和胃，消积化滞助 胃通降亦是和胃，都可达到止呕消胀的效果。恢复胃的和降 功能，一般采取行气、降气等治法。 ２．８清胃 叶氏云：“纳食主胃，运化主脾＂乜ｕ， “以脾喜刚燥， 胃喜柔润也＂他们。胃主受纳、腐熟水谷，外感、内生之邪极 易侵犯胃腑，致湿、热之邪内蕴。若外感之邪侵犯阳明气分 症见高热口臭，大便干结，苔黄脉数者，可用清胃泄火之法， 选用石膏、知母、淡竹叶等。胃喜燥润，若湿热之邪内阻症 见：胃脘疼痛，纳呆，胁疼，泄泻等时，治疗宜清热化湿， 常选用黄连、黄芩、黄柏、茵陈、龙胆草等。胃喜润恶燥， 若热邪内蕴，常伤胃阴，症见口干咽燥，便干，舌质红苔少， 脉细数，治疗宜养阴增液，常选用北沙参、麦冬、天冬、天 花粉、石斛、玉竹、乌梅等。 （案例一）范（氏）诸豆皆能闭气，浆凝为腐，宛是呆滞食 物，食已脘痞痛胀，乃清气之阻。诊脉小涩，舌白粘腻，当 理气以开旷胸中。杏仁 厚朴 老苏梗 广皮白 白蔻仁 研究论文 枳壳汁桔梗汁ｎ删 （案例二）施 （六二）胃痛，浊痰上逆。代赭石炒半夏 （四八）阳微浊凝，胃下疼。炒黑川椒（去 淡吴萸淡干姜茯苓广皮荜茇生益智仁ｎ剃 （案例三）张 钱半）ｎ６∞ 总之，清胃即是用一些甘寒或苦寒类药物来清泻胃热， 清利湿热，养阴清热，以达到退热、止痛、增液的治疗效果。 ２．９养胃阴 养胃阴是中医学治疗体系中的重要组成部分。《素 问?至真要大论》中有“燥者濡之＂ｎ６妇的治则，便是以濡 润之品，治疗津液亏乏，虽未言胃，但为后世辨治胃阴提供 了理论依据。叶氏启仲景之学，采各家之长，首先提出：“阳 土喜柔，偏恶刚燥＂ｎ６２１、“胃为阳土，宜凉宜润＂ｎ６引，可 见胃为阳土，性燥喜柔，只有胃阴充足，胃腑才一能行使纳 谷腐熟之职，这既是对胃生理特性的概括，也是对胃阴虚证 提出的治疗原则。 故叶氏认为，东垣之法大升阳气，其治在脾，而治脾之 药不能笼统治胃；若体质属木火之性，脾阳素盛，胃阴素虚 者，则芪、术、升、柴不可轻投。指出： “纳食主胃，运化 目一钱）炮黑川乌（三钱）炮黑川Ｉ附子（三钱）炮淡干姜（一 主脾，脾宜升则健，胃宜降则和’’乜１１；又云：“太阴湿土， 得阳始运，阳明阳土，得阴自安，又脾喜刚燥，胃喜柔润也’’。 不仅指出了脾与胃的不同特性，弥补了东垣温补脾阳学说之 不足，而且为创制养胃阴一法奠定了理论基础。叶氏认为甘 入脾胃，因此叶氏的养胃阴法，主要是以味甘性凉为主，但 由于形成胃阴虚证的病因很多，且胃阴虚常伴许多兼夹证， 研究论文 因此其运用养胃阴法及其用药又十分灵活，但又恰到好处。 ３中医脾胃病常见证型及治疗方法 叶氏脾胃学说，是叶天士学术思想的一个重要组成部 分，散见于《临证指南医案》等著作中，后世医家也有论及， 但深入系统整理阐发者少，因此深入探讨叶氏脾胃学说，使 其理论系统化，既有利于学术发展，也有利于指导临床。现 试对脾胃病的治疗作一论述。 ３．１脾气不足宜健脾益气 叶氏认为“运化主脾”心ｕ，脾主运化，脾气虚则运化不 利，故少食纳呆、食后脘腹胀满，大便溏泻；脾主肌肉，脾 气虚则无以充养四肢、头面，故见少气懒言，四肢倦怠，面 色萎黄；舌淡苔薄，脉缓弱为气虚之象。致脾胃虚弱而见泄 泻，浮肿，血液妄行诸证，此时宜健脾益气，回复脾胃运化， 统摄之职，常选用人参、党参、白术、茯苓、扁豆、薏苡仁 岔盘 寸ｏ （案例一）夏季湿热郁蒸，脾胃气弱，水谷之气不运，温 者内蕴为热，渐至浮肿腹胀。小水不利。ｎ刚 （案例二）蔡（二一）气短少续为虚，近日腹中不和。 厚朴广皮炙草茯苓泽泻炒扁豆麦芽木瓜炒楂肉 砂仁又香砂异功散。ｎ删 ３．２脾阳不足宜温运脾阳 叶氏认为“脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆 非＂ｎ２幻。对脾阳衰弱，能食而不运，腹满便溏，形寒怯冷， 肢凉腹痛，脉象沉细等，宜用白术、茯苓、瞿麦、益智仁、 干姜等治之。胀甚者加厚朴、陈皮；肢凉脉细者加淡附片； 湿盛苔腻者加草果；虚甚者加人参。 研究论文 （案例一）某（六七）左脉弦，胀满不运，便泄不爽，当温 通脾阳。草果仁（一钱）茯苓皮（三钱）大腹皮（三钱）广 皮（一钱半）青皮（一钱）厚朴（一钱半）木猪苓（一钱半） 椒目（五分）ｎ６６］ （案例二）徐（三九）攻痞变成单胀，脾阳伤极，难治之 症。生白术熟附子茯苓厚朴 （案例三）洪 生干姜ｎ３幻 （妪）脉虚涩弱，面乏淖泽，鼻冷肢冷，肌 腠麻木，时如寒廪微热，欲溺大便有不化之形，谷食不纳， 此阳气大衰，理进温补，用附子理中汤。ｎ６７３ （案例四）周（四十）脉象窒塞，能食少运，便溏，当温通 脾阳。生白术（一钱半）茯苓（三钱）益智仁（一钱）淡附 子（一钱）干姜（一钱）荜茇（一钱）㈨ （案例五）汪舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷，脾阳式微， 不能运布气机，非温通焉能宣达。（脾阳虚）半夏茯苓广 皮干姜厚朴荜茇。ｎ６８１ ３．３脾气下陷宜益气升提 叶氏认为“脾宜升为健”，脾主升胃主降，脾胃正常生 理功能的实现是脾升胃降的结果，正因为有脾的升清和胃的 降浊作用，才维持了人体的生命活动。若中气不足则脾气不 升，故《素问?阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄”。 此时宜益气升提，回复脾的升清功能，常选用人参、党参、 白术、升麻、柴胡等，若脾虚而导致脏腑下垂者，宜补益中 气配合升提之药。 （案例一）孙面色痿黄，腹痛下血，都因饮食重伤脾胃， 气下陷为脱肛，经月不愈，正气已虚，宜甘温益气，少佐酸 苦，务使中焦生旺，而稚年易亏之阴自坚，冀有向安之理。 ｚｏｆ究论文 （气虚下陷）人参川连炒归身炒白芍炙草广皮石莲肉 乌梅 又肛翻纯血，不但脾弱气陷，下焦之阴亦不摄固，面色 唇爪，已无华色，此益气乃一定成法，摄阴亦不可少，然幼 稚补药，须佐宣通，以易虚易实之体也。 人参焦术广皮白芍炙草归身五味升麻（醋炒）、 柴胡（醋炒）Ｈ７３ ３．４脾不统血宜温脾统血 叶氏云：“血统于脾，脾健自能统摄”∞０３。正常情况下， 由于脾的功能正常，血液行于脉中，若因脾气亏虚，不能固 摄者可出现呕血，便血。故唐容川在《血证论》中说：“经 云脾统血，血之运行上下，全赖于脾。脾阳虚，则不能统血” ＿Ｉ。治疗宜健脾温阳摄血，常选用人参、赤石脂、炮姜等。 （案例一］某（二三）便血如注，面黄，脉小，已经三载， 当益胃法。（脾胃阳虚）人参（一钱）焦术（三钱）茯苓（三 钱）炙草（五分）木瓜（一钱）炮姜（五分）ｎ４４３ （案例二）蔡（三八）脉濡小，食少气衰，春季便血，大便 时结时溏。药用人参炒粳米禹粮赤石脂木瓜炒乌梅ｎ刚 ３．５湿邪困脾宜醒脾化湿 脾虚生湿，而外湿亦可困脾，湿邪对脾胃病影响重大， 故华岫云云：“若脾阳不运，湿滞中焦者，用术朴姜半之属， 以温运之，以苓泽腹皮滑石等渗泄之。亦犹低窳湿处，必得 烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳，其用药 总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再 加风药，甘酸腻浊，在所不用，总之肾阳充旺，脾土健运， 自无寒湿诸症”ｎ蚓。充分说明叶氏对湿与脾之间的深刻理 研究论文 解。 （案例一）俞 （案例二）汪 （五五）酒湿郁伤，脘中食阻而痛，治以辛 （三三）舌黄脘闷，秽湿内着，气机不宣， ７１】 苦寒。小川连半夏姜汁枳实茯苓香豉ｎ７啪 如久酿蒸，必化热气，即有身热之累。杏仁藿香茯苓皮滑 石厚朴广皮白ｎ （案例三）王（二五）冷湿损阳，经络拘束，形寒酒客少谷， 劳力所致。桂枝淡干姜熟附子生自术ｎ７２１ （案例四］某（五八）形寒便泻，舌白。厚朴 茯苓皮桂枝木生姜ｎ７３１ 广皮半夏 （案例五）某（三六）阳微体质，湿痰内聚，便溏脘闷，肌 麻舌，清理湿邪，气机升降自安。金石斛茯苓半夏广皮白 钩藤白蒺藜ｎ７们 ３．６脾阴虚宜滋阴补脾 脾阴宜濡润。脾阴不足，津液枯耗，胸脘嘈杂，大便秘 结者，宜麻仁、柏子仁、杏仁、当归、白芍、蜂蜜等。脾燥 津亏，不能为胃行其津液，升降失和，谓之“脾约”。叶氏 在仲景“麻子仁丸”基础上去大黄、枳实、厚朴，加油当归、 大麦仁、柏子仁，增强濡润脾阴之功，脾阴充足，升者自升， 降者复降，脾胃功能恢复正常。 华岫云云： “脾属阴，主乎血。胃属阳，主乎气。胃易 燥，全赖脾阴以和之。若脾阴一虚，则胃家饮食游溢之精气， 全输于脾，不能稍留津液以自润，则胃过于燥而有火矣，故 欲得食以自资………治当补脾阴。养营血。兼补胃阴。甘凉 濡润。或稍佐微酸。此乃脾阴之虚而致胃家之燥也”Ｈ７朝。可 见脾阴的重要性。 研究论文 （案例一）某阳升嘈杂。（阳升）麦冬（三钱）生地（二钱） 柏子仁（一钱）川１斛（三钱）茯神（三钱）黑稆豆ｎ７６３ （案例二）关（三二）思郁伤于心脾，二脏主乎营血，营 出中焦，脏阴受损，阴虚生热，熏蒸络脉，致血不宁静，食 少痰多，色泽少华，皆虚象也，不宜久进凉润嗽药，当以钱 氏异功散，间进归脾汤减木香。ｎ７７３ （案例三）某（四二）脉涩，不能充长肌肉，夜寐不适，脾 营消索，无以灌溉故耳，当用归脾汤意温之。（脾营虚）嫩 黄芪于术茯神远志枣仁当归炙草桂圆新会皮瞄６１ ３．７胃阴虚宜滋阴益胃 胃阴虚则内火生，治疗则宜甘宣凉，因此叶氏认为治疗 胃阴虚证： “非阴柔不肯协和＂，然“阴药勿以过腻，甘凉 养胃为稳”ｎ阳３，常以“薄味调养胃阴”ｎ７９１，选用《金匮》 麦门冬汤化裁，药选沙参、麦冬、石斛、玉竹、半夏、广皮、 扁豆等，所用药物皆性味平和，益胃而不呆滞，清热而不损 胃气，确为佳况，且在甘凉濡润药中，禹半夏、广皮等辛开 苦降之品，使之滋而不腻，寓补于通，也有助于脾胃升降， 充分体现了叶氏运用养胃阴法，而不忽视通补以及顺应脾胃 生理特性的原则。 叶氏治疗胃病，重视胃阴的作用，倡导以甘平或甘凉濡 润为主的濡养胃阴之法。临床喜用沙参、麦门冬、石斛、山 药、扁豆、甘草、粳米之属。常用方剂为《金匮》麦门冬汤， 本仲景之意将此方化裁为益胃汤，并扩大了ｌ临床应用范围。 叶氏强调： “胃属阳土，宜凉宜润＂。对脾阳不亏，胃有燥 火者；或阴虚之体，复感温邪；或病后邪伤肺胃津液；或久 病不复，郁怒忧伤，以致虚痞不食，烦渴不寐，便不通爽等， 研究论文 主张采用降胃之法。即甘平或甘凉、甘寒濡润为主的濡养胃 阴之法。华按语日： “所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降， 亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴， 则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓“六 腑者，传化物而不藏，以通为用之理也”ｎ８０１。 （案例一）某脉数，口渴有痰，乃胃阴未旺。炒麦冬生白 扁豆生甘草白粳米北沙参川斛。ｎ８订 （案例二）王数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属 胃病，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君异功等，竟是治脾之药， 腑宜通，即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。 麦冬火麻仁水炙黑小甘草生白芍临服入青甘蔗浆一杯。 【ｌＯ铂 ３．８胃阳虚宜温补胃阳 胃阴的作用非常重要，胃阳亦不容忽视。胃阳宜温通。 胃为腑， “六腑以通为补”，“以通为用”， “一腑病以通 为补，与守中必致壅逆’’。叶氏认为胃是赖胃阴胃阳充足协 调、相互为用以纳腐水谷的。胃既不偏恶刚燥，也不偏喜凉 润。叶氏还强调甘凉药物只能益胃阴，不能补胃阳，在胃阳 虚的病理情况下， “阳明胃阳受伤”治疗“不宣凉降”口８２１。 当以辛甘温药通补胃阳。总之，叶氏认为胃阴虚应补益，胃 阳虚时“胃阳亦须扶护川蚓，辛甘温通胃阳亦决不厚此薄 彼，使阴充阳足，阴阳平衡协调、胃功能才会正常。 （案例一）某胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。 （胃阳虚）人参粳米益智仁茯苓广皮炒荷叶ｎ８们 （案例二）某（五一）食谷不运，胀呕恶，大便不爽，脉弦 色黄，此胃阳式微，升降失司使然，法当温通阳气。（胃阳 研究论文 虚）吴萸（八分）半夏（三钱）荜茇（一钱）淡干姜（一钱） 生姜汁（五分）广皮白（一钱半）ｎ８５１ （案例三）范脉虚无神，闻谷干呕，汗出振寒，此胃阳大 虚，不必因寒热而攻邪。人参茯苓炒半夏姜汁乌梅陈 皮，又脉微细小，胃阳大衰，以理中兼摄其下人参淡熟附 子 茯苓 炒白粳米炒黄 淡干姜 又人参茯苓 干 姜煨益智仁广皮生白芍ｎ８６３ （案例四）朱（五二）未老形衰，纳谷最少，久有心下忽痛， 略进汤饮不安，近来常吐清水，是胃阳日薄，噎膈须防，议 用大半夏汤，补腑为宜。（胃阳虚）人参 香粳米姜汁河水煎ｎ８７１ ３．９寒邪犯胃宜温胃散寒 叶氏云： “若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于 半夏 茯苓 白 温燥升运者”ｎｏ州。寒邪犯胃湿临床上常见的病症，寒邪内盛， 胃阳被扼，气机阻滞。《临证指南医案》中常用吴茱萸、姜 汁、半夏、茯苓、人参等药以温胃散寒，同时应佐酸温或咸 温之药以补胃气，阳气生则寒自去矣。故华岫云云： “寒湿 而然之论，余于甘肥生内热一症，悟出治胃寒之一法。若贫 人淡薄茹素，不因外邪，亦非冷饮停滞，其本质有胃寒症者， 人皆用良姜丁香荜茇吴萸干姜附子等以温之，不知辛 热刚燥能散气，徒使胃中阳气，逼而外泄。故初用似效，继 用则无功。莫若渐以甘肥投之，或稍佐咸温，或佐酸温，凝 养胃阳，使胃脂胃气日厚，此所谓药补不如食补也＂ｎ８引。 （案例一）邹（三九）深秋霍乱转筋，必有暴冷伤及脾胃。 ［１ＨＨ］ （案Ｎ－．）某冷湿伤胃，肝木上侮，冲气欲呕，腹痛。淡吴 研究论文 萸厚朴草蔻藿香梗木瓜茯苓ｎ９０３ （案例三）蒋（三二）脉沉，食入呕吐，忌冷滞食物。吴萸 半夏姜汁茯苓公丁香柄广皮白ｎ 干姜茯苓半夏橘红川Ｉ楝子ｎ９２３ （案例五）顾（五十）阳明脉衰，形寒，痞，饥不食，心痛， 洞泄兼呕。人参吴萸茯苓半夏生姜炒黄粳米ｎ９３１ （案例六）陈（四四）苦寒多用，胃阳久伤，右胁痛，呕酸 浊，皆浊阴上干，用辛甘温中补虚痛减。人参生白术茯苓 肉桂归身益智广皮煨姜ｎ９４３ ３．１０胃脘血瘀宜活血化瘀 胃脘疼痛，如针刺刀割，痛有定处，痛时拒按，日轻夜 重，或胃脘有积块，固定不移，或吐血、黑便，舌见瘀斑瘀 点，脉涩等症是胃脘有血瘀的主要症状，瘀血停滞于胃，影 响胃的受纳腐熟以及通降功能，从而出现饮食方面如纳呆， 腹胀、呕吐、腹胀等症状。《临证指南医案》中常用桃仁、 当归、五灵脂、蒲黄等药活血化瘀。 （案例一）高脉虚涩，胃痛久，治在血分。（血络瘀痹） 桃仁当归桂枝茯神远志炙草ｎ９５１ （案例二）潘（氏）脉弦涩，经事不至，寒热，胃痛拒格， 呕恶不纳，此因久病胃痛。瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法。 川楝子延胡桂枝木五灵脂蒲黄香附ｎ３明 （案例三）秦久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆， 其患总在络脉中痹窒耳，医药或攻里，或攻表，置病不理， 宜乎无效，形瘦清减，用缓逐其瘀一法。蜣螂虫（炙一两） 虫（炙一两）五灵脂（炒一两）桃仁（二两）川桂枝尖（生 ９１３ （案例四）张（五二）胃寒涌涎，中痞。（胃寒）泡淡吴萸 研究论文 五钱）蜀漆（炒黑三钱）用老韭根白捣汁泛丸。每服二钱。 滚水下。［Ｉ删 （案例四）张（三三）早食暮吐，大便不爽，病在中下，初 因劳伤胃痛，痰瘀有形之阻。半夏 薤白汁㈣３ （案例五）某胃痛，得瘀血去而减，三年宿病复起，食进痞 闷，怕其清阳结而成膈，大意益气佐通，仍兼血络为治。人 参 枳实制大黄桃仁 半夏 茯苓 新会皮 木香 生益智 当归 桃仁水 法丸。服三钱。㈣３ ３。１ １食滞胃脘宜消食导滞 胃脘胀满疼痛、拒按，厌食呕吐或吐出酸腐食物或便秘 不通，淡红舌，厚腻苔，滑脉，此为食滞胃脘的症状。叶氏 云： “脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也”， “不思胃司 纳食，主乎通降”。 叶氏强调＂胃腑宜通”，“通补为宜， 守补则谬”。胃主通降功能正常，饮食摄入和排出正常，故 叶氏云：“胃宜降则和”。饮食积滞，胃腑不通则发为疾病。 《临证指南医案》中常用山楂、半夏、广皮、茯苓等药消食 导滞。 （案例一）戈小便短涩浑浊，大便频溏，不欲纳谷，此伤 食恶食也，当分消土。（食伤）生益智广皮茯苓泽泻炒 白芍炒山楂∞∞ （案Ｎ－－）某积滞久着，胃腑不宣，不时脘痛，已经数载， 阳伤奚疑。炒半夏淡干姜荜茇草果广皮茯苓ｎ５７３ （案例三）臭秽触入，游行中道，募原先受，分布三焦上下， 头胀脘闷洞泄，以芳香逐秽法。藿香梗 白豆蔻飞滑石炒厚朴新会皮。乜１８３ 生香附 茯苓皮 研究论文 ３．１２胃热炽盛宜清胃泻火 胃脘灼热疼痛，吞酸嘈杂，口臭呕吐或消谷善饥，牙龈 肿痛，口舌生疮，舌红苔黄，脉滑数，为胃热炽盛的症状。 叶氏云：“太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安。以 脾喜刚燥，胃喜柔润也’’瞳刚。即胃喜濡润，胃中火邪，即会 影响受纳腐熟功能，又会循经上犯，导导致口舌生疮。叶氏 采用石膏、知母、山栀、川连等药清胃泻火。 （案例一）某（三四）此热蒸于水谷之湿，龈血鼽衄，纳谷 如昔，治在阳明。（湿热胃火上蒸）熟地 参牛膝ｎ９阳 （案／（歹，ｊ－－）吴（氏）气火郁，胃痛。（气火郁）川Ｉ楝子橘 红炒楂肉 郁金黑山栀香附ｎ９９１ ３．１３脾胃病与肺系病证 咳嗽为肺系最常见的病证，无论是外感和内伤咳嗽，叶 氏均重视脾胃功能的强，Ｊ驴Ｆｎ胃阴滋润与否。对内伤久咳，叶 氏提出不能见咳止咳，应辨证论治，分清久咳不愈之由，而 分辨脾胃阴阳虚损尤其重要。一则久咳中损多，－－贝，ｌｊ从脾胃 论治慢性咳嗽为佳径， “补土以生金”。如《医案》之老年 知母 石膏 元 性咳嗽案，“劳力伤阳，自春至夏病加，烦倦神赢不食。岂 是嗽药可医，《内经》中劳者温之之训，东垣有甘温益气之 方，堪为定法。归芪建中汤”凹３１。咳嗽为脾阳虚弱，故用东 垣之法温中健脾益气，脾气健旺，咳嗽自愈。对病后呛咳者， 津伤阴亏者，则重用甘寒、甘凉之品润养胃肺之阴。 （案例一）徐（二六）劳损咳嗽，用建中法得效，乃无形之 气受伤，故益气之药，气醇味甘，中土宁，金受益，然必安 谷加餐，庶几可御长夏湿热蒸逼，真气致泄反复，异功加归 研究论文 芪姜枣。心００１ （案ｉＮ－－）某脾胃脉部独大，饮食少进，不喜饮水，痰多 咳频，是土衰不生金气，建中去饴加茯神接服四君子汤。乜刚 （案例三）某风温客邪化热，劫烁胃津，喉间燥痒，呛咳。 用清养胃阴，是土旺生金意。（风温化燥伤胃阴）金匮麦门 冬汤。‘２０２１ （案例四）吴久嗽因劳乏致伤，络血易瘀，长夜热灼，议养 胃阴。（胃阴虚）北沙参 米 南枣‘２０３３ 黄芪皮炒麦冬 生甘草 炒粳 ３．１４脾胃病与心系病证 叶氏对心痛、胸痹、不寐等心系病证的辨治，皆重视脾 胃。如不寐证，叶氏认为饮食劳倦、久病伤阴为主要病因， 病机多由阴虚阳无以附，阴无以制亢阳所致。如《医案》中 “夜寐不适，脉涩，不能充肌肉。脾营消索，无以灌溉耳” ｎ懈１，证属脾胃虚弱不能化生水谷精微滋养全身，叶氏用归脾 汤补脾气、养营阴治之。若“寤不成寐，食不甘味，赢弱， 脉细数涩，阴液内耗，厥ＩｊＨＪ＇ｂ越化风化火”［２０４］，此为阴津耗 损，用仲景酸枣仁汤酸甘以化阴，阴充阳制而眠。 （案例一）某（四二）脉涩，不能充长肌肉，夜寐不适，脾 营消索，无以灌溉故耳，当用归脾汤意温之。（脾营虚）嫩 黄芪 会皮㈨１ ３．１５脾胃病与肝胆系病证 肝胆属木脾胃属土，胃阴不足，土不养木，肝失所养而 伤肝阴；肝阴受损，肝气横逆犯胃，损及胃阴，造成肝胃阴 亏。叶氏常以人参、麦冬、石斛、南枣、粳米等甘昧养胃和 于术 茯神 远志 枣仁 当归 炙草 桂圆 新 研究论文 胃之品与酸味柔肝缓肝之木瓜、乌梅、白芍、五味子、山茱 萸肉等配成酸甘化阴、益胃生津之方安胃养肝。如“胁痛入 脘，吐黄浊水液，因惊动肝，肝风振起犯胃，平昔液衰，难 用刚燥，议养胃阴以熄风方：人参、白芍、炒麦冬、茯神、 广皮、炒香粳米”乜０５１。说明胃阴虚往往并见肝火、肝阳上亢、 肝风内动之证，故清肝热不忘护脾胃，以甘凉养胃而不得伤 及脾胃。 （案例一）某（四一）肝逆犯胃，脘痛腹鸣，气楫至咽。川 楝子 苓…３ 桂枝木 淡干姜 川椒 生白芍 吴萸 乌梅 茯 （案例二）顾（五一）脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由 少腹涌起，显是肝厥胃痛之症。吴萸（五分）川楝子（一钱） 延胡（一钱）茯苓（三钱）桂枝木（五分）高良姜（一钱） ［２ ｃ）７］ （案例三）严（二十）胃痛半年，干呕。（肝犯胃）金铃子 延胡 半夏茯苓 山栀生香附瞳０８３ （案例四）范胁痛入脘，呕吐黄浊水液，因惊动肝，肝风 振起犯胃，平昔液衰，难用刚燥，议养胃汁，以熄风方。人 参 炒半夏 炒麦冬 茯神 广皮 白炒香 白粳米又六 味去萸换芍加麦冬阿胶秋石。眨０９１ （案例五）脉弦，舌白，吐涎，食入膈上及涌出，自诉动怒 得之，春病至霜降不愈，心中反痛，以肝病犯胃治法。金铃 子延胡索 良姜茯苓炒半夏砂仁壳。眩１７３ （案例六）味过于酸，肝木乘胃，呕逆心痛，用大建中法。 人参淡干姜茯苓桂木炒黑川椒生白密。乜１９１ ３．１６脾胃病与肾系病证 研究论文 叶氏对淋浊、遗精、阳痿等肾系病证的辨治，重视脾胃 后天之本的培护。提出“固下必佐健中＂…引，如《医案》： “无梦，频频遗精，乃精气已滑。古谓有梦治心，无梦治肾。 肾阴久损，阳升无制。喉中贮痰不清，皆五液所化，胃纳少 而运迟，固下必佐健中。处方：人参、桑螵蛸、生龙骨、锁 阳、熟地、芡实、茯神、远志”口１８１。补肾固精同时健脾益气， 土旺精充肾气盛则精固。又提出遗精患者应忌苦寒败胃之 品， “苦寒泻火，胃伤废食，坐以待困矣”瞳１０１。 （案例一）宋（二三）无梦频频遗精，乃精窍已滑，古人谓 有梦治心，无梦治肾，肾阴久损，阳升无制，喉中贮痰不清， 皆五液所化，胃纳少而运迟，固下必佐健中。（下损及中兼 治脾胃）人参 桑螵蛸 生龙骨锁阳 芡实 熟地茯神 远志金樱膏丸。ｎ１８３ （案例二）华（二九）神伤于上，精败于下，心肾不交，久 伤精气不复谓之损。内经治五脏之损，治各不同，越人有上 损从阳，下损从阴之议，然必纳谷资生，脾胃后天得振，始 望精气生于谷食，谓有形精血难生，无形元气须急固耳，况 上下交损，当治其中，若得中苏加谷，继参入摄纳填精敛神 之属。参术膏米饮调送。瞻１１３ ３．１７脾胃病与慢性虚损病 虚劳是以脏腑元气亏损、精血不足为主要病机的一类慢 性虚衰性疾病。叶氏根据上损、中损、下损的不同，主张采 用甘药培中、血肉填精、中下兼顾等治虚损大法。叶氏倡脾 。肾先后天并重，但又强调“久虚必损胃’’，“上下交损，当 治其中”，先天后天“二气交伤，然后天为急”。治脾胃常 用建中、生脉、麦门冬汤之类。甘药培中则强调脾胃分治， 研究论文 脾阳虚以温补脾阳、升阳为要；胃阴虚以养阴、降胃为要； 胃阳虚以通补为宜，刚柔相济；脾胃两虚，既益中气，又养 胃阴。 （案例一）钟（二十）少年形色衰夺，见症已属劳怯，生旺 之气已少，药难奏功，求医无益，食物自适者，即胃喜为补， 扶持后天，冀其久延而己。鱼鳔湖莲秋石芡实金樱子瞳１２１ （案例二）许（十九）善嗔食减无味，大便溏泻，三年久病， 内伤何疑，但清内热，润肺理嗽，总是妨碍脾胃，思人身病 损，必先阴阳致偏，是太阴脾脏日削，自然少阳胆木来侮， 宗内经补脏通腑一法。四君子加桑叶炒丹皮。乜１３１ （案例三）张（十九）阴伤成劳，因减食便溏寒热，姑从中 治者，以脾为营，胃主卫也，异功加五味子。瞳１４３ （案例四）陈（十八）阴损于下，中焦运阳亦弱，见症少年 损怯，先天不充，以后天维续，但食少难化，腻滞勿用，由 阴损及阳，用双补丸。眩１５３ （案例五）徐（二七）虚损四年，肛疡成漏，食物已减什三， 形瘦色黄，当以甘温培中固下，断断不可清热理嗽。人参茯 苓山药炙草芡实莲肉乜埔１ ３．１８外感热病以胃津为本 叶氏无论是对外感风寒还是风热证的辨治，皆重视机体 正气的强弱，尤其对温热病证注重胃及机体阴津的有无。如 《医案》云：“风温热伏，更劫其阴，日轻夜重，烦扰不宁。 处方：生地、阿胶、麦冬、白芍、炙草、蔗浆＂订钔。叶氏认 为温病发病传变迅速，风温相合，伤阴最速，应刻刻顾护其 津液。《医案卷五》４８个温热案中近４０个病案辨治常用沙参、 麦冬、生地、玉竹、花粉、石斛等甘寒养阴、滋阴生津之品， 研究论文 创制了濡润养阴的养胃汤等方剂，这充分反映出叶氏对温病 各个阶段的辨治处处考虑顾护胃中津液的学术思想。又如治 外感咳嗽主张驱邪利肺，指出“但以搜逐上焦，勿令邪结”， 用药取轻清宣肺，也重视滋肺胃阴津。如《医案》风温化燥 案，叶氏“用辛润滑剂”，处方：桑叶、玉竹、沙参、甜杏 仁、生甘草，并以“糯米汤煎”助胃气。对阴虚感温邪，除 重视甘寒清养外，尤重视胃气的调养，提出“不能过用辛散 苦降之品，以防耗伤胃气”，体现了叶氏顾护胃气的养胃观 点。 ４脾胃病用药特点 ４．１通补、动静结合 叶氏认为“运化主脾”晗¨。脾主运化，为后天之本、气 血生化之源，脾气易虚，故补益之法在脾胃病中应用广泛。 外邪、饮食不节、七情失调皆可致脾气亏虚，而胃喜润恶燥， 外邪及痰饮湿浊化热皆可灼伤胃阴，故胃腑以胃阴虚多见。 脾胃不同的生理特点，故补益之法有所偏重，补脾重在益气 温阳，补胃重在滋阴生津。补脾常选用党参、黄芪、白术、 山药、茯苓等，补胃则选用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花 粉等，这些常称为“静药＂。补益之药易滞气机，宜结合“通 法＂运用，即应用调理气血之“动药”以达到补而不滞、相 辅相成的作用，常选用柴胡、陈皮、香附、枳实、大腹皮、 砂仁等。动静相伍时，一般静药量大，动药用量少。 ４．２升清降浊 脾主运化，胃主受纳。脾司运化食物及水湿，胃为水谷 之海，并有磨谷之功。叶氏云： “脾气升则健，胃气降则 和”Ｃ２１］。脾胃共居中焦，升降相因，为人体气机的枢纽。若 研究论文 升降反常是为病态，胃气不降可见噎膈、嘈杂、便秘、呃逆、 呕吐、反胃、吐血等症，治宜和胃降逆，常用药有丁香、柿 蒂、竹茹、半夏、陈皮、代赭石、旋覆花、苏梗等。若脾气 不升，精微不化则见脘闷，食后困倦，思睡，腹胀，四肢无 力，消瘦，腹泻，甚则脾气下陷则见脱肛，子宫脱垂，内脏 下垂，大便滑脱不禁等，治宜健脾升清，常选用黄芪、升麻、 柴胡、葛根等，常用方剂有补中益气汤等。 ４．３刚柔相济 叶氏云：“脾喜刚燥，胃喜柔润”瞳引。脾胃生理特性不 同，用药喜恶有别，不可不知。脾喜燥而恶湿，若湿邪困脾， 脾伤阳为之不足，多见虚寒之证，临床上多用温燥之药，常 选用附子、白术、苍术、肉桂、干姜、木香、砂仁等辛温香 燥之品，常用方剂有附子理中汤、四君子汤、大建中汤等。 胃属阳明，为多气多血之脏，体阳用阴，性喜柔润而恶燥。 因胃受邪后气血均减少，伤阳又伤阴，但因胃受属于脾，胃 之伤阳有赖于脾阳之助而表现为脾阳不足，故胃之伤阴更为 明显，临床多用柔润之药，如沙参、麦冬、天冬、石斛、玉 竹、玄参、天花粉等，常用方剂为益胃汤、沙参麦冬汤。 ４．４化湿 脾主运化水谷及水湿，脾性喜燥恶湿，故无论外感之湿 还是内生湿邪，皆可困阻脾脏，致脾失健运。《叶选医案》 说：“湿喜归脾土者，以其同气相感矣”。故湿邪在脾胃病 中为患甚广。根据其寒热属性不同，又分为寒湿困脾与湿热 困脾，治宣苦温燥湿和清热化湿。苦温燥湿常用药如干姜、 草果、苍术、肉豆蔻、厚朴等。清热化湿用药如茵陈、栀子、 滑石、淡竹叶、木通、黄连、黄芩、藿香、佩兰等。 研究论文 从以上叶氏临床各科病案举例分析得出，无论外感还是 内伤杂病的辨治，叶氏皆重视脾胃功能，尤重胃中阴阳的协 调平衡。目前，中医从脾胃论治临床各科疾病应用极广，且 日益突显其优势，如脾胃病、虚损性疾病、老年病、慢性病 及肿瘤患者，大多表现全身脏腑功能衰弱，尤其是脾胃功能 减退，出现胃纳差、消化弱，机体抵抗力低等，中医辨治有 其独到优势，临床运用叶氏脾胃理论、针对脾胃阴阳盛衰来 调治，可提高患者脏腑功能，改善机体衰弱状态。因此，对 叶氏脾胃理论进一步加以挖掘、整理和提高，可有效地指导 临床各科疾病的辨治。 结 论 １强调五脏以脾胃为根本 李东垣在探讨脾胃与其他脏腑的关系上，提出“肺之脾 胃”和“肾之脾胃”，而叶氏则认为脾胃与其他四脏关系密 切，五脏以脾胃为根本，并在《景岳全书发挥?论脾胃》中 明确指出“土旺四季之末，寒热温凉，随时而用。故脾胃有 心之脾胃，肺之脾胃，肝之脾胃，肾之脾胃。认清门路，寒 热温凉以治之，未可但言惟火能生土而用热药”。列举如心 属火，心之脾胃热，治之宜以寒；肾属水，肾之脾胃寒，治 之宜以热；肝属木，肝之脾胃温，治之宜以凉；肺属金，肺 之脾胃清，治之宜以温。叶天士提出的辨证论点切合实际， 补充并完善了东垣脾胃学说，给后人治疗脾胃病开辟了更广 阔的思路。 叶天士特别重视脾胃，其对张介宾独重肾气的观点颇有 研究论文 异议。张介宾提出命门是元气之根，水火之宅，五脏阴阳之 气非命门不能滋长。而叶天士则强调肾与命门是先天之本， 脾胃为后天之本，未生之前，命门元气是促进生长发育的重 要物质，既生之后，形体的生长发育就依赖脾胃水谷精气的 不断补充。叶氏在《景岳全书发挥?命门余论》中强调“有 生之后，惟以脾胃为根本，资生之本，升华之源，故人绝水 谷则死，精血亦饮食化生＂。 ２阐述脾胃分治之理 在脾胃病辨证治疗方面，叶天士继承了李东垣补脾升阳 学说，喜用补中益气汤、清暑益气汤等东垣方加减化裁。与 此同时，叶氏认为脾胃虽然互为表里，共同完成水谷的消化、 传输，但又各有特点，因而明确阐述脾胃分治之理。 叶氏认为： “胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，脾胃的 属性不同。脏宜藏，腑宜通，脾宜升则健，胃宜降则和，脾 胃的生理特点不同。胃主纳食，脾主运化，脾胃的功能不同。 若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜温燥升运，当用东 垣法；若脾阳不亏，胃有燥火，应当使用养胃法＂， “以脾 喜刚燥，胃喜柔润也”。叶氏对脾胃生理病理的这些论述， 明确了脾胃分治原则，为胃阴学说奠定了基础。 ３胃宜降则和 叶天士明确指出：“胃宜降则和”。胃属六腑之一，传 化精气而不藏，以通降为用。叶氏又指出：“胃气上逆因病， 即不上逆，但不通降，亦病矣”。意即胃的升降失调包括胃 失通降和胃气上逆两种，冒失通降则向下传导不利，其临床 表现为脘腹痞满，便不通爽；胃气上逆则胃失和降，气逆于 上，证见呕恶、呃逆、反胃等。“故凡遇察质木火之体，患 研究论文 燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干， 烦渴不寐，肌燥身热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病 也……，故先生必用降胃之法”。然叶氏治胃之通降法，既 不是用辛开苦降之药，也不是用苦寒下夺之品，此二者均易 损伤胃气。而是运用“甘平或甘寒濡润，以养胃阴，则津液 来复，使之通降而己矣”。强调养胃阴而使之通降，此为叶 氏首创，乃得通降法之精髓。 ４倡导甘润养胃 综观叶氏医案，其认为形成胃阴亏虚的原因，主要有情 志所伤、外感温热燥邪、饮食不当、失治误治等，表现为胃 脘隐隐灼痛，嗜杂不适，饥不欲食，干呕呃逆，口燥咽干， 舌红或绛、少津，脉细数。 叶氏辨治胃阴不足，无论如何变通，总不出甘平与甘凉 濡润，正如华岫云在《临证指南医案》按语云：“所谓胃宜 降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平 或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降则异矣”。叶 天士的胃阴理论，独辟蹊径，与李东垣之温脾升阳相辅相成， 完善了脾胃学说，时至今日，对我们临床证治仍有指导意义。 ５胃分阴阳勿忘胃阳 叶天士不仅重视胃阴，而且亦重胃阳。在继承李东垣升 发脾气的理论基础上又有所发挥，提出“食谷不化，胃火衰 也”； “阳腑之阳非通不阖，胃中阳伤，法当温阳＂； “用 刚远柔，通补胃阳”。认为胃阳在消化食物、开合纳谷、镇 逆降气等方面起重要作用。如《医案?呕吐》所载属胃阳虚 或与胃阳虚相关的病案有２０个，常用附子、干姜、吴茱英、 半夏、益智仁、茯苓、人参等辛温通阳，使胃中阳气升而浊 研究论文 阴降，行使纳谷化食之功效。 ６顺【应胃性以喜为补 叶氏在创立甘凉濡润胃阴大法的基础上，提出了“胃以 喜为补＂的观点。胃主受纳、腐熟水谷，喜凉喜润。叶氏根 据胃气强弱，胃之阴阳盛衰常常采用益胃、化阴、醒胃、养 胃之法扶助胃气。如用扁豆、益智仁、山药、茯苓等药甘平 益胃；用乌梅、五味子、木瓜、白芍、生甘草等药酸甘化阴； 用鲜佩兰、荷叶、香豉、生麦芽等药醒脾开胃；用人乳、牛 乳、蜂蜜、猪骨髓等富含营养之饮食养胃调胃。 ７疾病辨治重视脾胃 《内经》云： “五脏六腑皆禀气于胃”， “人以胃气为 本”；仲景日：“四季脾旺不受邪”；李杲《脾胃论》强调： “脾胃之气既伤，而元气不能充，而诸病之所由生也”。叶 氏对脾胃理论的发挥在脾胃病证中有大量的临床实践和验 证。实际上，在外感病、内伤病如肺系病证、心系病证、肝 胆系病证及肾系病证的治疗中都可以发现叶天士对脾胃重 视的学术思想。 叶天士对脾胃分治和甘润养胃阴的学术观点，弥补了东 垣的不足，纠正了以治脾之药笼统治胃，脾胃不分，阴阳不 辨的弊端，是对脾胃学说的补充和发展，其脾胃学说对后世 治疗温病及内伤杂病亦产生了深远的影响，对现代中医学的 理论研究和临床实践均有一定参考价值。 参考文献 ｌ清?叶天士．临证指南医案?脾胃门［Ｍ］．上海：上海科学 研究论文 技术出版社，１９５９．１８６ ２清?叶天士．临证指南医案?脾胃门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．１８９ ３黄帝内经素问?六节藏象论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， １９６３．６８—６９ ４灵枢经?五味篇［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９６３．１２ ５黄帝内经素问?奇病论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社社， １９６３．２６１ ６黄帝内经素问?厥论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， １９６３．２５１ ７汉?张仲景．金匮要略?脏腑经络先后病证［Ｍ］．北京：中国 医药科技出版社，１９９８．４ ８汉?张仲景．金匮要略?脏腑经络先后病证［Ｍ］．北京：中 国医药科技出版社，１９９８．４ ９汉?张仲景．伤寒论?阳明病脉证并治［Ｍ］．北京：中国医 药科技出版社，１９９８．１４９ １０汉?张仲景．伤寒论?太阴病脉证并治［Ｍ］．北京：中国 医药科技出版社，１９９８．１８０ １１唐?王焘．外台秘要?脾劳论［Ｍ］．上海：上海科学技术出 版社，１９６５．２０１ １２宋?钱乙．小儿药证直决?脉证治法［Ｍ］．北京：九洲图书 出版社，１９９９．１６ １ ３宋?钱乙．小儿药证直决?脉证治法［Ｍ］．北京：九洲图书 出版社，１９９９．１６ １４宋?钱乙．小儿药证直决?脉证治法［Ｍ］．北京：九洲图书 出版社，１９９９．１６ 研究论文 １５宋?钱乙。，Ｊ，ＪＬ药证直决?虚实腹胀［Ｍ］．北京：九洲图书 出版社，１９９９．２６ １６金?张元素．脏腑标本寒热虚实用药式［Ｍ］．上海：上海科 学技术出版社，１９９８．１７２ １ ７金?李杲．脾胃论?虚实传变论［Ｍ］．北京：人民军医出版 １８金?李杲．脾胃论?脾胃盛衰论［Ｍ］．北京：人民军医出版 １９金?李杲．脾胃论?虚实传变论［Ｍ］．北京：人民军医出版 ２０明?李中梓．医宗必读?肾为先天本脾为后天本论［Ｍ］．北 京：人民卫生出版社，１９９５．ｉ０ ２１清?叶天士．临证指南医案?便闭门［Ｍ］．上海： 上海科学 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１７４清?叶天士．临证指南医案?湿门［Ｍ］．上海：上海科学技 术出版社，１９５９．３５５ １７５清?叶天士．临证指南医案?嘈门［Ｍ］．上海：上海科学技 术出版社，１９５９．４１４ １７６清?叶天士．临证指南医案?嗜门［Ｍ］．上海：上海科学技 术出版社，１９５９．４１３ １７７清?叶天士．临证指南医案?吐血门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．１２６ １７８清?叶天士．临证指南医案?疟门［Ｍ］．上海：上海科学技 术出版社，１９５９．４３４ １７９清?叶天士．临证指南医案?吐血门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．１０１ １８０黄帝内经素问?五脏别论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， １９６３．７８ １８１清?叶天士．临证指南医案?脾胃门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．１８４ １８２清?叶天士．临证指南医案?吐泻门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．７８６ １８３清?叶天士．临证指南医案?疟门［Ｍ］．上海：上海科学技 术出版社，１９５９．４３５ １８４清?叶天士．临证指南医案?脾胃门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．１８４ １８５清?叶天士．临证指南医案?肿胀门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．２０７ 研究论文 １８６清?叶天士．临证指南医案?呕吐门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．２６２ １８７清?叶天士．临证指南医案?噎膈反胃门［Ｍ］．上海：上海 科学技术出版社，１９５９．２４８ １８８清?叶天士．临证指南医案?脾胃门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．１８６ １８９清?叶天士．临证指南医案?肿胀门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．２１０ １９０清?叶天士．临证指南医案?呕吐门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．２５７ １９１清?叶天士．临证指南医案?呕吐门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．２５６ １９２清?叶天士．临证指南医案?痞门［Ｍ］．上海：上海科学技 术出版社，１９５９．２４１ １９３清?叶天士．临证指南医案?木乘土门［Ｍ］．上海：上海科 学技术出版社，１９５９．２０２ １９４清?叶天士．临证指南医案?肿胀门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．２１０ １９５清?叶天士．临证指南医案?胃脘痛门［Ｍ］．上海：上海科 学技术出版社，１９５９．５９４ １９６清?叶天士．临证指南医案?胃脘痛门［Ｍ］．上海：上海科 学技术出版社，１９５９．５９５ １９７清?叶天士．临证指南医案?噎膈反胃门［Ｍ］．上海：上海 科学技术出版社，１９５９．２５１ １９８清?叶天士．１临证指南医案?衄门［Ｍ］．上海：上海科学技 术出版社，１９５９．５６８ 研究论文 １９９清?叶天士．临证指南医案?胃脘痛门［Ｍ］．上海：上海科 学技术出版社，１９５９．５９６ ２００清?叶天士．临证指南医案?咳嗽门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．８９ ２０１清?叶天士．临证指南医案?咳嗽门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．９０ ２０２清?叶天士．临证指南医案?咳嗽门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．６９—７０ ２０３清?叶天士．临证指南医案?咳嗽门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．８０ ２０４清?叶天士．临证指南医案?不寐门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．４１２ ２０５清?叶天士．临证指南医案?胃脘痛门［Ｍ］．上海：上海科 学技术出版社，１９５９．５８９ ２０６清?叶天士．临证指南医案?木乘土门［Ｍ］．上海：上海科 学技术出版社，１９５９．１９１—１９２ ２０７清?叶天士．临证指南医案?木乘土门［Ｍ］．上海：上海科 学技术出版社，１９５９．１９０ ２０８清?叶天士．临证指南医案?胃脘痛门［Ｍ］．上海：上海科 学技术出版社，１９５９．５８６ ２０９清?叶天士．临证指南医案?呕吐门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．２５８ ２ １０清?叶天士．临证指南医案?遗精门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．１６１ ２１ １清?叶天士．临证指南医案?遗精门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．１５４ 研究论文 ２１ ２清?叶天士．临证指南医案?调经门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．６６２ ２１３清?叶天士．临证指南医案?虚劳门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．５２ ２１４清?叶天士．临证指南医案?虚劳门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．５３ ２１５清?叶天士．临证指南医案?虚劳门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．５６ ２１６清?叶天士．临证指南医案?虚劳门［Ｍ］．上海：上海科学 技术出版社，１９５９．６０ ２１７彭宪彰．叶氏医案存真疏注?呕吐门［Ｍ］．四川：四川科学 技术出版社，１９８４．４８ ２１８彭宪彰．叶氏医案存真疏注?泄泻门［Ｍ］．四川：四Ｊ１１禾，４学 技术出版社，１９８４．５７ ２１９彭宪彰．叶氏医案存真疏注?脘腹痛门［Ｍ］．四川：四川科 学技术出版社，１９８４．５７ 《临证指南医案》为清代著名医家叶天士门人所辑。叶 天士（１６６７．１７４６），名桂，号香岩，江苏吴县人，一生忙于诊 务，《四库全书总目提要》称其“生平无所著述＂，该书“乃门 人取其方药治验，分门别类，集为一书”。初由李国华“辑其 晚年门人朱心传、吴厚存、张亮摇等日记医案”约３０００余则， 交由华岫云整理，邹滋久、邵心甫、华玉堂校勘，于１７６４ 年编辑而成，１ ７６６年刊行。全书１０卷８９门，分为内、外、 五官、妇、儿诸科，以内科杂病为主。每门列案若干则，后 附门人华岫云、邵新甫、邹滋久、姚亦陶、华德元所加评论， 阐发叶氏证治大法。书末附有案中所用方剂，以便查阅。叶 研究论文 氏医案主要还有《叶案存真》、《种福堂公选良方》、《三家医 案合刊》、《眉寿堂医案》等。本文参考所选用的是１９５９年 上海科技出版社出版的《临证指南医案》。 综 述 综述 叶天士学术思想研究近况与评述 叶天士是清代温病学派的主要代表医家之一，他的主要 学术贡献有：创卫气营血辨证体系，发挥三焦分证之理，临 证诊断尤重辨舌验齿之法。他的主要学术思想对温病理论的 构建作出了突出贡献，并在诊治内伤杂病方面，师古而不泥 古，建树颇多。试从以下６个方面阐述叶天士的主要学术思 席目 ，ｔ！Ｊ、０ １明辨伤寒与温病之不同创卫气营血辨证体系 叶氏潜心研究，突破《内经》《伤寒》“伏寒化温”的 传统认识，接受吴又可邪从口鼻而入的观点，提出“温邪上 受，首先犯肺，逆传心包”的温病传变途径和趋势，被后世 温病学家誉为温病之总纲，把温病学说上升到理论高度。同 时指出：“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温病则热变 最速”，“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大 异也”，叶氏揭示了外感温病的致病特点，明辨外感温病在 病机与治法上别于伤寒。叶天士引伸《内经》中卫气营血之 义，并根据温邪致病特点，创立以卫气营血为纲来认识温病 过程中的病理变化，据此来概括证候类型及证候之间的相互 传变，作为辨证施治的根据。《温热论》日： “大凡看法， 卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清 气，入营犹可透热转气’’，此段精辟论述，成为温病的辨证 论治纲领，确立了卫气营血辨证法在温病辨治体系中的主导 地位。叶氏明辨温病与伤寒之不同，所创卫气营血辨证法丰 综 述 富了外感热病辨证论治内容。同时，叶氏还发展了前人三焦 分证的理论，为温病三焦辨治理论的形成打下了坚实的基 础。 ２重完善温病理论奠三焦辨证体系基础 “三焦”，其名首见于《内经》，本义是说明所属脏腑 生理位置及功能。以三焦作为部位分析疾病病机，辨别病证， 始于《太平圣惠方》。叶天士继承前辈理论，阐明了三焦所 属脏腑在温病过程中的病理变化，并以此概括证候类型，作 为辨证施治的根据。叶天士创造性地把三焦辨证与卫气营血 辨证有机结合起来，运用于温热病辨治中，使得温病辨治体 系的框架大体落成。如在《温热论》有：“气病有不传血分， 而邪留三焦”，温病“不但分三焦，更续明在气在血。’’叶 氏的理论对后世产生深刻影响，推动了温病学术的发展，更 是启发了清代吴鞠通，其所著《温病条辨》便是在继承叶氏 理论基础上的创新与发展。 ３擅长辨舌验齿之法丰富诊法内涵 因温热毒邪致病具有起病急、传变快、易伤阴液等特殊 的病理特点，决定了温病的诊法必须更具特色，以便快速准 确的诊断。舌诊在温病诊断中的实用价值逐渐凸显出来。叶 天士在实践中形成了较为完善的温病舌诊体系，主要体现在 他的著作中。《临证指南医案》中记录的大部分医案中都详 细描述了舌与齿的变化。在《温热论》中，有近１／３的篇幅 论舌（舌质和舌苔），近１／１０的篇幅论齿，详细介绍和讨论 了温病辨舌验齿之法，可见验舌得到的相关信息是诊断温病 的切要。辨舌包括辨舌质和辨舌苔两方面。辨舌质主要从舌 体的色泽、胖瘦等方面着眼；察舌苔当从色泽、润燥及厚薄 综 述 等方面入手，尽可能细致而完整搜集关于病邪性质、病位的 深浅、病情轻重等相关信息。同时，验齿查龈也是温病诊断 的重要方法，“温热之病，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃 之络，热邪不燥胃津，必耗肾液”。揭示出验齿查龈可以测 知胃滓与肾液之存亡。如齿燥如石、齿白如枯骨分别反应出 胃热津伤与肾阴枯竭。另外辨齿垢、齿衄等情况亦有助于证 候诊断和判断预后。辨舌验齿法已成为温病辨证不可缺少的 要素，经历百年验证，至今仍然被广泛应用于中医防治温病 的理论和实践中。 ４强调脾胃分治创甘润养胃疗法 叶天士在东垣学说影响下，重视脾胃在人体中的作用。 东垣倡导脾气、脾阳是机体运化的动力，临证时多注意健脾 气升脾阳。其所创方剂如补中益气汤、升阳益胃汤、清暑益 气汤等亦被后世习用。叶天士汲取东垣学说并结合自己临床 实践，认为脾胃虽同为中土，胃属戊土，脾属己土，脏腑之 体各殊，提出“胃喜润恶燥”，“脾喜刚燥”，“纳食主胃， 运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。故临证时脾胃应分 别论治。在全面继承和发扬东垣补脾升阳之说基础上，叶天 士更注重降胃和胃，并善用甘润养胃药，重视顾护胃阴。正 如他所云”阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等竟是治脾 之要。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行亦有效验”。叶氏 辨治脾胃之法，至今仍有重要学术价值，有效地指导着临床 实践。 ５发展中风学术倡导阳化内风之说 唐宋以前，对中风病因的认识以“外风’’学说为主，多 以“内虚邪中”立论。唐宋以后，特别是金元时代，始以“内 综 述 风”立论，如刘河间力持“将息失养，而心火暴盛＂；李东 垣认为“元气不足，正气自虚”；朱丹溪主张“湿生痰，痰 生热，热生风”。及至明代，张景岳认为中风为“内伤积损， 颓败而发”，机理为“阴阳相失”；缪希雍更提出“内虚暗 风，确系阴阳两虚，而阴虚者为多”。这些论述深化了中风 病因病机的认识。 叶天士在继承前人观点的基础上，提出肝风的病机为 “身中阳气之动变”，肝肾阴虚、水不涵木是导致肝阳化风、 虚风内动的根源所在。他指出： “肝为风脏，因精血衰耗， 水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起”，进一步阐明 了“身中阳气之变动”而导致“内风动越＂的机理。叶氏强 调，中风的根本原因是水不涵木，肾阴不能滋养肝阳，阳气 失所御制便亢而生风。人届中年以后，肾水渐亏，肝失所养， 肝肾阴亏，肝阳上亢。在七情、劳倦、气候等因素影响下， 水亏更甚，不能涵木，肝阳上越，蒙蔽清窍，于是猝昏跌仆、 口呙僻、不遂诸症乃作。叶氏认为，中风的病机是引肾阴弱， 收纳无权；肝阳炽，虚火上冒，乃上实下虚之象”。 ６阐发络病理论丰富治络之法 叶天士《临证指南医案》中提出： “经主气，络主 血”，“初为气结在经，久则血伤入络＂。这就是著名的“久 病入络”理论。络脉在循行上沿经布散，纵横交错，形成一个 遍布全身内外、如环无端、流注不已的网状循环系统，生理 上为连接表里、运行气血的通路，病理状态下也成为邪气由 表入里、循经入络的传变途径。一旦邪气犯络，客于络脉， 则影响络中气血的运行和津液输布，导致络中气机不畅、血 行瘀滞等病理变化，因此络脉阻滞是络病最基本的病理改 综 述 变。叶氏“久病入络”的论点揭示了多种病症发展的一种趋 势，各种病症发展到一定阶段均存在络脉病变。 叶天士认为，“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”。 强调需讲究“络病功夫’’，《临证指南医案》中记载了多种 行之有效的治络方法： “考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方 法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，飞者升，走者降，血无凝著，气 可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，“络以辛为 泄”，“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”。后世归纳为辛 润通络、辛温通络、辛香通络及虫蚁搜络等治法。概言之， 络病的治疗始终贯穿一个“通”字。 叶天士论治内伤杂病亦有颇多建树，如倡导脾胃分治， 善于甘润养胃；发展前人中风学术，立“阳化内风＂之说； 阐明络脉病理论，开创络治法之先河。叶天士学术思想是构 建温病理论体系的基石，叶氏医术是华夏医学史上不朽的丰 碑。 参考文献 １孟彦彬．叶天士辨证论治学术思想及对后世的影响［Ｊ］．陕西 中医，２００６，２７（１ １’）：１４４６．１４４８ ２黄英志．叶天士医学全书［Ｍ］一匕京：中国中医药出版社， １９９９，２５１３ ３朱慧萍连建伟．叶天士奇经辨证探析［Ｊ】．浙江中医学报， ２００８，２０（２）：９．１０ ４王新智．略论叶天士的阳化内风学说［Ｊ】．中国中医急症， ２００４，１ ３（８）：９．】０ 综 述 ５江玉．叶天士络病学说与刘河间玄府理论【Ｊ］．四川中医， ２００８，２６（６）：３０ ６邓月娥．叶天士《临证指南医案》脾胃辫治规律探析【Ｊ］． 福建中医学院学报，２００７，１７（６）：４７．４８ ７周永学．叶天士卫气营血治法发微［Ｊ］．陕西中医学院学报， ２０００，２３（５）：４７．４８ ８廖鼯．论叶天士内风致痹思想及其影响［Ｊ］．浙江中医杂志， ２００３，３８（５）：１ ８５—１ ８６ ９陈志伟．浅谈叶天士运用轻苦微辛法治疗温病［Ｊ］．中外健 康文摘，２００８，６：５３．５４ １０王新智．叶天士“久病入络”学说之探析［Ｊ］寺哥建中医药， ２００４，３５（３）：４３—４４ １１董幼棋叶天士“凡病宜通”治疗学思想探述【Ｊ］．中医杂 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养及对本课题研究的悉心指导。恩师对我学业上精心指导， 令我难以忘怀。恩师严谨的学风，一丝不苟的认真态度永远 是我学习的楷模。 感谢邢台医学高等专科学校中西医结合系全体老师们 的支持和帮助。 感谢导师组牛兵占教授、韩淑芬教授、周俊琴教授及河 北医科大学中医学院中诊教研室的各位老师在百忙之中对 我研究工作的精心指导和无私帮助 感谢所有曾经在本课题研究中提供帮助的同学、同事及 所有关心我的人。 个人简历 个人简历 、一般情况 姓 名李瑞 性别 男 民族汉 出生日期１９７９年１２月１９日 ＿、个人经历 籍贯河北省邢台市 １９９６．９一一１９９９．７ １９９９．９一一２００４．７ ２００４．９一一至今 三、承担课题情况 河北省邢台市会宁中学； 河北医科大学中医学院； 邢台医学高等专科学校。 第五主研人完成‘‘冀南地区青少年痤疮流行病调查及相 关危险因素研究’’课题获２００９年河北省科技成果。 叶天士《临证指南医案》脾胃病证治思想探析 作者： 学位授予单位： 李瑞 河北医科大学 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Thesis_Y1636883.aspx |
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