叶天士是这样用小方的，你get到了吗？

文｜苏木

来源｜长春中医药大学学报

 导读 

叶天士为清代著名医家。叶氏之方药味虽少，但其理颇深。小方药味精简，便于研究。叶氏运用小方具有“学有根柢，效法仲景”、“博采众长，善用古方”、“论药处方，尤重气味”、“重视脏腑，分经用药”、“病有套法，辨证施治”等特点。

叶天士，名桂，号香岩，晚号上津老人，江苏吴县人，为清代著名医家。叶氏临证经验丰富，长于治疗外疫温病及内科杂病，在幼科、妇科、外科等也多有建树。

叶天士临证多用小方。

所谓小方，归纳起来有以下3种含义：①病势轻浅，不必猛剂。②治疗上焦病证，剂量宜轻。③用药精简，药味须少。

叶氏运用小方，正体现在这三方面。不仅用药平稳，剂量轻清，更体现在用药之精简。叶氏运用小方具有以下特点。

  1.学有根柢，效法仲景

叶氏博学多长，方多发明。究其所用之方，多出仲景。

 

叶氏用仲景原方，可见于《临证指南医案》中以麦门冬汤治疗咳嗽，以苓桂术甘汤治胸痹等。但从所载医案看来，叶氏运用仲景原方的医案较少，更多的是从仲景方中加减化裁而来之例。

 ▲ 如张仲景用枳术丸治疗下痞，而叶氏以厚朴代枳实，以“白术补太阴，厚朴通阳明”，以达宽胀除满之力。

 ▲ 又如叶天士以栀子豉汤加减，把该方广泛应用于肿胀、痞证、风温、肝火、胃脘痛、腹痛等多种疾病中，因其气味俱薄，可清透上焦热结、开宣肺气、清肝理胃止痛、清利湿热、调畅气机。

 

 ▲ 叶氏仿仲景之法创制新方之例，如《叶案存真》中“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘛痉已见，厥阳内风上冒”案，叶天士用阿胶、鲜生地黄、元参、鲜石菖蒲、黄连、童便护下焦之阴，清解温热之深藏。

  2.博采众长，善用古方

叶氏博采众长，善熔百家经验，不仅对仲景之方认识深刻，对其他前人圣贤之方亦有独到见解，并灵活运用，心裁叠出。

 ▲“胃阳不足，宜用《外台》茯苓饮。”

 ▲“呕吐眩晕，肝胃两经受病，阳气不交于阴，阳跷穴空，寤不肯寐。《灵枢》方半夏秫米汤主之。”

 ▲ 以景岳玉女煎治“肾阴虚，心火亢”之消渴；以三神丸治肾阳不足之下痢；益气升提之法以李东垣为宗，多以补中益气汤加减化裁；通阳以泄浊阴可仿许学士椒附之意，常用附子、干姜、川椒之药。

叶氏所用古方中，有《千金方》中温胆汤、苇茎汤、犀角地黄汤，《和剂局方》中逍遥散，其他如导赤散、泻白散、左金丸、越鞠丸、六味丸等。

  3.论药处方，尤重气味

叶天士制方尤重气味。诚如叶氏在《临证指南医案》中所云：“论药必首推气味”、“黄帝论病，本乎四气，其论药方，推气味”。这些论断足可见叶天士对“气味”理论的重视。

叶氏认为辛味具有散、开、通、补等多种效用。

 ▲ 辛者散也，如豆豉、薄荷之类辛散发表。辛者行也，故辛味具有开、通之义。叶氏认为辛能通痹、辛滑通阳化浊，创制瓜蒌薤白汤。在治疗络病中，叶氏认为络病以通为补，制方有辛香通络、辛温通络、辛润通络诸方，代表方如桂枝桃仁方、桃仁牡蛎方、辛润宣络方等。

除辛味药外，叶氏认为甘、酸、苦、咸味亦有多种效用。

 ▲ 甘味药的运用，主要体现在甘淡渗湿于热外、甘温除热、酸甘化阴三方面。

 ▲ 酸味的运用上，叶氏除了以酸涩收敛精气、酸甘济阴，又有以酸苦泄热，以治阳明厥阴邪热；酸味入肝，以酸味敛肝体。

 ▲ 苦味的运用上，咸苦相配多应用于温病后期，辛开苦降治肝胃，辛苦寒治中上焦湿热，咸苦坚阴治疗湿邪化热或肝木乘土。

 ▲ 咸味的运用上，味咸入肾，多以咸润补下焦，入阴和阳；在治疗内风则常咸寒、咸苦并用；咸以软坚，癥瘕之中常可见咸味药。

叶氏所用小方，将药物之气味理论溶于其中，使得其方药简而效宏。

   4. 重视脏腑，分经用药

叶氏创制之方，遵循脏腑生理特点。

▲ 肺为娇脏，故治肺以清润为主，少用大苦大寒及辛温燥烈之品。

▲ 脾胃居于中焦，脾为阴脏，喜燥恶润，胃为阳腑，喜润恶燥，脾气升，胃宜降，故治疗上，脾为柔脏宜刚燥，胃为刚腑宜柔润，同时注意维持脾升胃降之功能，常苦辛并用，取其辛开苦降，保持中焦畅通。

▲ 肝为刚脏，故宜柔宜凉。肾主蛰，宜静，静则能藏；肾水内寓真火，宜涩，涩则能保其真。

除重视脏腑用药外，叶氏对于经络用药，颇具心得。

▲ 如叶天士认为，“茯苓淡渗，本草以阳明本药，能引诸药入于至阴之界耳”、“参、归养脾之营，枳、半通阳明之滞，桑、丹泄少阳之郁”、“肉桂入血络”。

叶氏认为：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂附，柔如地味，皆非奇经治法“，“当血肉充养，取其通补奇经”。奇经用药，各有主药。

▲“鹿性阳，入督脉。”鹿茸、鹿角胶、鹿角霜为其主药。

▲“龟体阴，起任脉”，龟板为其主药。

▲ 冲脉为血海，“石英收镇冲脉”。

▲ 带脉起约束作用，叶氏云：“脉遂气散不收必引之收固之，震灵丹意，通则达下，涩则固下，惟其不受偏寒偏热，是法效灵也”。

▲ 维脉起拥护作用，入阳维脉的药物主要有白芍、桂枝、黄芪等；入阴维脉的药物主要有龟板、鳖甲、山茱萸、五味子等。

▲ 跷脉起到拥护作用，治在肝肾。叶氏常用白芍、山茱萸、熟地黄、龟板、淡菜等。

    五.病有套法，辨证施治

从叶氏医案中可以看出，一些病证之治疗多用相似方药。诚如程门雪所言：“大概普通病证均有一定标准，主药数味不甚换，其换一、二味耳。”

▲ 以《未刻本叶氏医案》为例，其中所载咳嗽条文中，多以桑叶、杏仁、沙参、花粉、川贝母为底，根据不同病证，再加减一、二味他药，此法所谓套法。

▲ 又如叶氏治胃阴不足之症，多用沙参、麦冬、石斛、白扁豆、桑叶几味，后世吴鞠通或以此为思路，创制“沙参麦冬汤”。病证转变之理，药味加减之中，大有深意。

叶氏治病之套法，实为谨审病机，病证结合之法，未曾脱离辨证论治这一中医特色，但同时使得中医临床证治更为便捷有效。