久病入络，宿邪缓攻

久病入络，宿邪缓攻

——叶桂“久病入络”说与虫类药应用特色

王  振  国

主题词    通络    动物药/治疗应用

“久病入络”学说，是清代临床大家叶桂学术理论的一个重要组成部分，是他在内伤杂兵理论与治疗上的发展，叶氏通过“久病入络”学说，将《内径》中有关“络”的生理认识，加以深化，引入到对于脏腑病变的解释中，这是叶氏对中医病理学的重要贡献。这一理论从一个全新的角度提示了许多疾病（多属内伤、脏腑病变）由浅入深的发展过程。

“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”是中医治疗上的一条重要法则。自《内径》开其端，《金匮》发扬光大之，在叶氏“久病入络”学说及虫类药的临床应用中，尤称融会贯通。

1    久病入络，瘀闭痰结，必用虫类灵动之药

叶氏认为，络为聚血之所，因而，“久病必瘀闭”，甚至“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。所以，久病入络，其深而重者，病理本质或为络瘀久滞，或为痰瘀交混，已不是草木类药物攻涤可以获效的，而且“攻坚过急，药先入胃，徒致后天气乏”。叶氏还认为，络病“散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非着里；补正祛邪，正邪并树无益”。不是一般表里辩证所能概况的，也不是一般攻、补之法所能成功的。因为“邪与气血混成一所，汗吐下无能分其邪”，对于久病入络诸证，一般意义上的发汗、催吐、泻下等法，或者徒治其末，不及其本，或者空自耗伤正气，反使病邪日渐痼结，这就迫使医者必须在指导思想和临床用药上寻找新的突破。叶氏在经方用药的基础上，创造性地发展了虫类药缓攻搜剔之法。《临证指南医案》中，叶氏运用虫蚁类药物约80余例。他继承其师王晋三（子接）的学术观点阐发虫类药通络的机理。王氏《绛雪园古方选注》认为：“鳖甲煎丸都用异类灵动之物，若水陆，若飞潜，升者降者，走者伏者咸备焉”。他指出，鳖甲一药，有泄厥阴破症瘕之攻，是草木类药物所不能比拟的；蜣螂一药“动而性升”； 䗪虫“破血”，鼠妇“走气”。这些虫类药物的应用，是仲景立法遣药的奥妙所在。其阐发大黄䗪虫丸的方剂配伍意义时又指出：“虻虫性升入阳分破血，䗪虫破坚通络行伤，却又神功”。正是借助于这些虫类药物的蠕动之力和啖血之性，方可达到“行其瘀”的目的。尤其是正虚邪着，久而不去的病证，用入气入血之药也好，攻补之法兼施也罢，均不及以此类药物配合攻治力捷效速。叶桂在这些认识基础上，将虫类药物通络的机理简明扼要地概括为：“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，或者说是“搜剔络中混处之邪”，以使“血无凝着，气可宣通”。叶氏门人总结叶氏创“久病入络”学说，运用虫类药进行治疗的经验，谓：“初病气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根，是又先生化裁之妙，于古人书引申触类而得”，这是一个比较中肯而概况的评价和总结。

综上所述，叶氏久病入络说的核心思想是：初病者，多属气机失调，尚可以本草类药物加以调理，而病久则血伤入络，阳动之气无以旋运，使瘀血痰凝，混处络脉，以致痼结难解。因而，必须用虫类药物治疗。虫类药物为血肉之质，而又具有动跃攻冲之性，体阴用阳，能深入遂络，攻剔痼结之瘀痰，旋转阳动之气。虻虫、水蛭、鳖甲以及蜣螂、地龙等，都是叶氏在久病入络治疗中的常用药品。

2    宿邪缓攻，攻中求稳，峻利之品丸以缓之

诸如水蛭、虻虫之类，均具攻冲走窜之性，属于峻利之品。叶氏有事如何实现其“宿邪缓攻”的指导思想的呢？考诸《临证指南医案》，叶氏以虫类药物治疗久病入络患者，采取的是“欲其缓化，则用丸药，取丸以缓之之意”。他说：“功法必用丸以缓之，非比骤攻暴邪之治，当用稳法。”于功法中求稳求缓，以丸剂制约虫类药物的峻利之性，正是其以虫类药物通络的对立统一法则。石寿棠《医原》引吴瑭语曰：“若不知络病宜缓通治法，或妄用急攻，必犯症瘕为蛊之戒”。这表明了吴氏对叶桂久病入络之法的深刻理解。总结叶氏“宿邪缓攻”的要旨，可以看出，“用功法宜缓宜曲”是这一宗旨的具体化。根据其一贯的治疗思想，通过“缓”这一手段遣用峻利药物，可以达到重阳气、安脾胃、护阴血的目的。攻邪而不伤正，使血无凝着，气机通畅，是其缓的深意所存。“曲”的内涵就是要求医生审证求因，随病遣药，因事因人而用，不可不精思审谛而妄用攻削之法。“曲”与“缓”是相辅相成的。从叶氏对虫类药物的应用，可以看出，其用药决非一片柔靡世界，用药峻烈亦不减他人，唯在辩证精当，用法准确耳。

叶氏将虫类药物，广泛用于疟母、积聚、久痛（包括头痛、胃痛、肋痛、痹痛）等属于“久病入络”病证的治疗，常用药品中，属“性窜阴物”者，有鳖甲、山甲之类；属“虫类蠕动”者，有水蛭、虻虫、蜣螂等品。以这些虫类药物为主，随证配伍，制丸用之，通过其缓慢搜剔络中结邪，往往可以治愈一些顽症久病。若痰瘀互结，难以攻解，还可配合牡蛎、贝母等以软坚化痰散结。

叶桂是清代名重一时的大医家，延请不易，因此，如华岫云所说“病家初起，必先请他医诊视，迨至罔效，始再请先生”，故得以侦察大量的久病案例，病开拓新的治疗思路。在久病入络理论指导下运用虫类药物，是叶氏独创新建的结果，临证用于久病顽证，常获独到之攻。不仅叶氏自己“治经千百，历有明验”，而且也为后世医家的临床应用所证实。叶派显学人物吴瑭，极推崇“久病入络”学说，对于久病痼结，尤其如积聚、痹症等，常从治络入手。对肝病，他认为“肝主血，络亦主血……肝郁久则血瘀，瘀者必通络”，因而提出“治肝比治络”的主张，并根据自己的临证经验，发现“定痛之药，无不走络，走络之药，无不定痛”，扩大了治络方法的应用，创立“宣络定痛”这一重要法则。

王旭高《西溪书屋夜话录》于肝病治法，多有创见，而于肝气郁久，络脉瘀阻者，往往注意“参入搜络方法”。绍兴医家何廉臣“推其理以治肿”，将叶氏学说引入到水中的治疗中，实得其圆杋活法。晚清医家余听鸿认为“久病入络，气窜入络，被瘀阻不通则痛”，“久痛伤络，累及奇经带脉之隧道被气血阻滞”，当从虫蚁搜剔之法。在用药上，“草木柔润之剂难生气血，亦不能入络“，除应用虫类药物如地龙、虻虫、蜣螂、僵蚕、山甲等外，更有所谓“以络治络”之法，加入丝瓜络等以助通络之力。

总之，叶氏“久病入络”学说及其对虫类药物的应用，具有很强的学术生命力和临床实践意义，其理法方药，为后世活血化瘀疗法的研究，提供了中药的借鉴，启发了辩证的思路和用药规律的探索。

3    参考文献

1   王振国 . 中医杂志，1989；30（1）：57.

2   秦伯未 . 清代名医医案精华. 上海科技出版社，1981:80.

3   秦伯未 . 清代名医医案精华. 上海科技出版社，1981:35.

4   清 · 叶桂 . 临床指南医案. 上海人民出版社，1976:456.

5   清 · 王子接 . 绛雪园古方选注. 上海科技出版社，1982:105~118.

6   清 · 叶桂 . 临证指南医案. 上海人民出版社，1976:456.

7   清 · 叶桂 . 临证指南医案. 上海人民出版社，1976:235.

8   清 · 叶桂 . 临证指南医案. 上海人民出版社，1976:236.

9   清 · 石寿棠 . 医原. 江苏科技出版社，1983:170.

10   清 · 叶桂 . 临证指南医案. 上海人民出版社，1976:728.

11   王振国，等.中医药研究. 1986；（4）：12.

本文选自《中医杂志》