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顾成娟，吴学敏，王涵* 广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东深圳518000
顽固性头痛具有病程较长，反复发作，发作不定时的特点，长期困扰患者并严重降低了患者的生存质量，容易导致血压升高及抑郁焦虑等问题，是临床常见的难治性病症之一[1]。患者以反复发作性头痛为主诉就诊，影像学检查可排除器质性疾病，临床主要根据症状及发病特点进行诊断，包括神经性头痛、血管性头痛和偏头痛等，西医发病机制尚不十分清晰[2]。通常，西医治疗手段以对症治疗为主，包括非甾体类抗炎药、扩血管药、营养神经药物等，但是仅能短期缓解症状，停药后复发率高，而且长期使用不良反应较大，整体治疗效果较差[3]。近些年，中药在顽固性头痛的治疗上取得了比较满意的临床疗效，很多患者求助于中药治疗，临床多从风、痰、瘀论治该病[4-6]。仝小林教授在辨治该病时，凡病程较长、缠绵难愈者，皆使用蜈蚣粉、全蝎粉、僵蚕粉三味小方，每味药物1～1.5g，打粉冲服，每见奇效。 仝小林教授认为，在诸多导致顽固性头痛的病理因素中，风、痰、瘀尤为重要，在治疗过程中需要时刻关注。风邪是头痛发病的首要因素，痰、寒、湿、热邪乘风上犯巅顶，诸邪壅塞，络脉不通是导致头痛的直接原因。久病入络，气血瘀滞，清阳受阻，脑络不通而发为头痛。风邪包括内风及外风，顽固性头痛多为内外风合而致病，痰为有形之邪，痰瘀互结，胶着缠绵，日久由皮毛、经络内舍，血瘀络阻，血行愈加瘀滞不畅，久则凝滞不行，痼结于头部而反复发病，发作无定时。病邪凝滞血脉，深入络道，络道不通，不通则痛；络脉闭塞，气血津液无法布施、交换，不荣则痛。由此可见，络脉不通，即微循环障碍为顽固性头痛的直接原因。 仝小林教授认为本病病机复杂，病理基础与微循环障碍密切相关，涉及风、寒、热、痰、瘀、虚等多种因素，治疗应重点关注“风、痰、瘀”三大重要致病因素。此外，治疗时要注意把握全局观，审视疾病发展的全过程，不能只抓住某一横断面的主要矛盾，而忽视了疾病全程的病理改变[7]。 顽固性头痛特点之一便是病程较长，且反复发作。临床很多医家治疗初期显效，但是随着病程的延长，头痛发作次数、头痛程度也随之增加。仝小林教授认为，久病入络，络之为病，发于毫末，且药味难以到达，非虫类药不可搜风剔络。头痛初期，尚可用草木类药物加以调理，但病久则血伤入络，阳动之气无以旋动，凝痰败瘀，混处络中，痼结难解，非草本类药物之攻逐可以获效。汉代张仲景首创了虫类搜风剔络法，借虫类蠕动之力和啖血之性，走窜攻冲，搜剔络中痼结之痰瘀，旋转阳动之气。盖虫蚁之类，无血者走气，有血者走血，飞者升，走者降，灵动迅速，使血无凝著，气可宣通，从而根松透邪，追拔沉混气血之邪。 《黄帝内经》言：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通”。仝小林教授认为，络病的本质是微循环障碍基础上的病变，络脉的病理改变经历3个阶段：络滞→络瘀→络闭/损。络滞为血液流动不畅，重在活血；络瘀为血液瘀滞，重在化瘀；络闭、经损为瘀血有形之邪固定，络脉闭阻，络脉损伤，重在通络[8]，因此虫类药一般用于病程较长、反复发作等络脉瘀滞较重的顽固性疾病。 仝小林教授认为，全蝎、蜈蚣、僵蚕三药，能搜风剔络，为治疗顽固性头痛的靶药。临床常以三药各1～1.5g打粉冲服，以达到祛风活血，通络止痛的目的，并借助风药引诸药上行，改善脑血管微循环。该小方的作用特点有三：一是祛风，“高巅之上，非风不至”“以巅顶之上，惟风药可到”，用祛风之药，引诸药上行，力达头部；二是活血化瘀，取“治风先治血，血行风自灭”之意；三是通络止痛，络脉以通为要，打通络道，改善脑血管微循环。该小方止痛效果好，并可以明显减轻头痛发作次数、头痛程度，治疗顽固性头痛久病入络者临床疗效显著。 全蝎，性善走窜，搜风通络止痛之力强，现代药理学研究[9]结果表明，全蝎具有抗癫痫、抗凝、抗血栓等作用，单味药研末吞服即有治疗偏头痛之效，为治疗顽固性头痛之要药。蜈蚣熄风通络，辛散走窜，性温，《本草备要》云：“其能宣，去风，辛温有毒，入厥阴肝经，能走能散”，蜈蚣为该小方中唯一有毒之品。僵蚕息风止痉，祛风止痛，化痰散结，对内外风痰均有祛除作用，现代药理学研究[10]表明，僵蚕具有抗惊厥、抗凝、抗血栓等作用，临床上常用白僵蚕单方或结合其它中药组成配伍组方，用于癫痫、抽搐、头痛、偏头痛、脑血栓形成等疾多种病。临床上，仝小林教授常以全蝎、蜈蚣、僵蚕峻猛走窜之品涤顽痰，通瘀闭，破痼疾，通行全身经络。如顽症日久，头痛剧烈，可配葛根、天麻、川芎。 沉顽痼疾，结于络脉，非攻拔之品，邪不能去。但值得注意的是，攻伐搜剔太过，易损伤人体正气，且久病多虚，难以胜攻，故宿邪当缓攻，攻补兼施，使邪去络通而正不伤，则络病向愈。如鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸等，均佐以补剂，以蜜和丸，也是意在缓攻，邪去而正不伤。叶天士在《临证指南医案》中明确提出“大凡络虚，通补最宜”。因此，久病沉积，当通补兼施，缓缓而治，不忘扶正，时时固本。本三味小方药物剂量虽小，但不建议长期使用，临床上应及时调整处方，中病即减乃至中病即止，不可一味求速而适得其反。 《中国药典》2015版规定三味药的临床用量范围分别为：全蝎3～6g，蜈蚣3～5g，僵蚕5～10g，均未注明用法[11]。僵蚕、蜈蚣、全蝎的主要有效成分均为蛋白质、氨基酸，不耐高温煎煮，虫类药物价格昂贵，为了最大限度的达到治疗效果，节省药材，仝小林教授临床常予1～1.5g打粉冲服，其疗效优于3～5g上述药物煎煮后使用，如不能耐受药物腥味者，可打粉后装入胶囊吞服，一般剂量较小，少见患者不能忍受。另外，蜈蚣为三药之中的有毒之品，主要表现为肝肾毒性，亦可能发生过敏反应，治疗过程中需要监测肝肾功能，如出现过敏反应，需要立即停药。且三味药均具有抗癫痫、抗凝、抗血栓的作用，因此使用时存在一定的出血风险，使用过程中需要密切关注出血倾向。仝小林教授强调，在临床应用时，应把握好毒性和有效性之间的平衡，不宜由于其毒性而因噎废食，也不可为追求疗效盲目扩大其适应症，忽视其禁忌症。 李某，女，62岁，2019年5月15日初诊。身高168cm，体质量78kg，BMI27.63kg/m2。主诉：发作性左侧头痛8年余，加重1周。现病史：患者8年前感冒后出现左侧头痛，呈发作性跳痛，头痛剧烈，无恶心，呕吐，每次发作持续2～3h，发作前无言语及感觉障碍，在当地人民医院就诊，查头颅CT未见异常，予阿司匹林、舒马曲普坦治疗后症状可缓解。8年期间，患者头痛反复发作，1～2次/月，依靠调整西药剂量缓解头痛，但仍不定时发作。1周前无明显诱因患者头痛再次发作，伴焦虑不安，苦不堪言，遂来仝小林教授门诊就诊。刻下症见：左侧头痛，伴头部昏沉，左手及前臂麻木、发胀，项部僵硬，胸闷心烦。纳可，眠差，入睡困难，大便不畅，质不成形。舌苔淡黄厚，底瘀滞，脉沉缓。西医诊断：偏头痛；中医诊断：头痛（痰瘀互结）。处方：小陷胸汤加顽固性头痛三味小方。方药组成：半夏15g，陈皮15g，大腹皮15g，黄芪30g，火麻仁60g，生大黄9g，僵蚕1g（打粉冲服），全蝎1g（打粉冲服），蜈蚣1条（打粉冲服），川芎15g，桑叶15g，水煎服，粉剂以汤剂冲服，1次/d，早晚分服。1月后复诊，服药当月头痛未发，头部昏沉感明显减轻，左手及前臂麻木、发胀缓解70%，情绪及睡眠较前均明显好转，项部僵硬同前，复查肝肾功能均未见异常，故上方加葛根30g，守方治疗。后半年内随诊，头痛发作次数、头痛程度均较前明显好转，予水丸继续调服。 按：患者素体肥胖，多痰瘀壅滞，感受风邪后，痰邪乘风上犯巅顶，气血瘀滞，久而入络，清阳受阻，脑络不通而发为顽固性头痛。邪阻于脑部经络窍道，精微不运，壅积血中，化生膏浊，导致血行迟缓，易停留而瘀，气血循行不畅，故见头晕头痛；经络瘀阻，故见左手及前臂麻木、发胀；正虚于内，痰浊内聚胶着，阻滞脑络，精微不能上荣，故头痛反复发作，缠绵难愈。舌底瘀滞，苔淡黄厚，脉沉缓均为痰瘀互结之象。方中半夏、陈皮健脾燥湿化痰，大腹皮行气宽中，首要条畅气机，针对其“因态”理气化痰。然患者病程较长，病势缠绵，沉疴痼疾，一般草木之品难达病所，非以虫类蠕动之力和啖血之性走窜攻冲，不能搜剔络中痼结之风痰瘀，故予全蝎、僵蚕、蜈蚣峻烈走窜之威力搜风剔络，配合黄芪行补一身之气，生大黄、火麻仁通腑泻热，导痰下行，全方通补兼施，气血同调，直达病所，故取得了明显的疗效。 [1] 乔向阳.头痛疾患的分类和诊断(指南)[J].继续医学教育,2005,19(3):74-78. [2] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders[J].Secondedition.Cephalalgia,2004,24(Suppl1):9-160. [3] 尹露,王育勤.中医药治疗顽固性头痛研究进展[J].中国民族民间医药,2017,26(12):43-46. [4] 魏斌,黎香仔.补阳还五汤加味治疗顽固性头痛48例[J].中国中医药信息杂志,2009,16(7):74. [5] 周丹,杨晓帆,李欣.蒋健以救破汤联合止痉散治疗顽固性头痛的经验[J].世界中医药,2016,11(9):1822-1824. [6] 赵卫国,张新虎.从痰瘀论治顽固性头痛[J].中国中医急症,2004,13(12):852-853. [7] 王翼天,邸莎,逄冰.诸脏纤化久病久痛皆属于络:仝小林教授从络论治脏器纤维化[J].吉林中医药,2018,38(5):520-523. [8] 仝小林.糖络杂病论[M].北京:科学出版社,2014. [9] 吴福林,董庆海,王涵,等.中药全蝎研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2018,20(12):108-111. [10] 程锁明,王航宇,李国玉,等.中药白僵蚕的研究进展[J].农垦医学,2012,34(5):443-448. [11]国家药典委员会.中华人民共和国药典:一部[M].北京:中国医药科技出版社,2015. |
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