张鹤年运用蜈蚣经验

作者 / 宋子昱 董福轮  

上海市第十人民医院

张鹤年主任医师认为，六淫之邪，以风为长；风邪易袭阳位，治疗脑卒中、头痛等头部疾病当以治风为先。治风之法，又以祛风熄风为要。张老据叶天士之“辛咸通络”法，取蜈蚣诸虫，走窜而入络搜剔，祛风通络以达到破血逐瘀之功，从而起到治疗脑卒中病、缓解头痛诸证之功效。

1 蜈蚣的常用配伍

蜈蚣咸、辛，温，有毒，归肝经，有熄风止痉、攻毒散结、通络止痛之功效。临证时，张老蜈蚣用量最少在1g，最多5g，常用量为2～3g。在脑卒中病治疗上，蜈蚣具有良好的祛风通络止痛之功效，张老常与石菖蒲、郁金、僵蚕、当归、川芎、路路通、丹参、桃仁、红花等药物同用。在治疗久治不愈之顽固性头痛或偏正头痛方面，蜈蚣具有搜风、通络止痛的作用，张老多选用天麻、川芎、白芷、白僵蚕等与蜈蚣配伍。

1.1 蜈蚣配全蝎：蜈蚣与全蝎俱为熄风止痉药物，两者常相须为用。在脑卒中病所致的头痛、头晕不适或半身不遂等引起的疼痛，常因邪毒入络、瘀血凝滞、脉络闭阻所致，故有时疼痛剧烈，入夜尤甚，甚至彻夜难眠。此类顽固性疼痛若采用一般草木之药祛邪通痹往往难获理想效果，而蜈蚣、全蝎等虫类通络药，搜剔穿透力强，能使毒去凝开，经行络畅，邪去正安。《医学衷中参西录》云：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”；《本草纲目》谓全蝎具有“穿筋透骨”之作用，两药合用，相得益彰，外则熄风止痉，内则通络止痛，故而止痛效果极佳。现代药理研究发现，全蝎、蜈蚣类虫类药含有组胺样物质及溶血蛋白质，能使血管扩张，血栓溶解，并对血管内皮细胞机能有增强作用，促使血管再生及循环的改善，有利于致痛介质的降低。

张老临床用此药最频，提出：蜈蚣、全蝎二药合用能起到活血化瘀、扩张血管，增加血中氧含量和血氧饱和度的作用，从而逐步恢复脑机能，故而对于脑卒中病及顽固性头痛方面具有很好的疗效。经张老治疗后，大多数患者病情明显好转,西药镇痛药剂量渐减或停用。用量方面：全蝎常用剂量1～3g，最大可用至5g，一般用量和蜈蚣相同。

1.2 蜈蚣配僵蚕：脑卒中病、顽固性头痛之病机以气虚血瘀多见，然而痰浊之邪阻于脑窍亦可发病。风性主动且易上浮，诸邪借助风势上达头部而扰清窍。痰随风动，风痰邪毒阻于元神之府,蒙闭清窍，日久也必发脑卒中或者头痛。因此脑卒中病及顽固性头痛亦当从风痰论治。蜈蚣走窜性猛，不仅能搜除潜伏在络脉中的风痰，涤痰开窍而止痉，亦能通络止痛；僵蚕性味咸、辛而平，引药上行，具有散风清热、化痰软坚、解毒镇痉之功效。两药相须为用则祛风涤痰止痉之力尤著，对缓解脑卒中病及顽固性头痛确有良好的效果。

此药对张老常用于舌苔黄腻的病人。张老主张：僵蚕一般选用生僵蚕，取其散风清热之作用。僵蚕用量一般较大，常用量在15～20g。僵蚕15g一般配伍蜈蚣2g为宜。

1.3 蜈蚣配伍赤芍：怪病多为瘀作祟，古代医家治疗久病、怪病常从瘀论治，顽固性头痛亦然。瘀血阻于脑窍，日久化热，瘀热互结，此难治也。叶天士提出脑卒中病“初病湿热在经，久则瘀热入络”。脑卒中日久虚实夹杂，本虚而标实。治疗上，张老主张在运用辛咸通络之蜈蚣时，应选用具有清热凉血功效的赤芍与之同用。赤芍具有清热凉血，祛瘀止痛的功效。现代研究发现，赤芍亦具有抗炎、抗血小板聚集，抗血栓形成及解热镇痛的作用。两药配伍实为平肝熄风药与清热凉血药之配伍，其中，赤芍不仅可以增强蜈蚣平肝熄风，止痛之作用，也能使瘀热除而脉畅，更能在一定意义上佐制蜈蚣的毒烈之性。二药配伍相得益彰，使蜈蚣毒烈之性缓和而通络止痛作用不减，赤芍凉血化瘀而不至于凝滞血脉。

张老提出在脑卒中病恢复期及有明显血瘀证的顽固性头痛患者当选用此配伍。临证用之，疗效显著。用量方面，张老主张赤芍用量可相对偏大，常用量在15～20g。赤芍15g一般配伍蜈蚣2g为宜。

2 病案举例

患者黄某，男，82岁。既往有高血压病史，血压最高达180/100 mmHg，平素服用科素亚、拜新同控制血压，血压控制不佳；2011年11月曾因脑梗死入住新华医院。患者因“头晕乏力伴右侧肢体活动不利3月余”前来就诊。刻下：头痛头胀难耐，自觉头部有紧箍缠绕感，口眼歪斜，伸舌稍右偏，言语含糊，右侧肢麻木欠利，乏力纳差，腰背酸痛，夜寐尚安，小溲尚调，腑气偏干，2～3 d一行。舌红，苔薄黄腻，舌边见齿痕，脉弦细。张老经过四诊合参提出了治疗上当以平肝熄风，通络止痛，健脾益肾兼顾润肠通便为要。方拟：党参15g，白术9g，茯苓15g，僵蚕9g，黄芩9g，柴胡9g，生地黄、熟地黄各30g，柏子仁15g，瓜蒌24g，制大黄15g，川芎12g，蜈蚣粉2g(吞服)，全蝎粉2g(吞服)，丹参30g，生黄芪30g，甘草5g水煎服，1剂/d，分早晚2次温服。

2周后，患者头痛头胀较前明显好转，自觉紧箍缠绕感较前松弛，肢体麻木感好转，腑气渐畅，纳谷转馨，原方加入炒谷芽、麦芽各30g，女贞子30g后再进2周。患者服药后无明显头痛头胀，紧箍缠绕感消失，肢体麻木感进一步缓解，纳谷馨香，二便调，无腰背酸痛。

按：中医认为，病邪郁久化瘀，瘀阻脑络，上扰清窍，故而头痛难消。叶天士针对脑卒中病提出了“其初在经在气，久则入络入血”的经典理论，治以“虫蚁搜剔法”，谓之“籍虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，并“每取虫蚁迅速，飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”。蜈蚣是“虫蚁搜剔法”的代表药物，其虽然具有毒性，但经过合理的配伍和运用，在治疗脑卒中病及顽固性头痛等病证中却可使血管扩张，舒缓过分紧张的头部血管，使血液畅而痛消。现代医学研究表明：蜈蚣含有组胺样物质及溶血蛋白质，能使血管扩张，溶解血栓并抗血栓形成，并对血管内皮细胞机能有增强作用。

3 结语

蜈蚣的炮制方法、剂量大小及用药时间长短决定治病的疗效。因蜈蚣头部之腹面有一对颚肢，上有毒钩，故历代医家在加工时均主张去之再用。蜈蚣为有毒之品，用之当谨慎，临床用于治疗结直肠癌病，取其解毒散结、破瘀通络之功，配合全蝎、土鳖、水蛭等虫类药，可收到满意疗效。药理实验研究结果表明，适当增大蜈蚣常用量对于人体也是安全的。在蜈蚣的使用上，张鹤年老先生认为：首先蜈蚣当选用炙蜈蚣，对于头足是否去除应视病情轻重缓急而定。从小剂量开始，逐步加量。一般而言，蜈蚣常从2g开始试用，纳谷不香的病人则从1g甚至更小剂量开始试用，逐步增量以达到最佳治疗剂量(即患者脾胃功能不受影响的最大剂量)。一般中老年病人的最大剂量在3～5g。对于虾类或者其他蛋白类易过敏的患者用时当更加小心谨慎，张老主张当小心为妥，一般从小剂量0.5g开始试服，并告知患者如果出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身乏力、呼吸困难、心律失常等情况时当及时就医。其次就是服用时间的把握，对于顽固性头痛的治疗，可适当多服用一些时间以巩固疗效为宜，一般主张1周为妥。同时张老建议将蜈蚣研末灌装入胶囊后再服用，这样不仅可以避免虫类中药的不良气味，方便病人服用，而且可以更精确的把握用量。概言之，蜈蚣的使用是小剂量，中病即止，效后延期。