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王仕奇1 ， 黄菁2 ， 李思泽 1 ， 胡倩3 ， 李丽梅 3 ， 陈晨1 ， 汤小虎 1， 4* 1 温上焦心肺 1.1 温通心阳 心胸阳气困顿， 寒湿凝结窒塞， 发为胸痹心痛。叶天士法宗仲景， 治以“辛滑温通”[2] ， 若累及他脏则诸脏联治。 1.1.1 辛滑温通 《金匮要略》将胸痹病机概括为“阳微阴弦”[4] ， 创瓜蒌薤白类方、 薏苡附子散和乌头赤石脂丸等治之。 叶氏常用瓜蒌薤白类方化裁， 要在“流运上焦清阳为主”[4] 。 其每以瓜蒌、 薤白和桂枝为角药， 瓜蒌宽胸散结， 薤白通阳祛湿， 桂枝温通心阳，三药合用， 阳气宣而寒湿除。 若“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通” （王案）[3] ， 则易桂枝为桂枝尖， 加半夏、 生姜宣阳除湿。 若“冲气至脘则痛” （谢案）[3] ，则加淡渗之茯苓， 与桂枝形成苓桂配伍以化气祛湿，临服冲入白酒一杯更增辛通之力。 若清阳少旋致呕吐溏泻（某案） ， 则以小半夏汤温化水湿。 1.1.2 诸脏联治 寒湿痹阻心阳， 甚则累及诸脏。如胸痹某案， 兼见脘痛欲呕， 便结， 此为湿浊阻胃而腑气不降， 叶氏在薤白、 姜汁温通胸阳的基础上，以半夏、 杏仁开宣气机， 枳实、 厚朴降胃泄浊。 兼脾阳微弱， 水湿停聚者（华案） ， 治以苓桂术甘汤。兼肺卫闭阻， 咳嗽痰黏者（某案） ， 以瓜蒌皮、 桃仁、冬瓜仁、 桔梗、 紫菀、 川贝苦辛开郁。 此外， 尚有涌吐祛湿之法， “其高者， 因而越之”[5] ， 湿浊阻上，痞胀格拒（王案） ， 治以白散方。 1.2 温宣肺阳 1.2.1 寒湿蕴肺证治 肺阳虚弱， 水湿内蕴， 叶氏治用温以化之， 辛以宣之。 1） 温以化之： 阳气得温则行， “温药能发越阳气， 开腠理， 通水道也”[6] 。如哮喘王案， 寒邪外袭， 痰湿阻气不得卧枕， 以小青龙汤温肺化饮。 去温燥之细辛、 半夏， 加杏仁、茯苓以开上渗下， 且淡干姜一钱五分， 桂枝一钱，麻黄炙用且仅五分， 可见先生于温化水湿之品亦谨慎使用， 防其燥化。 若“背寒， 夜卧气冲欲坐” （陆案）[3] ， 此为湿浊邪气干肺， 以苓甘五味姜辛汤去细辛加桂枝治之。 2） 辛以宣之： “肺病湿则气不得化， 有霿雾之象”[7] ， 患者可见“食辛稍安” ， 当辛通水湿以化肺气。 常用杏仁、 茯苓、 生姜、 半夏之属，加厚朴、 橘红以燥湿， 薏苡仁以利湿， 或加枇杷叶微苦降肺， 以合宣降之义。 1.2.2 肺肾合病证治 肺在上为华盖， 肾在下为癸水， 升降相应而金水相生。 上流泛滥致下流瘀滞，叶氏取用肺肾同治之法， 通阳逐湿， 纳气归肾。 1）通阳 逐湿： 吴氏阳微， 湿浊饮邪上干， 冲逆不得安卧。 此为肾阳虚湿浊上逆， 清阳不得宣发， 水湿填塞作喘。 盖非温肺化饮可效， 当从少阴以真武汤治之。 其中熟附配生姜法尤为叶氏称道， 二药温肺肾阳气而通阳逐湿， 可“扫群阴以驱湿邪， 维阳气以立基本”[3] 。 2） 纳气归肾： “肺肾为俯仰之脏” [3] ，肺主呼而肾主纳。 若进表散之药反致失音（张案） ，或诊脉右弦左沉（某案） ， 此为肾气不收， 湿浊上犯见喘急气逆， 卧则气冲。 治以纳气归肾， 常用六味地黄汤或肾气丸， 酌加胡桃肉、 沉香、 补骨脂以平喘。 2 温中焦脾胃 2.1 温运太阴 脾胃有别， 经云“阳道实， 阴道虚”[5] ， 知胃多实证而脾多虚证。 叶天士正式提出脾胃分治学说。更从脾阴、 脾阳、 胃阴和胃阳四方论治。 其中脾为阴中至阴， 病则懈怠嗜卧， 溏泻肢重。 脾阳虚湿盛者“急食苦以燥之”[5] ， 叶氏认为： “中焦之阳， 宜动则运” “不欲其守中， 务在宣通气升” ， 故避芪术之壅滞， 立法温运太阴。“脾阳衰者， 术附必投”[3] ，药用术朴姜半之属， 寒甚者加附子，《本经逢原》谓“附子暧脾胃”[8] ， 取益火补土之义。 方用苓桂术甘汤、外台茯苓饮和术附姜苓汤等。 温运太阴有治脾阳虚和脾阳困之不同。 2.1.1 脾阳虚证治 如脾胃 门周案， 症见便溏， 能食少运， 诊脉窒塞， 知是脾阳微弱， 寒湿内滞。 以理中汤温通中阳， 加附子、 荜拨、 益智仁以辛通，茯苓以祛湿。 在以理中汤治席氏吐蛔案中， 强调去甘草之守药， 入草果以醒脾， “但护中焦脾胃， 使阳气健运不息， 阴浊湿邪， 焉有窃踞之理”[8] 。 2.1.2 脾阳困证治 某“躬耕南亩， 曝于烈日， 渍于水土”[3] ， 暑湿内蕴， 发为肤肿腹满。 叶氏谓此非虚证， 为脾阳已困， 致气失运转， 湿浊渐据。 以附子温通， 白术、 厚朴、 草豆蔻燥湿， 茯芩、 泽泻利水渗湿， 使暑湿邪气由下而解。 故知脾阳虚者当温中，脾阳困者当渗泄。 2.2 通补阳明 胃为阳腑， 湿以润之。 若胃阳不旺， 湿浊凝聚，当泄其太过。 叶氏指出， 胃阳虚湿盛者“通补为宜，守补则谬” “从来治腑以通为补， 与脏补法迥异” ，创制通补阳明大法。 药用半夏辛开宣上， 茯苓淡渗利下， “非半夏之辛， 茯苓之淡， 非通剂矣” 。 “胃阳虚者， 参苓必进”[3] ， 故用人参益气， 皆为平和之味。方用苓姜术桂汤和大半夏汤等。 通补阳明常法有三，变法有二。 2.2.1 通补阳明常法 1） 以通补之剂治之： 若见身动吐痰， 苔白不渴， 脉来涩小（陈案） 。 此为寒热攻胃，水湿停结， 治以通补阳明。 人参益胃， 半夏、 枳实汁、姜汁辛热宣通， 茯苓、 竹沥通降利湿， 去白术、 甘草，“盖通阳则浊阴不聚， 守补恐中焦易钝”[3] 。 2） 以辛温之剂治之： 如胃脘疼痛， 前后心冷， 伴见呕吐（余案） 。 此为胃阳虚湿浊凝集， 以干姜、 吴茱萸温胃，厚朴、 陈皮燥湿， 加桂枝、 半夏、 草果和荜拨等，辛温通阳以祛湿。 3） 以纯刚之剂治之： 症见脉迟小涩， 不食不寐， 腹痛便秘（方案） 。 此为湿阻胃腑，寒湿伤阳。 以炒黑生附子、 生淡干姜、 炒黑川椒等至刚之品， 辛散阴寒， 除湿止痛， 即“以刚燥之土培之” 之理。 2.2.2 通补阳明变法 1） 泄热开导： 吴氏中阳大虚，胃脘刺痛， 呕吐酸浊。 此为湿浊上越， 胃气不降。 “通腑即是通阳” ， 以附子泻心汤治之， 通阳之中可泄热开导。 2） 温补结合： 因“胃阳弱， 宜薄味” ， 年老体弱， 胃阳虚衰者， 以干姜、 附子温胃， 粳米、 人参补胃， 温补同施， 以护胃阳， 此即附子粳米汤。 可知叶氏辨别脾胃颇为周详， 非“以治脾之药笼统治胃” [3] 。 2.3 脾胃同调 脾胃居中宫而为枢纽， “食入于胃， 脾为变磨，布化五味， 以养五脏”[9] 。 “湿以润之” ， 坤土需水湿润泽方健运如常。 脾胃虚弱则机转乏权， 水湿留滞。叶氏立足脾胃二阳， 治以温运通补， 脾胃同调治法有三。2.3.1 二阳并衰， 治在脾胃 “舌无苔而有如烟煤隐隐者， 不渴肢寒”[10] ， 为脾胃 阳虚， 舌润者当温阳化湿。 若中焦阴阳俱损， 食物不运（戴案） ， 叶氏指出“当理中焦健运二阳” ， 予半夏、 茯苓通补阳明， 益智仁、 桂枝温运太阴。 2.3.2 诸脏虚损， 求之脾胃 “治肝不应， 当取阳明”，“上下交损， 当治其中”[10] ， 复合病证可从脾胃论治。黄某长斋有年， 暴崩欲脱， 前医但以阿胶、 童便咸味润滑， 或以五味、 熟地敛补阴液。 此皆滋腻之药，服后呕吐便溏， 知血气未补， 湿浊已生。 治以理中汤，待知味纳谷， 则为转机。 2.3.3 择时进服， 暮补脾胃 “晚进参术膏” “夕用四神丸” ， 丹溪小温中丸“夜进二钱五分”[3] ， 可见脾胃同调有择时进服之机。 3 温下焦肝肾 3.1 温厥阴肝 3.1.1 厥阴寒湿证治 厥阴内寄相火， 多寒热错杂之证， 治当寒温并投， 酸苦咸辛同施。 厥阴寒湿证治，叶天士多用吴茱萸、 小茴香、 干姜、 附子等辛温之品，暖肝寒以散湿浊， 治法有二。 1） 辛以通之： 如厥阴寒凝， 湿浊内阻致腑阳不通， 症见脉来沉微， 腹痛欲便（郑案） 。 “通阳必以辛热” ， 以附子、 高良姜、小茴香、 吴茱萸辛通厥阴， 茯苓、 白术利湿通阳。 2）体用相合： 肝体阴用阳， 其为刚脏， 需阴柔方可妥协。 故以黑川椒、 干姜、 桂枝木疏肝寒， 亦用乌梅、白芍和肝体。 此外“酸苦涌泄为阴”[5] ， 酸苦药可和厥阴之体以达疏泄之用， 使肝气太过或不及皆复之于平， 故可疏肝除湿。 3.1.2 厥阴阳明证治 胃纳水谷， 主乎通降； 肝统疏泄， 要在升发。 若阳虚湿阻， 升降逆乱， 则成肝胃不和之证， 治法有三。 1） 佐胃制肝： 肝木之阳有赖于胃阳生气之涵养， “肝木凝然， 则知培植胃土乃治病法程”； 肝木之阴有赖于胃阴汁液之滋润，“木火无制， 都系胃汁之枯” 。 肝胃寒湿阻滞， 则需培土以制木。 如肝胃门某案， 脉微小弱， 不食不饥，稍涉嗔怒， 味觉酸苦。 此为胃阳虚木乘土证， 以人参、益智仁益胃， 茯苓、 陈皮和木瓜顺降阳明。 2） 温通镇逆： 胃阳虚湿聚中脘， 肝性主升， 水湿亦随之升，症见“厥逆欲呕， 呕尽方适” ， “漾漾涌涎欲吐”[3] 。叶氏宗仲景旋复代赭法， 以旋复花、 代赭石镇逆，附子、 干姜、 吴茱萸温通， 半夏、 茯苓、 陈皮通达阳明祛湿。 3） 辛热通阳： 胃虚湿盛， 肝寒凝结， 脉右伏左紧， 肢冷烦渴， 发为痛厥（王案） ； 或食入呕吐， 小便利则稍缓（金案） 。 当以附子、 干姜、吴茱萸辛热通阳， 半夏、 茯苓除湿泄浊， 佐延胡索、川楝子疏调肝气。 3.2 温少阴肾 “肾者水脏， 主津液”[5] ， 津液之排泄与转输有赖于肾。 肾应坎卦， 火寓水中。 若肾阳虚衰， 坎中一点真阳无以温化， 则水道不通， 聚为湿浊。 如舌苔黑而滑者， 此为阴证， 一概渗利则“真阳无水维附，顷刻脱离而死”[11] ， 当温少阴元阳以祛湿。 叶氏视肾阳虚衰之轻重予药， 一为益智仁、 肉苁蓉、 补骨脂、巴戟天等柔润之品， 二为附子、 肉桂、 干姜等辛燥之属。 如附子剂量最高为三钱即 9 g， 最低为七分即2 g， 常用量为七分至一钱， 即 2 ～ 3 g。 可见叶氏不仅善用附子， 于剂量亦严格把控[12] 。 3.2.1 肾阳虚寒湿证治 1） 温阳： 若诊脉沉微， 饮食不进， 身痛背胀（陆案） ， 此为阳气衰微， 湿浊窃踞。或身中真阳为群药大伤， 肿胀呕吐（汪案） 。 议温少阴肾阳， 化生气而泄湿浊， 用附子、 干姜、 茯苓和泽泻等味。 2） 通阳： 若肾气攻冲， 湿泛全身， 背痛项强， 腰重头痛， 小便频多（孙案） 。 叶氏立法通阳， 以许学士椒附散治之， 特注用川椒三分炒出汗，取其辛麻纯阳气味， 治湿浊凝聚之心腹冷痛。 3） 固阳： 肾者主蛰， 封藏之本， 其阳宜藏。 阳火虚衰，症见脉微肢厥， 下利肛坠， 呃逆呕吐（袁案） 。 “阳败阴浊， 腑气欲绝” “温中不应， 恐延衰脱”[3] ， 当固摄收纳以复元气， 使关闸不得溃散， 阴浊湿邪自消，方予桃花汤或兼服赤石脂禹余粮丸。 3.2.2 脾肾阳虚寒湿证治 “下焦阴阳， 宜潜宜固；中焦营卫， 宜守宜行” 。 肾者孕养元气， 脾者受气取汁， 阳虚湿盛可累及先后二天。 脾肾阳虚寒湿证治，叶氏治法亦有三。 1） 从脾治肾： “肾关之虚， 亦可仰赖于胃关”[14] ， 故有下病中取之法。 如疟疾某案，苔白脉沉， 烦躁呃逆， 湿邪阴浊阻内， 上下气机逆乱，遂成病势危笃之少阴重症。 此时急需通阳， 以冷香丸治之。 生草果、 生厚朴、 姜汁辛香燥烈畅通中焦阳气， 茯苓、 白芍顺降阳明， 气机流布方有愈机。 2）脾肾双补： 如不时寒热， 间或便溏（叶案） ， 或怔忡眩晕， 下肢乏力， 骨骱色变， 肠鸣腹泻（沈案） 。此为脾肾阳虚， 湿浊泛溢， 甚引 肝风上犯， 方予缪希雍脾肾双补丸， 人参、 茯苓、 陈皮健运脾气， 沙苑子、 益智仁、 菟丝子柔药养肾， “纯刚恐伤阴液，以肾恶燥也” 。 先后天同补， 以“中运下摄， 固体治病” 。 3） 朝服暮进： 叶氏常嘱早服温少阴肾药，“ 早进青囊斑龙丸” “早服真武丸” ； 晚用健太阴脾药， “暮服归脾膏” “夜服针砂丸” 。 因肾经于酉时旺而于卯时衰， 脾经于亥时旺而于巳时衰， 故择时进服以涵养脏腑经络之气血[15] 。 4 结语 叶天士于湿热病证， 注重论体施治， “如面色白者， 须要顾其阳气， 湿胜则阳微也”[10] 。 于寒湿病证，遵“治以苦温， 佐以甘辛” 之旨， 以苦辛温法论治。概而言之， “形不足者， 温之以气”[10] ， 脏腑虚寒湿病者主以温阳祛湿。 可见叶氏三焦论断， 详尽完备；脏腑治湿， 精细至微。 再者随湿病机转之异别， 证治又有种种不同。 故叶天士治湿之精蕴可进一步探析，由此得窥《临证指南医案》 扶阳祛湿之精义与卓见。 |
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