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读中医经典作品的一点体会

2016-08-17  醉牛988

刘观涛按:

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读中医经典作品的一点体会

北京中医药大学 陈明教授

今天我把我学习中医经典的一些体会举例给大家来说明。大家不认为我在台上,你在台下,其实是讲座的交流。下了课也可以做朋友。现在我就开始说说我的体会。

这题目叫做“读中医经典作品的一点体会”。咱们学中医,我也是从学生过来的。上课时学生总是问,说老师你要我们背的经典我们也背了,但还是不知道什么时候用,尤其是《内经》的问题最多。背完了一样又一样,也不知怎么使,这是一个问的最多的问题。毕业以后就留意什么了?我看许多学生毕业后成为大夫,他们总想涉猎一些很奇怪的方子。比如这药治糖尿病也好,治浅表性胃炎也好,说别人没用过,他发现别人极少使用就把它拿过来,猎奇的心里很强。其实以我临床体会来看,我觉得最有效、用的最多、最得心应手的是经方。对经方指导意义最大的是内经理论。所以想跟大家在这方面谈谈,这里面我们说一下《黄帝内经》。因为这内容太多,我就简单跟大家举一些例子。《黄帝内经》我们都再熟悉不过了,这个我不用再说了,包括《难经》,都是秦汉以前的一些中医总结,也是那时候经方派、易经派代表。张仲景写《伤寒杂病论》就是参考《内经》、《难经》的理论。所以说内经理论的临床指导意义非常大。

一、《黄帝内经》理论运用例举

阴阳五行

因为我上伤寒的时候,学生《黄帝内经》已经学过了,所以有些学生就问,《黄帝内经》我学过了还不知道怎么用,问的最多的就是阴阳五行的条文。举个例子,这条文大家都很熟悉,《素问阴阳应象大论》还有《金匮真言论》都讲一些阴阳升降消长的理论,《内经》认为天人是相应的,生活在自然界就应该跟其他动物、植物一样,不可避免的要受自然界气候的影响。阴阳有消长变化的规律,人体也有。一年四季有阴阳消长,一天之内也有阴阳消长。你看这段描述的理论,“平旦至日中”就是早上起来到中午。“天之阳,阳中之阳也”,也就这一段阳气上升最快,达到顶就日中,然后阴气开始产生,阳气开始下降。“日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也”,然后“合夜至鸡鸣”,阴气上升最快,然后“天之阴,阴中之阴也”,到半夜12点,阴气到达顶点。然后阳气开始产生,下一个循环又开始了。这一段怎么去用?我们常常理解起来很容易,怎么用这东西啊?实际上这讲的是阴阳五行交接的一个问题。这里面提到四个点,平旦、日中、合夜、鸡鸣,拿现在钟表来说,半夜零点、早上6点、中午12点、晚上6点,这是四个阴阳交接的关键。那在这四个关键点里,阴阳交接消长最明显的转折点就是子时和午时,也就是说如果阴阳出现不平衡或失衡,最容易在这2点上出现问题,所以往往会导致一些病症的发生。


咱们光讲理论可能太枯燥,我给大家举个例子,这个不是我的病例,是北京一个名医的医案。他治疗一个什么病,一个小孩一到中午12点左右就昏厥,就这么个病。她家人很着急。而且这孩子很有时间点,开始不太明显,后来越来越明显,而且非常准,上课的老师一看孩子趴到桌上,就说下课吧到点了,正好是12点。你说在家还可以,如果在外面旅游这些是很麻烦的。所以家长很着急,到处检查,查不出来阳性体征。其实我们都是做门诊的,在门诊上查不出原因的疾病是非常多的,有的即使查出来可能从形态学方面治疗也没有很好的办法,还需要调理。所以人家说我们没有阳性体征,没法用药。那这样吧,到中医院看看吧!到老中医这来看病,各方面都正常,你说这怎么辨证?我门唯一抓住的就是时间点的问题,午时就是阴阳交接的一个关键点,就像《内经》里讲的,这是两个关键点之一午时说明在阴阳顺承上出现了一些变化,因此经验丰富的老大夫一下子就抓住了这个问题,就像我们值班一样,接班的没来,值班的已经走了,空了10分钟昏厥就是这个道理你说《内经》到底有没用啊,用到临床上就有用啊,这就叫阴阳气不相顺接啊实际上张仲景在《伤寒论》337条说过,“凡厥者阴阳气不相顺接便为厥”,当然原文这个“厥”说的是手足逆冷我理解张仲景在这里讲厥也包括昏厥《内经》里的厥有昏厥的意思,昏厥也可以阴阳气不相顺接所以这不相顺接的点容易发生在顺承、承接的关键点上,它在顺接阴阳嘛,这阴阳怎么顺下去啊?所以我们要找到阴阳顺接的枢机,这枢机就在少阳所以这大夫就给她用小柴胡汤这个病最后成功治愈小柴胡汤可以顺接阴阳,桂枝汤也可以调节阴阳也有报道用柴胡桂枝汤来治疗的,就是这种有时间点的疾病这就是《内经》阴阳顺接的问题在这里小小的应用我们就根据这个理论选方子治疗你看中午好多人都要打个盹要不然下午没精神,哪怕5分钟,下午精神就来了,为什么这时候睡一下会好点呢?因为这个点正是阴阳交接的时候,你顺承阴阳,阴阳平衡了,就有精神了。所以现在阴阳不平衡的时间点往往发生于午时跟子时的比较多半夜胃脘疼痛,还有凌晨时候出汗,要顺接阴阳,用小柴胡汤比较好


还有一些半夜磨牙的病人,一到半夜12点以后,跟闹耗子似的,我曾经碰到一个病人磨牙摩去三分之一他白天不磨啊,到晚上子时就出现这种情况,这些就是阴阳不相顺接的表现当然磨牙是胃热,我们也要注意,这个半夜磨牙的是个女的,他爱人孩子都睡不着觉最后就用小柴胡汤加石膏、知母这些,因为我们说上牙是足阳明,下牙是手阳明,如果阳明没有热,用小柴胡汤就可以所以这就是在时间点上的辨证治疗,在顺接阳明上是有一定道理的还有一个网瘾少年,一上网就几天几夜,一睡也是几天几夜,生活极不规律,最后出现一到中午就没精神,我还是给他用小柴胡汤,当然这孩子出汗,我又给他加了桂枝汤实际上是柴胡桂枝汤,两个调节阴阳的方子所以我们能抓住这枢机,是理解了小柴胡汤能和解少阳、和解枢机的特点我们还可以把它衍伸到更宽的领域里面去,多琢磨一些条文会有无穷的收益我们引申出来一些时间点气机失调的问题,小柴胡汤有疏调气机的作用,同时跟他的胆也有关,它应用的范围很广由于时间关系我不展开这个问题《内经》的阴阳理论,跟经方结合起来就有一些非常典型的医案我们除了读一些经典,还要读大量的医案,尤其是清代的一些医案,对我们特别有启发同时读医案还要读误案,这是不亚于读医案的,多读医案会使我们思路宽广像这个小儿午时昏厥对我启发很大,老中医就是把朴素的理论运用到临床。我们不要总想着找大家都没使用过的药物,很新奇的药物,而是一定要有理论指导。我所拜访的这些名医,他们的理论没有一个学的不好的。而且《内经》、《伤寒论》念的都很熟所以这就是理论指导临床的一些问题。


我还举个例子,《阴阳应象大论》还有一条,“故清阳为天,浊阴为地,地气上为云,天气下为雨”,非常的朴素,可能很好理解。清阳往上即为天,浊阴下沉行成地,地气往上走形成云,然后再下降到地上来。《黄帝内经》以云雨为例,讲阴阳的交感与互根,就是阴阳谁也离不开谁,这就是交感与互根。云要下来需要天阳蒸发地气才可以,要不你下不来雨啊!这一条就是告诉我们阴阳是互根的。我们在调理阴阳或者补阳补阴时不要忘了对方,张景岳才华特别好,他说“善补阳者必于阴中求阳,阳得阴助则生化无穷”,补阳时加以养阴的药物,阳气才容易补上来。同样的道理,补阴的时候加点升阳的药,这个阴津就更容易滋生。意思非常好理解,但是你更要运用这道理,比如阴中求阳,我们都知道肾气丸,都说它补肾气补阳气,但实际上它里面滋阴的药物很多。什么道理呢?这就是从阴中求阳。就像你光补阳不加补阴的药,这病人可能会上火。广州没暖气,北京有,如果直接烤火的话很干燥,所以暖气要靠流动的热水供应,水暖的道理就是阴中求阳。补阳补阴现在还有一个误区,尤其在冬天,好多病人要求补阳气,但是如果不科学的补,不讲阴阳交感互根的道理,阳气不一定补的上去。有个病人很有钱,一到冬天,就吃一些补阳的药,鹿茸这些吃了很多,但吃了后口鼻冒火,原来的症状包括性功能方面没什么改善。他问我开这么好的药还补不上去,怎么办。我一看全是补火的,问上火到什么程度?他说:“甭提了,七窍生烟,就这么说吧!我抽烟不用打火机,嘴一张,啪,着了,就这么厉害,满嘴都是火!”其实这里面就缺一个阴阳交感互补的道理,你起码加点养阴的药,你看张仲景滋肾丸补阳气,他把桂枝、附子量用的很少,而以山茰肉、地黄这些养阴的药物为主打,就是要阴中求阳。所以肾脏很特殊,我们一般说水火不容,在肾这里就融合的非常好,而且这火是水中之火,越有水火就越旺,后世把这火叫做“龙雷之火”,就是打雷下雨时才看到的火,越下雨火越重,这火是生于水中的。所以你要补肾里边火,不加养阴药是火起不起来的。我说这些例子是比较典型的,还有张锡纯的《医学衷中参西录》,主要观点是大气论,讲的是“大气下陷论”,这种情况临床非常多。我们提的最多的是中气下陷,小肚子下坠,有时甚至大便稀,拉不干净还脱肛。我今天上午门诊看了3个这样的病人,前面也有给他补中气的,补脾气的。但还是觉得气短不够用,老是要深吸一口气。这实际上就是张锡纯讲的“大气下陷症”。


现在慢性疲劳的病人特别多,作检查又没明显的形态学疾病,所以大夫就说这是“亚健康体质”,到底是健康还是不健康也说不清楚。我的体会是临床上这类病人用张锡纯的升陷汤特别好,这升陷汤一共五味药,黄芪,知母,桂枝,升麻,柴胡。黄芪,升麻,桂枝,柴胡全是升提的药,但值得一提的是这里面有知母,什么道理呢?我的体会还是阴中求阳,原来我读时印象不是很深,但是有一个病例让我对这个认识加深了。我们下去巡诊时看的一个男性患者,中年丧妻,有四个小孩你说一个男人带四个小孩,他瞅着孩子问自己,这四个孩子怎么办?他天天为生计而奔波,所以操劳过度他感觉呼吸不连续,他给我形容好像头跟身子不是一个人似的,他指挥不动自己的身体开始他老讲胸中闷,好像咽喉有东西堵塞一样,气短不连续,晚上睡觉有时不能平卧,只能半躺着但是检查心肺都没什么问题他觉得他得癌症了,我当时看他脉象无力,胸闷、气短、心慌因为我搞伤寒,总往伤寒方向想,就给他开桂枝去芍药汤,我考虑他主要是胸阳不振,去掉阴寒的芍药桂枝汤就成变温阳的药物了说实话这方子治疗胸闷包括冠心病的初期阶段,比如心肌稍微缺血的胸闷都挺好的但是喝完三剂以后病情没有减轻,我考虑这是不是一个中气下陷呢?这病人老说头跟身子不在一块,呼吸不连续,需要长呼吸去接这个气,后来我就给他用张锡纯的升陷汤,想让他赶紧见效我开升陷汤的时候就把知母去掉了,我想用药物给他尽快升提起来喝完一剂病人主动找上门来,他说喝完这药就堵在嗓子眼了,直往上顶,原来是不连续,现在是顶的蹲下都很困难我考虑再三,可能是没加滋阴的知母,就再给他加上了,加上知母以后,第二天我主动去找他,他喝完这一剂后觉得是最平稳的一天,当然还是有一些气短的现象,但总体是好转了,前后服一周升陷汤症状基本就消失了有时错一味药就关系到整体的成败你看《伤寒论》也是这样,里面有很多特色配伍,比如说桂枝新加汤里为什么生姜量用这么大啊?温阳非要用生姜吗?比生姜效果好的药太多啦!炙甘草汤里为什么滋阴药非要用火麻仁?滋阴药比火麻仁有效的也很多啊!张仲景都是有他的用意的。所以说一药之差就是差到阴阳互感互根的理论


张锡纯的《医学衷中参西录》里有一段对黄帝内经的评价,他说黄芪就相当于把地气给蒸上去,然后才能下雨,云雨的变化就是阴阳互根的变化他告诉你阴阳是配对的,你要补别这样单补,包括我们大寒大热的病也是这样大寒大热的病你要用一些大热大寒药物不一定好,这方面我也有教训我治过一个大热的病,你从哪判断他热?他从头到尾说的都是热,我心里头高兴了,可见着一个典型的了,我的临床体会没几个典型的病要不寒热错杂,要不虚实互见他说胃痛,是吃凉的痛还是吃热的痛,他说吃凉的就疼的厉害,而且拉肚子大夫一听高兴了,可让我逮着一个寒证,伸舌头一看傻眼了,黄苔你为什么不是白苔呢?你要是白苔我多好办!临床就是这样,哪有那么典型的让你看到,问着问着就出岔,高兴一下又愁眉苦脸一下当然我们临床大夫在诊断上体会深,学生说老师诊断上告诉我们热,他里面一派热,这人是不是染苔了?我说什么染苔,他就是黄苔,他就是寒热错杂!当时我就用大寒的药物,而且量用的很大,心想这效果一定好结果第二天病人打电话来,听不太清,仔细一听原来声音沙哑了,几乎说不出话来什么原因?这就是寒热相激不懂阴阳交感互根的理论,下手太狠了就像一个烧红的热锅,一对凉水“喳”的一下肯定烂,金破不鸣啊!这就是一个教训所以即使见到大热证的时候,我的体会是在寒凉药的基础上也要加一味温阳的药,反佐一下越是热大、寒大,就越应该注意反佐药的使用张仲景这点做的最好了,一味药之差效果真是差太远了这是阴中求阳,还有一些阳中求阴的,像白虎加人参汤证《伤寒论》里描述的每一条都有口渴,“大烦渴不解”有好多描述。在口渴的前面都给你加上形容词,喝完水他还不解渴我讲课有点渴,喝完水马上就不干了起码会缓解一段时间,要是现在就下课可能我就不喝水了但这种人他喝了也不解渴,为什么?他不是一般的阴虚问题,也不是简单的热伤阴,只有伤到气的时候,导致阴不连续,所以他才出现口渴不解的所以张仲景不是加一般的养阴药,要加人参,一定要加补气药才行所以气阴伤得越重,越要加补气补阳的药才行。


白虎加人参汤是治疗口渴为主的疾病,现在一些糖尿病的典型表现就是口渴,我们再举一个例子。这是一个2型糖尿病男性患者,他的空腹血糖达到19.5(mmol/l),口渴,频繁饮水每天4000毫升以上,喝水多小便也多,但吃饭正常他舌质红少苔,这不就是体内躁热伤阴的典型表现吗?我给他用白虎加人参汤,人参比较贵我就给他用党参代替,而且还加上花粉,麦冬,生地,乌梅这些滋阴药,开了一周的药,一般这种慢性病国医堂都是一周过来调方子一周后,他口渴减轻不明显,并愁眉苦脸地把化验单往桌上一摔,“大夫你瞅瞅比上次还高一点呢”!有些病人病久了自己都会看化验单,他对这病的了解不亚于你专家教授,网上有关的资料他都收集,而且有时他讲的名词你不一定懂,这种病人不可小看他说你看我这都多少摩尔了,他起码很不高兴啊当然你也可以敷衍解释说才吃一周,恐怕大部分大夫都这样讲不过这也得找原因,这么多滋阴药物,还有清热的石膏、知母应该见效才对的,而且这症状很典型:舌红少苔,白虎加人参汤应该没跑的,但是为什么口渴减轻的不明显呢?还是补气药加少了,气少不能化生阴津,我当时用党参代替贵的药。病人就说大夫我开始就跟你说了我不怕贵,你总替我省钱,我知道这病省不了钱啊!还有的病人会直接说大夫您直接给我开贵的药吧!当然我们心中有数,不是贵药就好,不对证也不行,所以我考虑的还是加补气药第二次用黄芪30克,而且加淮山40这次吃完药后,他刚到门口,我就知道他见好了,因为他笑的特别开心,口渴症状解除了血糖一下从19(mmol/l)降到10(mmol/l)。所以血糖开始高,降的速度相对会快,最后到89(mmol/l)就很难弄又过两周血糖降到7(mmol/l)以下后来我给他制丸,量身订做,这方子就给他固定现在有些药行帮我们做丸药,出差时就带着,所以病人很高兴好家伙后来给我介绍一大堆1型糖尿病的,他就介绍这方子我跟他说我可不敢保证这方通治糖尿病,你是白虎加参汤证,别人可能是另外一种情况,所以这就是一些阳中求阴的道理


我还是特别欣赏张锡纯的《医学衷中参西录》,它里面的方子确实好用大家如果感兴趣,就要深入透彻的看《医学衷中参西录》,而且还要把它的方子在临床上试一下张锡纯一般滋阴时知母、生地是必备的,另外往往配上补阳气的黄芪对阴虚发热来讲效果非常好所以现在我治疗一些有阴虚现象的发热都给他加黄芪,用阳气来化生阴津实际上我们中医补阴是怎么补呢?一种是直接补阴,一种是间接的补,主要是通过它自身的生化能力,就像给灾区捐款中国地方大,每年都要受灾,受灾全国人民就会给他捐款,但实际上很被动,你支援了,他用了一阵又没了,重点是重建家园,自己恢复生产,这是治本。你血虚除了用补血的药物,还要加补气的,气能生血,还要开补肾精的,因为精气相互化生这里面都是阴阳交感、阴阳互根的道理《医学衷中参西录》里介绍了好多三个药物的配对,用来治疗阴虚发热的大病大家有没有注意到,为什么广州下雨比北方多呢? 为什么夏天雨多呢?因为阳气多的地方,阴津反而充沛,就是这个道理治病也是这样,离不开阴阳这些都是阴阳五行朴素的道理在临床上的应用


大家经常在晚上学习的时候想想白天看的东西,琢磨临床遇到这样一个病人用这方行不行,下次再遇到要怎样用,用成功了就是你的最大体会古人还有好多方子的配五,研究的很透你看俞昌的清燥救肺汤里面有人参,清燥救肺汤治肺燥,肺燥阴虚他同样用人参、甘草来益气李东垣的当归补血汤更明显了,其中重用的不是当归而是黄芪而且大于当归四倍,道理也是气能生血,阳能生阴的道理有些贫血的病人你补血是没有用了,也补不上去,这时候就得另图他法。我给大家介绍一个病例,是一个再障的28岁小伙子他全血都有问题,化验总是不好,有时还要输血辨证时确实也是属于血虚的病人我给他用四物汤,圣愈汤,八珍汤,十全大补汤,人参养荣汤,但效果一直不好,后来用什么?用四逆汤,少用一些补阴血的药。开始附子用15克,用的是炮附子,是熟四逆不是生四逆附子后来用到30克,附子先煎,这个血就升上来了,血色素上来的很快,当然这是严重的贫血,贫血越严重阴津越少,阳气的生化能力就越弱这是我的体会所以这就是阴阳五行理论在临床的应用


脏象

我再说一些脏象,我给大家举个例子,这个《内经》里面讲“肝生于左,肺藏于右”,这个是我讲课时学生问的最多的好多西医同志对中医感兴趣,他们去读《黄帝内经》,有时真不理解有一次开中西医结合会议,我正好跟一个西医同仁住一间房我行李还没放下,他就问我是不是中医,我说是啊,北京中医药大学的他说唉呀,中医不太好学啊!他说有一些糟粕的东西,错误知识,你们还在讲啊!我说何以言之啊?他说“肝生于左,肺藏于右”,你们《内经》是这么说的,这句话不就是错误的吗?怎么古人写错你们还要继续坚持不改呢,肝哪里在左边?就是高中生学完生理卫生也知道肝在右边啊,肺怎么藏右呢,一边一个嘛!所以你门也该接受一些现代的知识啊!我当时还没往下说,他就滔滔不绝讲个没完,我真是满脑子冒火,这人说话怎么这样呢,素昧平生一见面就抬杠


我说这个问题我得好好给你说说,中医在这里讲的不是解剖的东西,而是一个功能的状态中国古人都是最阳光的,他祭拜天地父母的时候要面向南方,你看房子都是朝阳的,我们买房子也是朝阳的贵,朝阴的就便宜当人面南的时候,你左侧就是东方,右侧就是西方按五行方位,东方是木,木主升;西方是金,金主降如果对应五脏的话,木是对应肝,金是对应肺所以木气主生,就内脏来讲肝生于左,是肝气主升肺藏于右是讲肺气主降,这实际上讲的是肝升肺降的一个气机循环人体有好多这种小周天,我们提得最多的是脾胃的升降枢机,脾主升胃主降。心肾相交,心火要下行,肾水要上升,这都是小周天肝肺之间也是这样,肝把气机从左升上去,肺气必须把他降下来,否则的话就像没有回路的灯泡。这理论怎么用呢?就是相应的气机升降问题在一些气机郁滞的疾病里确实好用,特别是一些胁痛的病人用这个理论来指导特别好你看《素问阴阳应象大论》一篇就说“左右者,阴阳之道也”,左右是气机阴阳升降的道路拿肝脾来讲,实际上就是一个阴阳升降的问题


有个老太太的病较多,她可不一般,还是张仲景的老乡,有中医知识她得的是什么病呢?胁痛,而且正好是肝区的位置,治疗一段时间效果不太好而且那个疼的地方特别红,我说你这块怎么跟别的皮肤不一样啊?他儿子说我妈天天拿手揪,往外揪这东西病人包括家属不经意的说法,我们要辨证,可能就会用上:喜温喜按是虚啊,象桂枝甘草汤的描述一看就是虚证这往外揪一般都是实证,跟喜温喜按相反,她怀疑自己是癌症,说肯定是肝癌她儿女比较孝顺,说妈你没事,一点问题都没有,越说她就越不信,越怀疑她说肯定是不行了。没办法上当地医院做CT检查,大夫拿她的片子跟肝癌的片子和她说,这老太太很有学问,相信自己不是肝癌了,说我这不是肝癌,应该是肝硬化吧!反正就是有,要不这么长时间胁痛怎么不好呢!儿女说妈你别老呆家里,国庆节我们上北京转转去,102日到我这,就讲这问题我看她以前的药方:消遥散,四逆散,这开的挺规整,人家用的方挺漂亮,她说吃完不是没效果,但就是不能彻底这病人疼起来有时晚上睡不着觉,越晚越厉害有时得吃止痛片才能入睡。如果我们接下来再开四逆散或消遥散,柴胡舒肝散,恐怕跟这些大夫一样,只能解决部分问题,顶多你把芍药量用大点,可能止痛效果会好一点,能减轻症状但还是不能彻底解决。我想为什么她这胁痛一直不除,其实大夫的注意力全放肝上了,把肺给丢了,气机升降需要有个回路,你只疏肝理气把左边清洁了,可是右边却堵了这病人正好右胁痛,即使肝气升上来,肺气不降同样解决不了胁痛这病人大便不好,容易干,而且平常就拉的不太痛快,当然有气滞的情况,但我想肺与大肠相表里,就更加确定这病人胁痛不愈的关键不仅仅是肝气郁结,还有肺气不降的问题我还是用四逆散,不过又加了降肺气的药,什么方子呢?《金匮要略》里有个旋覆花汤,是治肝着病的是说“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热旋覆花汤主之”方里有旋覆花,新绛,新绛就是古代拿来染布的染料,现在多用茜草根,茜草是入肝的,还有青葱,葱和旋覆花是干什么的?是降肺气的大家看张仲景治这病的名字很有意思,他用降肺气的旋覆花治的是“肝着病”他没说治“肺着病”这实际上是“肝生于左,肺藏于右”的一种具体用法我就给她用旋覆花汤加瓜蒌,瓜蒌入肺也往下降,往下降就顺肺气,就要给它回路,否则气机还是打不开后来给病人留了电话,她回去后给我打电话,一听声音就知道她好了,那是非常高兴啊!但是当时这病人疑心很重,其实有时劝病人吃药也是问题。我是这样,问她知道这是谁的方子吗?这里有两个方,有四逆散……“四逆散我知道啊,有柴胡,枳实,芍药,甘草”,老太太抢着说。你看患者都能背下来了,她知道什么组成我说还有旋覆花汤,这还是张仲景的方她说你真有意思,张仲景我知道,我经常去他墓摸那四个羊头,还拿胁痛部位往上蹭呢!都说摸那四个羊头能治病。看来这病人什么方法都用了,我又跟她说,煎这药方不能用自来水,你得用泉水能不能找到泉水?她说可以,结果还真找到了其实自来水也行,我这么讲就是让她有喝药的兴趣,否则她不喝你的药后来喝完确实马上好了她说大夫,我以前老是觉得这里面塞了抹布一样,我老是想把它揪出来,现在算是舒坦了。后来不得了,她逢人就给我吹,她说北京有一个陈大夫,那才叫中医,你们喝药用自来水根本不对,应该用泉水!


这就是用《内经》理论来指导临床,很朴素吧,但是很管用有时我就想这个理论,一个从左,一个从右,如果左右得病不一样的是不是也可以用这个理论?有一个老太太,开始耳鸣,接着跟媳妇吵架争执以后,一下子就聋了一般我们见到这样的病想的最多就是龙胆泻肝汤,小柴胡汤,或者六味地黄丸我开始也是这样想的,结果一看人家都用了,所以看病人治疗经过很重要,这病人左耳还有些听力,右耳是完全失聪的,而且还有心的症状,失眠多梦如果再用那些清肝火,补肾的方药,可能效果还是不明显我们在临床碰到耳鸣恐怕都是这样的,特别难治我也有一部分耳鸣治不好的,不是中药没效,是我们没找到方法,没找到解决问题的理论指导,任何问题都有一个解决的办法,只是我们没找到而已当时我给他开了一个温病条辨的翘荷汤,连翘,薄荷,桔梗,黑栀皮,绿豆皮,香附,木通,还有通气散的意思,她有堵的现象,老觉得左耳堵,这些药是干什么的?她实际上是清阳郁滞不利,所以通肺气也是清阳气连翘,桔梗,薄荷都是入肺的肺中的清阳郁闭了,就在右侧出现问题在清窍上表现了耳聋耳鸣,所以耳朵是最复杂的,五脏相关后来效果还可以,这也是肺藏于右的理论指导结果我再举一些常见的例子,肺“通调水道,下疏膀胱”这个理论很好解释,肺为水之上源,喝的水到胃后再通过脾的升清到肺,肺通过宣发肃降,一部分宣发到皮肤变为汗;另外一部分肃降到膀胱里随尿排出,但是由于肃降水液的方面更明显,所以在《内经》里只讲“下输膀胱”,实际上它包括肺宣发到皮肤的代谢过程,所以我们把肺叫“水之上源”我们怎么用这个理论治病呢?肺不能通调水道会出现什么情况,比如小便不利就可能发生,包括一些急性肾炎,其实我们治的不是肾,而是肺通过宣发肺气来达到利小便的目的,后世总结叫“提壶揭盖”,这膀胱就是壶,肺就是盖,如果你把盖子拧的很紧,下面的壶嘴即使是通畅的也倒不出水来,如果把盖子打开即使壶嘴很细,倒水也容易


我接着举例,这是北京怀柔的患者。北京的病人我总结一下,看病有四部曲首先在家找药,吃了就挺过去了,家里不行上药店吧,药店买的药再不行就要找大夫了,但是找西医的多,到那里就是挂吊瓶了,不管三七二十一先挂上吊针再说,有时病人诉诊还没说完呢,吊瓶已经插上去了烧还退不下来,最后找中医吧现在好多大夫感叹说麻黄汤、桂枝汤不常用了是因为开始没找中医,早过这阶段了如果初始的话百分之九十我敢说是寒引起的,就是麻黄汤证,桂枝汤证你看这四部曲他已走了三部了,到你这还能是麻黄汤证吗,早就变了原来即使是寒证也变成其它了病人打完吊针,往往舌苔特别厚,舌头一伸出来,这不是雪糕嘛!厚的看不到舌底你再用桂枝汤,麻黄汤,不用清热的药物行吗!不行所以往往达原饮,三仁汤就上去了必须用化湿药,否则这热藏在湿里根本发不出去。这个病人也是,受寒感冒了,晚上也没做饭,吃了一碗剩的凉饭,后来就感觉冷,恶寒,家人熬了碗汤,喝完出了汗觉得舒服了她觉得自己体格还可以,家里找了些药胡乱吃上了,等到第五天,突然感到浑身发胀,起来一照镜子,自己不认得自己了,头、脸、身上都肿了,怎么回事呢?第二天就到我办公室,我说敢紧化验去,其实像这样应该住院她说你还是先给我开方,我就是住院也吃中药,有些铁杆病人就这样,但是相信你是以取得疗效为前提你开的方好,但没机会服务病人那也不行,这病人就这样,穿很厚的衣服,小便还是茶色的,几乎点滴不下化验尿蛋白四个“+”,急性肾炎一个感冒怎么能引起肾炎?如果按《伤寒论》讲就是少阴病,太阳病可以很快传到少阴病,因为太阳少阴相表里少阴还有一个脏,心脏所以感冒也容易引起心脏病,心脏病也怕感冒这种病人就是赶紧宣肺发汗,用提壶揭盖法,尤其小便少就用麻黄汤合五苓散,宣发肺气麻黄汤最好,再合上五苓散加蝉衣,浮萍,白茅根和车前子,麻黄的发汗作用还是值得肯定的,一剂就出汗只要“开鬼门”,那浮肿肯定会消,就是程度不同而已结果喝完三剂水就消了,所以中医治疗急性肾炎并不慢当然后面我就给她变方子,一个多月后,各化验结果都比较稳固了,如果变成慢性肾炎就麻烦了这就是提壶揭盖法,打开肺的盖子麻黄汤最好,所以谈伤寒别只说麻黄汤是治太阳伤寒表实证的,也可以治内伤病啊!你看麻黄汤的组成多精致,麻黄,桂枝,杏仁,甘草,麻黄发汗又平喘,做两项工作,是主要负责人,后面两个各分管一项工作,桂枝帮助麻黄发汗杏仁帮助麻黄平喘肃降肺气,甘草调和诸药就像一个单位,每个人各司其职,所以这叫经方,少一味药都不行


治则治法

张仲景开的方子一两二千年了还是有这么多人用,现在我要是开个方过几百年,是不是也是经方啊可能是,也可能不是如果你开的不怎么样,不仅不是经方还要遗臭万年我碰过一些大夫,开方连头都不抬,没有望诊,甚至病人是男的女的他可能都不清楚,我就在旁边站着,病人刚说一个字,他的方子开出来了,开的药很多,药锅要大才可以。这病人说大夫我头疼,好,柴胡,细辛,羌活,独活,白芷,白前,刺蒺藜一大堆,我看看两行病人说大夫我胃痛,陈皮,半夏,木香,砂仁,白豆蔻又两行进去了这病人再说几个症状,满了,回去吃去吧!你所有症状我都给你治,病人走到门口想起来:“大夫我忘了还有腰疼呢!”“你真麻烦也不一次说完”,大夫提笔又写:桑寄生,川断,菟丝子,杜仲四味药又开下去,写不下了,写背面吧最近一个胃痛的病人拿着这方给我分析,我一数,65味药我看有温的,有清的,有补的,我说这我分析不成了,我自认中医也入门了,但我解释不了,你还是问那个大夫吧!他说问过了,怎么解释呢?说水走水路,旱走旱路。好家伙,这种方子能叫经方吗?这得被后代骂死了你看《伤寒论》,就说桂枝汤,有辛甘化阳,也有酸甘化阴桂枝、芍药,一个调卫,一个合营,一个补阳,一个补阴,后面还跟着一个助手呢,生姜帮助桂枝,大枣帮助芍药,甘草在中间协调,你看五味药可以分出好多对药,桂枝、芍药一对,生姜、大枣一对;横着分呢,桂枝、生姜一对,芍药、大枣又一对;再横着分,桂枝、生姜、大枣一对,辛甘化阳,芍药、大枣这一对,酸甘化阴可以分解出五六对药来,这就是经方你说桂枝汤里面能拿掉谁吧?就像人走路,阴阳平衡,你抽掉一条腿就不平衡了,瘸了所以有人说经方不可加减,当然这话有点绝对,也说明经方组方的严谨性就像我们现在开方,东一下西一下,永远成不了经方。


所有的小便不利我都用提壶揭盖法,都用麻黄汤吗?也不是这意思,小便不利还有其他原因,因为肾虚的问题就不能用麻黄汤,这就要辨证啊!当然麻黄汤也不光治小便不利,还可以治遗尿。这也是由于壶盖太紧引起的问题,像水龙头坏了一样,可能是一点水不出,还有可能是滴滴答答关不住肺不通调水道,有可能导致遗尿我治过一个遗尿的患者,这病例使我对麻黄汤开宣肺气、提壶揭盖的认识又加深了认识35岁的女性,这病人就是遗尿,遗尿的常规治疗就是补肾,但病人拿出病例后,不行了为什么?全是补肾药:金匮肾气丸,桑螵硝散,缩泉丸等,人家都用了,症状也可以减轻,但没真正解决问题再从肾虚考虑是行不通的《内经》的理论,是临床上实实在在在总结出来的,你看这还是水液代谢的病,总跑不出《内经》所讲的那几个脏:肺,脾,肾,三焦,膀胱,通过前面的用药我首先排除肾,再补也未必能有好结果,脾虚没有,重点考虑肺。我问遗尿什么时候开始的,她说很久了,她20岁左右得一次重感冒,当时治疗半个月高烧也降不下去,最后好不容易不烧了,但遗留下尿频、尿急的情况,开始不重,后来越来越重,连水管声都不敢听,一听哗哗水声就想上厕所,后来一听笑话,哈哈一笑就尿裤子而且出去旅游看到厕所就想去,逢厕所必进,还有早起咳嗽,所以这个容易想到肺,感冒后引起的跟肺比较密切实际上是感冒后遗症在《伤寒论》里就是变证啊!张仲景用大量篇幅描述的不是本证,而是变证感冒好了,咳嗽留下了,今天咳一下,明天咳一下,有的一个月,最长治过感冒咳嗽五年的,张仲景为什么讲这么多太阳病变证啊?就是临床病例多现在也是这样,所以我决定用麻黄汤,因为在这之前我看过麻黄汤的报导说可以治遗尿麻黄汤是利尿的,能够开宣肺气,这实际也是肺通调水道功能的体现所以我用麻黄9克,杏仁12克,甘草3克,桂枝6克,一共开三剂我说你如果出大汗告诉我,由于用的是生麻黄嘛!这病例提升了我用麻黄汤的信心。她说喝了以后出汗不是那么重,开始是背部,接着是腿,但是很轻,另外她晨起眼皮肿也消失了,小便正常三剂药后就没有尿频、尿急了。遗尿在临床上看还是肾虚占多数,这个只是特殊情况这就是《内经》朴素的理论应用


我曾经看到一篇文章,讲中医的膀胱藏的就是尿,《内经》里有“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”的记载,古人认为膀胱是藏津液的,只有气化才能够排出尿液中医认为膀胱并不是简单的尿袋,它还要在肾的协助下进一步气化,真正没有用的水才形成尿排出体外,甚至《内经》里找不出“尿”字。这当然跟西医的认识不一样,这气化又怎么讲呢?膀胱的气化只跟排尿有关吗?膀胱有腑,别忘了还有经,膀胱经主表,张仲景特别重视膀胱经所以膀胱的气化不利会出现小便异常那会不会影响膀胱经出现一些表证的问题呢?比如出汗异常,完全可以啊《伤寒论》里有五苓散证,太阳蓄水,是由于感受外邪,太阳经受邪不愈传到膀胱腑,进而影响到小便,那完全可以反过来啊!先有膀胱的气化不利,再影响到膀胱经恐怕也会造成一些腠理的变化我这有个出汗的医案,又是一个老太太,汗出3年,这病人一动就出汗,睡觉也出汗,盗汗、自汗分不清,反正就是出汗我也给她误治几次,桂枝汤用过,桂枝加附子汤用过,玉屏风散用过,还有治盗汗的当归六黄汤,招用完了,江郎才尽,黔驴技穷了有时候大夫看到病人都害怕,这病人一直来,大夫又治不好,我干脆撞墙得了这病人说了一句话,我特别感动,她说:“大夫您别急,我这病西医找过,中医也找过,我中医吃完了,西医也吃完了,我就吃你的药,我谁也不找了,您慢慢给我想办法,一年不行就二年!”我感动的同时压力非常大,你要再治不好,愧对病人功夫不负有心人,我终于问到个重要诊断,就因为这出汗有个特点,头跟后脑和腰部比较重,恶风,小便不利,我猛然省悟,这不是太阳经的循行路线吗,有小便不利就代表膀胱气化异常啊,这个汗出异常会不会是因膀胱造成的呢?我们精力全集中在腠理表层,却把这个给忘了,五苓散证讲的是由表入里,那也会由里影响到表啊,这是膀胱经循行路线上的出汗,这说明她膀胱经的经气运行不畅,那膀胱气化异常是五苓散啦考虑这个病人出汗时间长了,表气必定虚弱,腠理不固。就像当归六黄汤治疗阴虚盗汗,滋阴不就得了,为什么还要加黄芪?当然一个是阳能生阴的道理,另一个是用黄芪固表,三年多的病人,长期出汗甭管什么原因,一定有表气虚的现象,就合上玉屏风散下去。这老太太下次再来的时候,说我没白找你,我就吃准你的药了,喝完三周基本上这汗就止住了这就是把膀胱气化的功能,应用到临床上的案例所以你别老想着五苓散证是太阳表证引起的,最后到腑,不单单这样,还可以再回到表

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