|
华法林应用受遗传及环境因素影响，其中基因变异最重要，大概可解释30%~40%的剂量差异，此外，年龄、性别、体重等人口学特征因素约占20%。  二、华法林需要基因检测指导治疗吗？ 对纳入的9项随机对照临床研究，2505例患者基因指导与标准剂量调整相比： 1月内：INR＞4.0、不改变TTR、大出血、小出血、栓塞及出血事件、全因死亡率； 1月后：缩短达到靶目标剂量的时间、TTR改善、大出血下降。 由上述研究结果看出： 华法林基因检测对初始剂量的估测有一定帮助，对特殊病例（华法林耐受剂量过大、过小患者）基因检测具有一定指导意义。但与标准剂量调整相比对减少栓塞及出血事件尚未见到益处，因此，不建议常规基因检测。 三、华法林剂量调整方法 中国专家共识推荐华法林的初始剂量：建议中国人的初始剂量为1~3mg,但不建议给负荷剂量。当不需要迅速抗凝时，从小剂量开始逐渐调整，通常在2~4周达到目标范围。当遇到下列两种情况时初始剂量应该适当降低：门诊使用，监测不方便；老年和具有出血风险的患者。 那如何调整华法林剂量呢？ INR波动需关注合并用药、饮食、机体状态变化及华法林服药的依从性等，如果INR一直稳定，一次INR升高或降低可以不急于改变剂量，连续测得结果在目标范围之外在开始调整剂量。当INR在1.0-5.0之间，增减原剂量的5%-20%；当华法林的剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。华法林调整剂量后48小时再看INR变化。 例如：患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.6，计划增加剂量为原剂量的20%，如何给药呢？比如原剂量（17.5mg/周），新剂量（21mg/周）。可以这样服药：周二、四、六、日，每日1片（2.5mg）；周一、三、五每日1.5片。代替每日1片 1/5片。 四、华法林INR监测的频度 临床研究发现，每周检测能保证85%的INR处于目标范围，每月检测仅50%的INR在目标范围，TTR决定了抗凝疗效及出血并发症。长期INR检测频度受患者的依从性、健康状况的变化、相互作用药物的应用与停用、饮食变化、剂量调整的质量以及患者INR稳定程度的影响。因此，给出以下INR监测建议： 1 初始应用华法林的住院患者应每日监测，门诊患者可以数天一次，直至INR至少连续两次达标。对于INR稳定（INR在治疗窗内持续3个月且无需调整剂量）的患者，可4~6周监测一次。对于INR非常稳定的患者可12周检测一次（Grade 2B）调整剂量后需要重新加强监测，直至达到稳态。 2 治疗监测的频率根据患者的出血风险和医疗条件来定。 3 住院患者服药2~3天后每日或隔日监测INR，直到INR达标并维持至少两天。此后，根据INR的稳定性，数天至一周监测1次。出院后可每四周监测1次。 4 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每四周监测1次。如需调整剂量，应重复起前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。 5 老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。 五、华法林应用初期高凝状态 华法林是通过两种机制发挥作用，即通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和抑制蛋白C、S、Z等起作用。临床180多篇个案报道发现，有双香豆素致血栓/皮肤坏死的案例，多数发生在治疗初期的3~5天，可见于PS/C缺乏症的患者，这可能与凝血因子和抗凝因子的代谢半衰期不同有关。另有研究发现，房颤患者使用华法林早期增加卒中风险。  六、华法林应用初期高凝状态应对策略 1 对血栓性疾病的急性期治疗需要肝素/低分子肝素与华法林桥接； 2 对疑为抗凝蛋白C/S缺乏症的患者初始应用应进行肝素/低分子肝素与华法林桥接； 3 对栓塞事件的一级预防是否需要常规应用肝素及低分子肝素纠正初期高凝状态尚不清楚。 七、如何预防华法林导致的出血呢？ 1 对出血风险进行评估，确定相应治疗方案； 2 筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素； 3 加强INR监测。 杨艳敏主任简介：
 杨艳敏，女，内科学博士。博士研究生导师。阜外心血管病医院心内科学主任医师。中国医学科学院阜外心血管病医院心内科急重症中心常务副主任、胸痛中心主任、急诊室及29病区主任。中国高血压联盟第四届理事会理事。中国医药生物技术协会心电学技术分会学组全国委员。卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管研究专业委员会委员。中国女医师协会心血管专业委员会委员。中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员。北京市急诊质量控制改进中心委员。北京市医疗事故鉴定委员会专家库成员、卫生部突发公共卫生事件专家库成员。《中国循环杂志》、《中华临床医师杂志》特约编委。
|
|
|
