华法林的适应症、用法用量、药学监护和用药指导！（收藏）

作者：郏亭亭

单位：六安市舒城县人民医院临床药学室

来源：药评中心

越来越多的新型口服抗凝药问世，华法林作为最古老的口服抗凝药物，其治疗窗窄、个体剂量差异大、与其他药物及食物相互作用多、需要实验室监测等一系列bug，是不是该走下历史舞台，被彻底遗忘呢？

答案当然是否定的！

新事物的诞生只是一种创新和延续，并不代表旧事物就该被彻底替代，华法林就属于这样的存在。

华法林，是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K环氧化物还原酶，限制合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而发挥抗凝作用，此外，华法林同时还抑制抗凝蛋白c和S，故华法林应用初期可能产生一过性的促凝作用，可表现为皮肤坏死和肢体坏疽，通常在用药的第3-8天出现。

我将从以下几个方面阐述这个历史悠久的口服抗凝药物。

一、适应症

预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；预防房颤、心脏瓣膜疾病或人工瓣置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。

其中在涉及中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换、生物瓣置换（术后前3个月）中的地位是其他新型口服抗凝药无法替代的。

二、用法用量

一般来说不推荐给予起始负荷量，建议初始剂量为1-3mg/d、1次/d，个体化调整剂量；某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。

需快速抗凝时，如VTE急性期治疗，应给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5-7d，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用肠外抗凝。

具体见下表：

三、药学监护

1.疗效监护

主要监测PT（凝血酶原时间）以及INR（国际标准化比值）；其抗凝强度评价采用INR，不同疾病状态，其目标值稍有差别，比如机械瓣置换中三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣置换的INR推荐目标值逐渐降低，但基本在2-3之间。

一般在目标值稳定前数天至每周监测1次，个体化调整剂量，大部分可在2-4周达到抗凝目标范围，之后根据INR结果稳定性可延长监测时间间隔至每4周监测1次，最长可以3个月监测1次。

如果INR一直稳定，1次升高或降低可不必急于改变剂量，而应积极寻找原因并于近期复测，确定不是药物以外的因素（近期饮食结构改变、多服或漏服药物等）且复测INR确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%-15%，建议根据每周剂量进行调整，调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。

老年、肝肾功能异常患者由于合并用药较多、药物代谢及排泄异常，出血风险相对较高，可适当增加监测频率。

2.不良反应监护

主要为出血，但出血风险增高者栓塞风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大，故不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证，对于经评估满足抗凝适应症同时出血风险较大的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，同时加强监测，定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。

对于使用过程中INR异常升高或出血时的处理见下表，日常工作中可结合临床实际作参考。

国内外临床指南（专家共识）：

药品说明书：

当患者服用过大剂量华法林时，应避免洗胃以防大出血，可重复给予活性炭防止华法林被进一步吸收及肝肠再循环；同时酌情给予维生素K、凝血因子复合物或新鲜冰冻血浆紧急逆转抗凝,其中新鲜冰冻血浆可产生次优的抗凝逆转，应仅在凝血因子复合物不可用时使用，重组因子Ⅶa不推荐用于紧急抗凝逆转。

口服维生素K起效较慢，可酌情予以静脉注射，对于将来还是需要服用华法林的患者，尽量避免使用剂量超过10mg的维生素K，否则，病人后期可能出现法华林抵抗达2周，如果出现此种情况，建议给予肝素直到患者恢复对华法林治疗的反应。

3.依从性监护

主要关注患者有无按时按量服药、定期监测相关指标，有无因为不了解服药疗程或因担心不良反应而自行停药或自我感觉疗效不佳而自行增量。

四、用药指导

1.服药时间：

建议于晚间固定时间服用华法林，因为一般复查会在上午，待结果出来如需调整剂量，可在复查当晚服用更改过的剂量，可避免结果出来前药已服过的情况。

2.服药剂量：

动态调整，一般INR达标且稳定后，不需频繁调整，但每次调整的剂量以及下次的复查时间需要记清楚，尤其终身服药的患者可自备一个记录药物剂量及检查结果的本子。

3.服药期间注意事项

1）漏服：

记起的时候立即补服，若已接近下次服药时间，在下次服药时间服用单次剂量，不可加倍；如正常晚间服药，于当晚想起可补服，如次日才想起，就无需补服，于次日晚间服用正常单次剂量即可。

2）饮食：

以往观念是尽量避免食用含微生素K丰富的食物，导致一些人不敢吃绿叶蔬菜，一听说哪种食物含微生素K，就避而不食，但随着时间的发展，越来越多的研究表明，只要每天的饮食结构恒定，不要突然的大量进食某种食物，对华法林的疗效不会造成太大的影响。

但是一些对华法林影响较大的食物大家还是尽量避免食用，比如芒果和柚子；最好戒烟戒酒，保健药品或食品也需慎重选择，非必要不食用；服药期间如需服用新的药物，需告知医生或药师正在服用华法林。

3）自我监测：

注意有无出血或栓塞症状。

前者表现为牙龈出血、鼻出血、吐血或褐色呕吐物或皮下出现瘀斑、大便发黑、小便发红、不明原因的发烧或疲倦、喉咙痛、胃痛等。

后者表现为四肢肿痛/麻木、胸痛、呼吸急促、走路无法平衡、严重头痛、意识混乱、视觉或说话障碍、单侧无力等；如发现以上症状，立即复诊或就医。

4）妊娠期和哺乳期：

女性计划怀孕或服药期间怀孕，请务必告知医师，一般来说妊娠期不建议使用法华林，尤其是孕6-12周，优选低分子肝素（LMWH），次选普通肝素（UFH）。

若必须使用，如机械瓣置换患者，根据其维持剂量的大小有不同方案，一般对于维持剂量＞5mg/d的，建议妊娠早期使⽤LMWHq12h或UFH；妊娠中晚期换⽤华法林，或整个妊娠期均使⽤LMWHq12h；对于维持剂量≤5mg/d的，可在与患者充分讨论利弊后，整个妊娠期均使⽤华法林或妊娠早期使⽤LMWHq12h，妊娠中晚期换⽤华法林。所有患者应在计划分娩前1周改用LMWHq12h或静脉UFH，前36h改用UFH，前至少6h停UFH。

华法林不分泌进入乳汁，哺乳期可继续使用。

5）服药期间进行有创检查或手术，需告知告知医生或正在服用华法林，医生会根据出血风险及栓塞风险判断停药及桥接问题。

（1）一些极低出血风险的如进行简单牙科操作，如拔1-3颗牙、牙周手术、脓肿切开、种植牙时，可继续使用华法林，同时局部使用止血药物如氨甲环酸，氨基乙酸漱口；简单皮肤操作以及眼科白内障手术时，也可继续使用华法林并优化局部止血。

（2）对于低、中、高出血风险的手术，术前需停用，一般建议术前5d开始停用药物。手术前一天复查INR，当INR≤1.4时，正常手术；当INR＞1.5时，给予小剂量VK1-2mg口服，次日复查INR，待INR≤1.4时，进行手术。一般术后12-24h，在止血彻底的前提下恢复使用华法林。

（3）对于栓塞风险高需要桥接的一般于计划手术前2-3天开始以LMWH进行桥接，术前24h停用LMWH，换为UFH并于术前6h停用，术后充分止血后，一般可在术后当天或72h内恢复华法林使用。

任何事物都有两面性，华法林需频繁监测给人留下用药麻烦的不好印象，但正因为其可监测，对于一些严重肝肾功能不全的患者，与新型口服抗凝药相比，华法林反而能相对安全的使用。