人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗指南02

引起血栓形成；妊娠与分娩；(一)妊娠怀孕期间母体可发生两种变化：①心脏负荷；关于机械瓣置换术后孕妇的抗凝治疗，目前主要有两种；(1)华法林方案：全妊娠期均用华法林抗凝；(2)华法林与肝素交替方案：一旦确诊妊娠，立即停；国外早期报道使用华法林抗凝对胎儿致畸率高,但近年；抗凝药对孕妇的主要影响是栓塞和出血；案患者和仅用华法令抗凝患者之间的流产率及胎儿致畸；国外早

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引起血栓形成。因此，避孕期间应注意复查PT，及时调整服药剂量。在口服避孕药形成规律后，便不需要额外增加化验的次数。

妊娠与分娩

(一)妊娠 怀孕期间母体可发生两种变化：①心脏负荷增加；②血液转为高凝状态。由于心脏功能在手术1年后仍处于继续改善中，太早怀孕使心脏难以承受额外负荷，导致母、婴危险。因此，对于换瓣术后希望生育的女性，应当在换瓣2~3年后，心功能Ⅰ~Ⅱ级时方可妊娠。妊娠期间如出现心功能不全表现，可适当强心、利尿治疗予以改善。由于母体血液处于高凝状态，易并发血栓栓塞。此时应及时检查PT，合理调整增加口服抗凝剂药量。如发生血栓栓塞，可首选尿激酶、链激酶等溶栓治疗，一般不会对孕妇及胎儿产生不良影响。换瓣后的孕妇应特别注意与医务人员保持密切联系，以接受治疗与生活上的指导，根据情况决定是否继续妊娠。只要调整适当，可使母体与胎儿的危险发生率降至很低的程度。

关于机械瓣置换术后孕妇的抗凝治疗，目前主要有两种方案。

(1)华法林方案：全妊娠期均用华法林抗凝。该方法方便，易于应用，但因华法林可通过胎盘，在妊娠期头3个月内，尤其是6～13周，有引起畸胎的危险，并可能导致胎儿出血，有一定的风险。

(2) 华法林与肝素交替方案：一旦确诊妊娠，立即停用华法林改为肝素静注，3个月后改回华法林口服，至产前2~4周，再停用华法林改为肝素，产前2~4h停用肝素，产后立即恢复华法林抗凝。但应用肝素须住院，长期使用不便，难以推广应用。

国外早期报道使用华法林抗凝对胎儿致畸率高,但近年降至5%以下国内单纯使用华法林抗凝尚未见胎儿畸形的报道[5]

抗凝药对孕妇的主要影响是栓塞和出血。妊娠期间栓塞率7.9%病人年,出血率16%病人年。华法令抗凝效果好,服用方便,但对胎儿致畸率较高。肝素对胎儿致畸率虽较低,但抗凝效果差,使用不方便。以往认为合理的妊娠抗凝方案是妊娠前3个月及分娩前2周皮下注射肝素,妊娠其他时间口服华法令,这样既避免了整个妊娠期使用肝素的不便和长期应用肝素而发生的并发症,又在一定程度上减少了华法令致胎儿畸形的危险。但在临床实践中,此方案太繁琐,难以被大多数患者所接受。Meschengieser[30]随访59例机械瓣术后患者92次妊娠情况,发现应用此方

案患者和仅用华法令抗凝患者之间的流产率及胎儿致畸率均无明显差别,而前者栓塞率明显高于后者。可见,肝素在影响胎儿方面并无优越之处,且华法令抗凝效果更好。

国外早年使用华法令抗凝对胎儿的致畸率高达58%~69%,但近年降至5%以下,估计与抗凝强度降低,华法令用药量减少有关。Vitale[31]等发现,华法令用量<5mgd的妊娠妇女,其胎儿致畸率明显低于对照组(≥5mgd,P<0.001)。国内外均有心瓣膜置换术后妊娠妇女单一服用华法令抗凝成功分娩的报道。国内尚未见有胎儿致畸的报道,估计与中国人服用华法令剂量较小有关[32,33]。所以,心脏机械瓣置换术后女性患者妊娠期间单一服用较小剂量的华法令(<5mgd)行抗凝治疗,相对安全和方便,且胎儿致畸率较低。

服用华法林究竟有无胎儿致畸作用，一直存在争议。国内外均未见华法林胎儿致畸的报道[U, z, a)。而Born等报道(sJ } 49例换瓣术后服用华法林的30例40次妊娠中，5例新生儿死亡，3例先天性缺陷，7例流产;也有报道应用华法林可出现华法林综合征，表现为鼻发育不全、小头畸形、视神经萎缩、智力迟钝等(6J。但本组31例在妊娠全过程中均口服华法林抗凝，胎儿及新生儿均未出现有关报道所述的情况，新生儿均健康。31例中，妊娠35次，难免流产4次(原因不明)，其中1992年前难免流产3次。根据以上情况，我们推测，有关文献述及的服用华法林所致的流产、死胎及胎儿畸形、华法林综合征等可能与华法林用量过大有关。自1992年以来，我们调整了抗凝方案，较明显地减少了华法林的用量，血栓栓塞并发症并未增加，同时又避免了华法林剂量过大所致的一系列并发症。所以，妊娠期间严格按上述抗凝方法抗凝，控制华法林用量，对胎儿及新生儿仍是相对安全的。

(二)中止妊娠 瓣膜置换术后病人，若心功能恢复较差，血液动力学改善迟缓，如心功能Ⅲ－Ⅳ级的病人，由于妊娠后的生理改变可使心脏负担加重，病人经常受怀孕后血液高凝状态与循环超负荷的威胁，应予中止妊娠，而且最好在妊娠后第3个月以前完成。中止妊娠手术较为简易，对病人的损害较小。中止妊娠时的抗凝处理为术前停服抗凝剂2～3天，于PT正常后手术，术后48h开始恢复口服华发林抗凝治疗。

(三)分娩 预产期前1～3周病人可住院，在住院期间停服华发林，改用肝素抗

凝。如若发生早产，母体与胎儿也较为安全。如不停用口服抗凝剂，则宜采用剖腹产。先检查PT，在病人子宫收缩开始后，肌注维生素K120mg，3～5h复查，如PT接近对照水平，即可手术取出胎儿。经脐静脉给新生儿注射维生素K15mg。术后48～72h重新开始抗凝治疗。因母乳中含抗凝剂，应放弃母乳喂养。个别换瓣后妇女仍自然分娩，应十分谨慎。

分娩方式的选择:心脏瓣膜置换术后妊娠为高危妊娠，尤其是妊娠晚期，应重点监护。张振钧等认为闭:应特别重视严重心脏病孕妇的分娩方式，适时选择剖宫产。本组共31次分娩，其中阴道分娩25次，剖宫产6次，未发生心功能衰竭。阴道分娩者孕前心功能均属I级，除15例在第二产程时阴道助产外，另10例自然平产分娩，产后出血量在250一300m1左右，只有3例出血达SOOmI以上，用宫缩剂及止血药后缓解。产时产后未发生心功能衰竭。剖宫产者孕前心功能I级者1例，B级者5例，均为初产妇，剖宫产指征除心脏病外，有1例合并件位，1例合并胎儿宫内奢迫，选择持续性硬膜外麻醉，手术经过顺利，出血量在350m1以内。所以，我们认为，换瓣术后育龄女性，心功能工一n级，机械瓣口径足够大，无产科合并症者，可选择阴道分娩，适时阴道助产。而对心功能n级者，机械瓣膜口径相对偏小或有产科并发症者，以剖宫产为宜。抗凝治疗并非剖宫产的禁忌证。

产后哺乳问题:药理实验及临床实践证明[8)，华法林在乳汁中是非活性代谢产物，所以，哺乳期女性的抗凝治疗应不受影响。

8．儿童

由于儿童钙代谢较旺盛且心率较快，生物瓣钙化失效率更高，所以目前多倾向选用机械瓣，并以使用双叶瓣为佳。5岁以上病儿多可应用成人型号瓣膜，以满足生长发育而无需再次换瓣；主动脉瓣置换，则以自体肺动脉瓣为最佳材料。儿童置入机械瓣后也应常规抗凝，以单用华法林为好，年龄越小，相对剂量越大。由于儿童的生理特点，抗凝治疗中的并发症较少发生且不严重，所以抗凝水平可与成人相仿或略低。如在抗凝范围内仍发生血栓栓塞，可每日加用阿司匹林6~20mg/kg或潘生丁2~5mg/kg。当发生瓣膜血栓时，则以溶栓治疗为首选，使用大剂量尿激酶，效果良好。

应当指出，口服华法林的儿童，除可能发生抗凝并发症外，尚可能出现气管

钙化、脱发、皮肤坏死、食管溃疡、吞咽困难甚至膈疝等副作用。临床上应加强认识并及时处理。

9．.老年人

随着我国老龄人口的不断增加，老年人换瓣有逐年增多趋势。以往多选用机械瓣。但随着生物瓣材料和制作工艺的改进，瓣膜使用寿命的增加，近年来国内外多倾向于选用生物瓣。选用机械瓣的指征为病人年龄<60岁；对年龄>65岁，预计寿命<10年，或伴有冠心病，肺肾疾病，左心射血分数<0.4者，则选用生物瓣为宜。

老年人常合并糖尿病、高血压或心脑血管病，抗凝治疗的并发症发生率远高于中青年人。年龄≥65岁为发生抗凝并发症的高危因素。所以，老年人机械瓣置换术后的抗凝更应重视控制抗凝水平。研究表明口服华法林(INR2.5~3.5)的同时，用小剂量阿司匹林(100mg/d)，可有效降低血栓栓塞率而不增加出血率。该方案与常规华法林方案(INR3.5~4.5)比较，大出血的发生率明显减少，故认为，对老年人或原有出血史者可用“降低抗凝水平，加用阿司匹林”的方法，以减少致命性大出血的发生。对于换瓣同期行冠状动脉搭桥术的病人，阿司匹林的用量应增至每日200mg。

10.右心系统换瓣者

由于右心为低压系统，三尖瓣区生物瓣衰坏及钙化过程相对较慢，机械瓣血栓形成及功能障碍发生率较高，所以除部分青少年病人选择双叶机械瓣外，其他病人以选用生物瓣为宜。特别对于年龄>60岁，心功能IV级，肺动脉压>50mmH(6.67kPa)及原有胸骨正中切口者。肺动脉瓣换瓣者多为复杂性先天性心脏病。一般多选用生物瓣或同种带瓣管道。

由于血流动力学与左心系统不同。右心系统机械瓣置换术后的抗凝并发症呈现瓣膜血栓发生率高而肺动脉栓塞发生率不高的特点。实际上，肺循环栓塞并不少，只是抗凝状态下，肺循环栓塞一般较小，不易被发现，临床意义较小。基于上述特点，右心系统机械瓣置换术后的抗凝水平至少应与左心系统相近或略高，如对三尖瓣区的St.Jud双叶瓣保持PTR1.6~2.8；三尖瓣机械瓣置换后华法林抗凝的同时加用抗血小板药物，以减少瓣膜血栓的发生。如果已发生瓣膜血栓，由于右心系统相对安全，故首选溶栓治疗，成功率可达70%~100%。但如治疗24~72h

后仍无效，则应果断手术治疗。

11．抗凝期间外伤与手术的处理

一般外伤性出血，不要轻易停用抗凝药。如遇大出血或急症手术，立即停止抗凝静脉注射维生素K120mg后手术。择期手术病人，术前停抗凝两天，待凝血酶原时间接近正常再手术，术中仔细止血，术后24~48小时再重新抗凝。

216 健康指导

根据病人的社会文化!职业和对疾病认识的程度,细致地讲解抗凝治疗的重要性"让其认识到抗凝治疗对巩固瓣膜置换术后治疗的效果和自身安全密切相关"消除恐惧心理,积极配合治疗"最好在住院期间即了解抗凝监测的过程及相关知识学会自我保健,提高自我保护的能力"

21611 告述病人抗凝治疗从术后第二天开始不能停止,(抗凝治疗将伴随一生)一定要遵医嘱准确剂量,(不能擅自更改),准时间(最好晚上8点)口服,若有遗忘,禁忌第2天加倍补上,这是很危险的,容易发生出血"

21612 抗凝强度INR应维持在115~210"注意有无出血或栓塞的表现"若INR小于或大于115~210标准,均应立即与医生联系,调整华法令的用药剂量"

21613 抗凝治疗期间,应按医生要求的间隔时间检验INR,切不要认为麻烦,而照原剂量服用华法"更换华法令为国产(或原口服国产要改为进口),或服用华法令药物生产厂家不同时,也要查INR"可教会病人使用Hemocron自动凝血测定仪及配套试剂盒测定PT和INR值(有条件者)"

21614 抗凝中避免外伤"若发现出血倾向如:女病人月经量增多,或皮下出血点,牙龈出血,鼻衄应立即停药,到医院检查,调整华法令的用药量"

21615 生活应有规律,注意心功能的恢复,在医生指导下,适量增加活动"

华法林血浆药物浓度也可作为术后监测指标之一。

华法林血浆药物浓度可作为监测指标之一"White等研究后认为有很强的统计学意义(P<0.01)",用以指导换瓣术后的抗凝治疗,尤其是PT变化很大的病人"陈冰等

[28]也认为"

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