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类风湿关节炎属于自身免疫性疾病 搜狐健康：提起类风湿关节炎，有一个形象的比喻叫"不死的癌症"，您能不能先给我们介绍一下什么是类风湿关节炎？ 曾小峰：类风湿关节炎是常见的一种风湿性疾病，是由于自身免疫紊乱导致的一种自身免疫性疾病，主要侵犯的部位是关节，所以它是一个自身免疫性疾病导致的关节炎，最终结果会引起关节破坏，是一类致残性非常高的疾病。同时，类风湿关节炎非常复杂，除了关节以外，其它脏器也会受到累及，包括肺、皮肤、血管等。 搜狐健康：类风湿关节炎病因是由于自身免疫紊乱，这是什么概念？ 曾小峰：每个人体内有一套免疫系统，这套免疫系统主要针对外来物质的入侵，当病毒、细菌等进入体内后，体内免疫系统的淋巴细胞会分泌针对病毒细菌的抗体，杀死病毒细菌，是身体的防卫系统。 一旦体内的免疫系统出现紊乱以后，它产生的抗体不是针对外来的细菌、病毒，而是针对自身的组织产生抗体，等于是打内战，这样就产生了自身免疫病。 搜狐健康：相当于免疫系统识别有了问题。 曾小峰：对，抗体针对自身的组织，导致正常组织的损伤。 类风湿关节炎临床上容易误诊 搜狐健康：刚才介绍了类风湿关节炎非常复杂，可以攻击的器官也比较多，那类风湿关节炎的临床表现是不是也比较复杂？ 曾小峰：因为类风湿关节炎是一种以关节炎表现为主的自身免疫病，所以最主要的表现还是关节炎，出现的可以是对称性的小关节肿痛，比如红肿热痛、晨僵等。如果有肺部表现，可以是肺纤维化、肺部结节等引起的肺部咳嗽、胸闷、气短等，主要看影响到哪个部位，关节是最主要影响的部位。 搜狐健康：现在各种关节炎发病率都比较高，大家比较容易混淆，类风湿关节炎临床上容易跟哪些疾病产生混淆？ 曾小峰：类风湿关节炎主要影响的关节是对称性的小关节，膝关节、肘关节等大关节也可以受到影响。 风湿性疾病是一大类疾病，能叫出名字的有一两百种病，为什么这些病都归到风湿病里面？因为它们有共同的临床特点，就是可以引起软组织损伤和关节炎症，所以这一大类病都可以出现关节炎和关节肿痛，临床上如果不能好好区别就容易误诊。 过去，有的强直性脊柱炎患者被误诊为类风关。另外，老年人最常见的骨关节炎，就是老百姓通常说的长了骨刺，也属于风湿性疾病，也常被误诊为类风关。 通常误诊分两个方面，一方面是把类风关误诊为其它风湿性疾病，还有就是把其它风湿性疾病如红斑狼疮、干燥综合症等误诊为类风关。这类患者的早期疾病表现完全可以跟类风关一样疾病，很容易被误诊。 搜狐健康：在临床上，如何确诊类风湿关节炎？ 曾小峰：随着科技的发展，对类风湿关节炎的诊断越来越精确，越来越早。以往完全是靠临床诊断，通过关节肿痛、晨僵等症状诊断类风关，再加上X光片，但往往从X片中发现问题的时候疾病往往已经比较晚期，确诊很晚。 现在随着科技发展，血清学上发现很多抗体跟类风湿有相关性，完全可以帮助我们临床诊断类风关，很多病人在很早的时候就出现这些抗体，通过影像学、病人的临床表现、血清学化验，就可以比较早地诊断出类风关。 搜狐健康：那现在的误诊可能会越来越少。 曾小峰：科技的发展很重要，但是依然容易被误诊。这其中专科医生就显得非常重要，风湿免疫科医生受过专业的训练，对风湿病的认识非常全面，所以鉴别起来非常方便，所以建议广大患者要到风湿免疫专科医生看病。 我国有约500万类风关患者 搜狐健康：现在我们国家三甲医院基本上都会设风湿免疫科？ 曾小峰：这是我们的一个愿望，也是我们风湿科医生美好的愿望。目前国家还没有完全达到三甲医院都建设风湿科，但是我们已经跟卫生计生委提过建议，三甲医院将来必须要设独立的风湿免疫科。 但我们知道，有些很大的医院，包括像上海一些非常大的医院，至今还没有风湿免疫科，这也是比较遗憾的地方。风湿免疫学科是比较新兴的学科，非常具有前景，因为风湿病都是常见的疾病。 搜狐健康：说到常见的疾病，比如说类风湿关节炎在我们国家大概发病情况是什么样的？ 曾小峰：所有疾病的流行病学调查在我国做得都不是很好，应该说没有很好的流行病学调查来统计我们中国人到底发病情况怎么样。但是我们可以通过一些局部性的流行病学调查推断出中国人的类风关发病率大概是0.2%—0.4%，患者总数至少在五百万以上，这是非常大的一个数字。 如果包括其它的风湿疾病，比如骨关节炎，那中国至少有一亿到两亿的病人。为什么这么说呢？骨关节炎在老年人中非常常见，70岁以上80%都有，中国如果有两亿老年人，就意味着有一个多亿的病人。 重视早期治疗 控制类风关疾病进展 搜狐健康：我们对于类风湿关节炎的基本情况有了一些认识，那它被称为“不死的癌症”，是不是无法治愈呢？ 曾小峰：科技技术尤其医学是有局限性的，很多疾病目前都无法根治，这也是目前医患关系比较紧张的一个原因。很多病人的期望很高，吃药就要根治。但是，往往类风关这一类的自身免疫性疾病都不能根治。但是我要告诉大家，随着科技发展我们现在可以控制类风湿关节炎。经过规范化的治疗可以控制疾病不发展的，用药之后也能减少或者阻断残疾的发生。并且通过治疗能够减轻患者的疾病痛苦，改善生活质量，同时延长生命。让类风湿关节炎患者可以接近正常人的寿命和生活质量，这就是我们现在能达到的治疗效果。 搜狐健康：类风湿关节炎一般多长时间可以进展到残疾？ 曾小峰：国外有流行病学的调查研究，可能十年左右患者就会彻底残废。残疾都是由于关节破坏所导致，在患病的前一两年就可能开始出现关节破坏。一旦病人残疾后会严重影响日常生活质量，所以它对老百姓的社会生活影响是非常大的。 另外，类风湿关节炎对国民经济的影响也很大。美国做了一个调查，致残性的关节炎对美国国民经济的影响大概占GDP的1%，比心血管疾病还要厉害。这是因为类风湿关节炎病人不能上班，需要人来照顾，并且要终身吃药，吃药可能有副作用要去治疗。所以就像一个链条，多米诺骨牌一旦倒下来，影响是一系列的，对国民经济的影响非常大。 国际上WHO非常重视关节性疾病，曾经有一个“关节十年计划”，把2000—2010年定为关节十年，目的是提高大家对关节炎这类疾病的重视。 搜狐健康：所以类风湿关节炎强调早期接受规范化治疗这一点很重要。 曾小峰：非常重要，早期治疗可以避免后期的一些问题，包括致残、生活质量降低等。这些都是可以通过早期治疗避免的。对寿命的延长也非常重要。 搜狐健康：那什么算早期治疗呢？ 曾小峰：国际上对早期有不同的界定，有的指发病半年内叫早期，有的认为发病一年之内叫早期，但是只要确诊以后越早控制越有效。有一个时间窗，一般认为最好要在发病的三到六个月内控制疾病。 搜狐健康：类风湿关节炎最常见的关节症状是发生在手指关节？ 曾小峰：最常见的是近端指间关节肿痛，手指有三个关节，远端指间关节、近端指间关节和掌指关节，再往上是腕关节。远端指关节类发病比较少。 主要症状是关节的肿痛，病人活动不便。早上起来晨僵，影响到腕关节，可能动不了，做动作手都弯不了，手的功能丧失。我有一个朋友是很有名的画家，因为类风关无法作画，不仅对他个人造成影响，对社会也造成很大损失。 搜狐健康：目前我国类风湿关节炎患者的就诊情况怎么样？ 曾小峰：现在中国没有这方面的数据，我们也正在做全国风湿性疾病的数据库，将来可以显示中国人的就诊情况、发病情况等资料。 但是中国人看病比较复杂，患者可能去各级医院去看病。另外，不同医生对疾病的认识也不同。甚至有些地方知道看风湿科但是医院没有风湿科，可能看骨科或者疼痛科 搜狐健康：现在呼吁患者早期去风湿免疫科治疗。 曾小峰：只要有关节肿痛的病人，从某种意义上都属于风湿病的范畴，都可以到风湿免疫科去看。 搜狐健康：如果关节已经受损比较严重，目前的治疗只能让他缓解，不能让他恢复，是吗？ 曾小峰：这要具体分析，肯定是关节和骨头破坏了才致残，软组织肿痛不致残。早期在关节没有破坏的时候用药治疗，只要炎症消退完全是正常人。没有关节破坏就不会导致残疾。 生物制剂对类风湿关节炎控制更有效 搜狐健康：目前类风湿关节炎治疗的方法包括哪些？ 曾小峰：西医角度的常规治疗，现在最主要的治疗药物是DMARDs类药物，这些药又叫缓解病情药，这一大类药可以缓解类风湿关节炎的症状，又叫慢作用药，这类药要求吃很长时间，两三个月才能看出效果。 第二类药是现代科技发展的生物制剂。这类药物是近十到二十年刚刚出来的，对疑难的自身免疫性疾病有效果。生物制剂是最有前景而且是发展最为迅猛的一大类药，对治疗疾病、控制疾病非常有效的药物。 搜狐健康：生物制剂比传统治疗药物的先进性表现在哪些方面？ 曾小峰：这是两类不同的药，一类是化学合成药物，而生物制剂是通过生物合成的药，两者在结构上是不一样的。另外化学药物不是靶向治疗，生物制剂是靶向治疗，可以针对某些细胞因子、炎性因子进行抑制。 我们认为肿瘤坏死因子是类风湿炎性介质中非常重要的一类因子，很多生物制剂就是抑制肿瘤坏死因子。即将上市的针对白介素6受体的托珠单抗，是直接作用于白介素6这个靶点，对其它的因子不抑制。 搜狐健康：生物制剂的副作用会小一点？ 曾小峰：也许。生物制剂是靶向药物，像导弹一样定向打击，是非常精确的治疗。但是精确治疗的前提是首先要发现哪些是主要引起类风湿关节炎的因子，直接把它定点消除，这就是生物制剂可以达到的靶向治疗的原因。因为生物制剂只针对一个介质，所以是单抗。 搜狐健康：生物治疗针对不同的抗体，那首先要检查了解病人的炎性介质？ 曾小峰：这些炎性介质都是大家公认存在的，当然将来随着科技的发展可能我们会分化出不同的人群，不同类型的病人有不同的靶点，那才是真正更进一步更先进的靶向治疗。 搜狐健康：就是我们经常说的个体化治疗的概念。 曾小峰：对，这是未来的方向，大家已经非常重视。很多国家重点投入的研究都是在做分子分型的研究，就是要选出不同表现的类风关病人或者红斑狼疮病人，找到它的发病原因，通过抑制不同的靶点达到个体化的治疗。 搜狐健康：相比传统治疗药物，生物制剂在疗效上也会有很大的提升？ 曾小峰：从临床看，生物制剂确实在消炎镇痛、控制炎症发展、控制影像学改变等方面确实效果非常明显，甚至优于传统的药物，就是我们说的DMARDs类缓解病情的药物。 搜狐健康：生物制剂需要终身使用，还是病情得到缓解后就可以停药？ 曾小峰：这也是大家研究的问题。目前生物制剂在国外都是长期应用的，有用到十年甚至十多年的病例。但是这也有一个问题，因为这些药物都非常昂贵，所以大家都在探索新的治疗方法，希望能够到某个时候可以停药。现在做了很多的研究，提示有些生物制剂经过一段时间治疗以后部分病人可以停用。 搜狐健康：很多网友提到一个问题，生物制剂会不会产生依赖性？ 曾小峰：目前我们只能说是抑制而不叫依赖，是因为病情不能根治只能控制，不用药等于就放弃治疗。停药后，很多患者可能复发。但是也有一些生物制剂经过治疗之后，身体内产生一些抗体，产生针对这个药物的抗体，可以中和药物。 搜狐健康：生物制剂的安全性还是可以保证的。 曾小峰：现在病人最担心的是安全性，医患关系很多也是由于病人质疑安全性，应该说所有的药物能够进入到市场，都是通过药检部门的批准和安全性的检验，都是有安全性保障的。 但是副作用、不良事件是在所难免的，任何药都有，主要是大家怎么看待药物副作用。药物副作用实际是一个概率问题，就好像坐火车的副作用就是出轨，是同样的道理。绝对不是说吃了药就会有副作用。目前来看，大部分生物制剂是非常安全的。 新型生物制剂为患者提供新选择 搜狐健康：国内已经上市了三四个生物制剂，即将上市的托珠单抗，比以往的生物制剂有什么优势和特点？ 曾小峰：我非常期待这个药物的上市，现在上市的生物制剂都是针对TNF-α的，而托珠单抗针对的是全新靶点，是针对白介素6受体的单抗。TNF-α是炎性家族中非常重要的炎性介质，白介素6也是非常重要的炎性介质，某种意义上来说这两个都抑制会更有效。 从目前世界上做的一些临床研究来看，托珠单抗有很多的优势，疗效方面可以优于甲氨蝶呤等药物。这是一个划时代的药，这提示我们治疗类风关不单纯是针对TNF-α一个靶点，又有新的靶位白介素6。 搜狐健康：治疗类风湿关节炎又有了一个新的方向。 曾小峰：可以说很多炎性介质在类风关的发病和疾病进展中都有很重要的作用。我甚至觉得通过托珠单抗的出现，将来也许会改变我们对于类风关的治疗策略。 搜狐健康：只要患者诊断为类风湿关节炎就可以用生物制剂，还是到一定程度才能用生物制剂？ 曾小峰：世界上对于类风关治疗有很多的指南首先诊断为类风关后，用缓解病情的药物（DMARDs），如果无效就可以很快进入生物制剂的治疗，这是一种比较推荐的模式。 第二，如果没用过缓解病情药，但是患者有很多预后不良的因素，比如X像上有关节破坏、血沉C反应蛋白很高、关节肿痛很明显等，那么患者可以早期使用生物制剂。 过去生物制剂的治疗都是针对TNF-α，现在提出针对白介素6受体的托珠单抗也放在一样的地位使用。 搜狐健康：只要达到这个标准以后就推荐尽快使用。 曾小峰：这里面的问题主要是经济上的问题，价格太昂贵。可以说21世纪将会是一个生物制剂时代，生物制剂会越来越多。生物制剂因为是靶向治疗，是一个精准治疗，对疾病的治疗是直奔主题去的，这是将来治疗的方向。 搜狐健康：相信随着我国医保政策还有各方面的市场环境的推荐，情况可能有些改善。 曾小峰：我老举例子说，这是科技发展的必然，在20世纪三四十年代的时候，青霉素是要用黄金来买的，但是现在青霉素是最便宜的药。我相信现在的生物制剂也会走抗生素同样的路，越来越多的生物制剂会越来越便宜。 搜狐健康：这类新的生物制剂药物在临床使用上对医生的要求高不高？有没有需要注意的地方？ 曾小峰：建议在专科医生的指导下应用，首先对病人进行评估，看是否适合应用，有没有禁忌问题，同时评估有没有感染、结核等。这些评估可能只有专科医生才能做，并不是所有的类风关病人我们都建议用。 类风湿关节炎需坚持长期治疗 搜狐健康：用了您谈到的这些药物以后有多大比例的患者得到完全的缓解？ 曾小峰：在国外有很多研究，有些研究指出病人用药三年以上，60%的人可以停药，但是停药以后又有人会复发。大部分病人通过坚持用药可以完全控制，但是要长期治疗。这是一个问题，我们只是说病情可控制，但是不能根治。 搜狐健康：服用生物制剂的时候，疾病有没有可能在非常缓慢的进展？ 曾小峰：生物制剂也有它的局限性，尤其是针对TNF-α的生物制剂，有百分之二三十的病人是没效的，但是我不知道这些病人是不是需要用另外一个靶点的生物制剂来治疗。可能需要的是针对白介素6或者有其它介质的药物。 搜狐健康：这些没效的人群在疾病前期能够判断出来吗？ 曾小峰：只能通过用药才能判断出来，没效的病人换成针对白介素6的药物是有效的。 搜狐健康：类风湿关节炎治疗不止用一类药物，生物制剂只是其中一类，还有镇痛等其它类药物要用吗？ 曾小峰：类风关治疗是一个综合的治疗，刚才说的缓解病情药本身没有镇痛作用，病人吃了之后依然还是关节疼，他可能会认为药物没效，这是一个误区。实际上是有效，只是它的疗效还没出来，可能要两三个月效果才慢慢显示出来。在这个时候我们往往还要加上镇痛的药，改善病人的疼痛状况。 我觉得综合治疗是非常重要的，有疼痛就要减轻疼痛，有别的问题要减轻别的问题。DMARDs药讲究联合治疗，同时好几个药合在一起用。生物制剂现在治疗也是要求跟甲氨蝶呤联合治疗，托珠单抗可以跟甲氨蝶呤联合使用。 我个人觉得，将来生物制剂也可能会联合治疗，针对TNF-α和针对白介素6的两种生物制剂联合治疗，也许疗效会更好。当然现在没有人做这个研究，这只是我个人的一个想象，我个人觉得这也是一个很有前景的治疗方案。 目前我国类风湿关节炎诊疗规范性亟待提高 搜狐健康：类风湿关节炎的症状表现得各种各样，可能很多患者会去骨科就医，骨科医生一般推荐他到风湿科来看还是骨科也可以做治疗？ 曾小峰：我们也经常跟骨科医生在一起交流，但是骨科大夫属于外科系统，而药物治疗大部分属于内科系统。外科系统主要在手术方面，药物治疗方面可能会有一些欠缺，当他处理不了的时候会建议到风湿免疫科。我们协和医院的骨科会推荐到风湿免疫科来看，但是骨科医生能不能用药我不知道，大部分骨科医生他们是外科系统更重视的是手术解决问题而不是药物解决问题。 搜狐健康：当患者关节丧失功能需要做一些骨关节手术的时候，就要到骨科去了。 曾小峰：这是类风湿关节炎治疗不同的阶段，到了残疾影响生活的时候，我们也会建议到骨科做手术，包括膝关节、髋关节的关节置换，不做置换就解决不了他的生活问题，生活质量很差。 搜狐健康：今天我们谈的主题是类风湿关节炎的规范治疗，介绍了很多药物的规范治疗。那目前我们国家风湿免疫科的医生对整体规范治疗的认知情况是什么样的水平？ 曾小峰：规范化诊疗是非常重要的一件事，尤其在中国更需要进行推广。中国的医生和国外医生最大的区别就是中国不同区域不同医院的医生水平差别很大。这个病在美国哪个地方看都是这么治，有非常严格的规范化标准。中国就很混乱，可以自由地选择治疗药物和方法，我们首先要提高中国医生对风湿病的诊断治疗水平，全国统一标准并进行推广。 中国目前有很大的问题，很多最先进的治疗在电线杆上，什么治不好的病在电线杆上都能治好。规范化治疗不是针对大医院、三甲医院。协和医院很多治疗运用的是最先进的治疗方法，因为疑难杂症用常规治疗是没效的。但是对基层医院应该要求规范化治疗，不能随便做实验室治疗。三甲医院有教学科研的任务，可以做一些探索性的治疗，但是基层医院我个人觉得必须是规范的，必须按照国际上的有循证医学的要求来做，这样才会提高治疗效果。 规范化诊治非常重要，但是中国最重要的问题是规范化诊治必须在基层上落实。 搜狐健康：您作为学会的带头人在这方面有没有一些计划？ 曾小峰：最近一段时间无论从学会角度还是医师组织，规范化治疗一直是我们很重要的工作，我们现在制订规范化的诊治指南，可以在全国推广。 搜狐健康：推广是很重要的，另外您刚才谈到诊疗不规范，一个原因是医生的规范化普及，另外，我们在宣传方面可能也需要一些规范，这个肯定不是医生能够解决的问题，需要更多的政府部门去协调，像您这样的专家在大众媒体做一些健康科普教育是非常有必要的，首先提高大众对类风湿关节炎的认识，起码让患者治疗上可以少走一些弯路。 曾小峰：在所有大的国际指南中都会提到患者教育是非常重要的环节，我们要对病人进行教育。但是这个病人教育是要让病人知道他的病如何管理，如何看病，如何去治疗。他要掌握这些流程，不会走弯路。但是教育是多层面的，现在很多病人希望看一次病就把所有的东西都解决，这是不可能的。这就要通过不同的层次来进行科普宣传，包括政府部门组织的病人患者教育活动，要对不同的患者进行不同的教育。 类风湿关节炎病人日常要注意功能锻炼 搜狐健康：说到患者教育方面您能不能给我们的患者介绍一下，他们在日常生活中应该注意哪些方面? 曾小峰： 很多人问我忌讳什么，我们一般要求病人正常生活，该吃什么吃什么，什么东西都要有一个度。类风湿关节炎从西医角度认为不是吃出来的，跟饮食没有关系，不像痛风是由于吃东西诱发发作，跟嘌呤摄入过高有关.类风湿关节炎不是，应该说在饮食方面没有太大的禁忌。 另外因为要吃一些药，所以要尽量避免感染，要过正常人的生活。 搜狐健康：身体功能锻炼这一块是非常重要的，尤其关节功能的保护，这个是不是有一套非常专业的指导？ 曾小峰：我们国内这方面相对滞后，国外所有的风湿免疫性疾病包括风湿病医院都是跟理疗在一起，病人的治疗和理疗康复是连在一起的，在治疗过程中进行理疗和康复.我们希望这些病人可以做适当的理疗，对保持关节功能是有利的。 |
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